Nama: eko afrizal Lembaga/Organisasi: sd Negeri 7 meulaboh Jabatan: operator Alamat: desa leuhan Telepon: 0821 6146 8522 Email: eko.afrizal33@gmail.com Menyatakan bahwa benar nama di bawah ini adalah penyandang tunanetra: Nama: riska Tanggal Lahir: 15 april 2006 Alamat: desa leuhan Telepon: 082161468522 Email: - Kategori Ketunanetraan (tandai yang sesuai): Tunanetra total Low vision Status (tandai yang sesuai): Pelajar Mahasiswa Umum
Pemberi konfirmasi,
Tandatangan: ............................................................ Tanggal: 08 Maret 2023