METODE ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MOCH. DIDIK NUGARAH

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang
palingmenentukan bagi tahap berikutnya.oleh karena itu,proses
pengkajian harus dilakukan denganteliti dan cermat,sehingga seluruh
kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi sehinggadigunakan
untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien. Status
kesehatan klienyang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan
dan hal ini maksudkan untukmengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien,
baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah.
Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan untuk melatihk
emampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus selama
mengikuti progam praktikkeperawatan (D-III) atau program profesi
nurse(S-1) hendaknya dapat dipakai sebagai media belajar
mengumpulkan data secara sungguh sungguh
 MACAM
&
SUMBER DATA
Data Dasar
• Seluruh informasi tentang status kesehatan klien
yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif
atau optimal sehingga data yang dipakai dasar
untuk menegakkandiagnosis keperawatan
sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data
demografi,riwayat keperawatan, pola fungi
kesehatan dan pemeriksaan
 Data Fokus
• Informasi kesehatan klien yang menyimpang
dari keadaan normal yang dapat berupa ungkapan
klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh
perawat.
Data Sujektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien
langsung maupun tak langsungmelalui orang lain yang
mengetahui keadaan klien secara langsung dan
menyampaikanmasalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan yang terjadi untuk melakukananamnesis.
Data objektif
• Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung
melalui observasi dan pemeriksaan pada klien
dan dapat diukur dan diobservasi bukan
merupakan interppretasi atau asumsidari perawat
TEKNIK PENGUMPULAN
DATA
Anamnesa
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara
langsung dengan klien (auto-anamnesis) maupun tak
langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk
menggali informali kesehatan klien. Komunikasi yang
digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan , yaitu
suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan
perawat yang bertujuan untuk menggali informasi
mengenai status kesehatan kliendan membantu
menyelesaikan masalah yang terjadi
PEMERIKSAAN FISIK
 INSPEKSI
Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda
fisik yang berhubungan dengan aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi
ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan
anatomi.

PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Untuk pemeriksaan dengan
cara perabaan. Tangan dan jari-
jari adalah instrument yang
sensitive untuk merasakan
adanya suatu perubahan yang
terjadi pada tubuh. Palpasi
digunakan untuk
mengumpulkan data tentang
temperature, turgor, bentuk
dan ukuran, massa,
kelembaban, vibrasi, dan
tekstur.
Metode pemeriksaan dengan
cara menepuk. Tujuannya untuk
menentukan batas-batas organ
atau bagian tubuh dengan cara
merasakan vibrasi yang
ditimbulkan akibat adanya
gerakan yang diberikan kebawah
jaringan.
Metode pemeriksaan dengan
cara mendengarkan dengan
stetoskop. Bertujuan untuk
mendengarkan bunyi jantung,
suara nafas, bunyi usus, denyut
jantung janin dan mengukur
tekanan darah
KARAKTERISTIK DATA
YANG DIKUMPULKAN
LENGKAP
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang kompleks. Misalnya klien
tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji
lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan
menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau
makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal
yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak
mau makan?
 Akurat dan nyata

• Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat

dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat,
diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap
semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas
atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
RELEVAN
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita
waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi
dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien,
yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai
dengan situasi khusus.
Hambatan dalam Pengumpulan Data
1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
3. Tidak mampu menAgorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
7. Duplikasi data
FORMAT PENGKAJIAN
Tgl/jam MRS :……………………
Ruang :…………………...
No.Register :…………………...
Dx. Medis :……………………
Tgl.Pengkajian :……………………
IDENTITAS KLIEN
Nama : ……………………………………………
Suami/Istri/Orangtua :
Umur : ……………………………………………
Nama : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………..
Agama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………..
Suku/Bangsa : ………………………………………….
Bahasa : ………………………………………….
Penanggung Jawab :
Pendidikan : ………………………………………….
Nama : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………..
Status : ………………………………………….
Alamat \: ………………………………………….
Keluhan Utama
Keluhan utama adalah alasan utama “yang menyebabkan pasien memeriksakan
diri” atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama harus
dicantumkan satu masalah saja, kurang tepat jika mencantumkan lebih dari satu
masalah. Apakah panas saja, nyeri saja, mual muntah saja, atau BAB cair saja dll.

Alasan orang ke RS. Itu tidak hanya sakit, tapi juga bisa kontrol kondisi tubuh,
kondisi janin, kondisi gigi, konsisi kulit dll.

Keluhan utama pada pertama pasien datang ke rumahsakit, dengan keluhan

utama, pada saat pasien sudah dirawat beberapa hari, seminggu, dua minggu,
sebulan, keluhan bisa berubah, tidak sama ketika pasien datang ke RS.
Jadi perhatikanlah lamanya pasien dirawat pada saat pengkajian