KULIAH 16 : diatesis hemorargic

 Terdapat berbagai keseimbangan dalam tubuh

Pertahankan darah tetap mengalir walaupun ada luka & upaya tubuh untuk tutup luka sehingga tidak terjadi
perdarahan  faal hemostatis (ini adalah keadaan normal)
Faal hemostasis terdiri atas 2 komponen :
1. Faal koagulasi (bentuk fibrin stabil)
a. Komponen vascular
- Terjadi vasokonstriksi  kurangi perdarahan
b. Komponen trombosit
- Berperan di fase awal faal koagulasi
Akhir : bentuk sumbat trombosit/patelet plug
- 3 fase :
Adhesi platelet : Sel endotel keluarkan berbagai chemical sign untuk tarik trombosit ke site luka
Aktivasi platelet : trombosit sentuh bagian yg tidak intake, lalu akan berubah bentuk (bintang
dengan pseudomembran) + keluarkan chemical sitokain  untuk berikatan vascular + tarik
trombosit lain, aktifkan faktor koagulasi (faktor ekstrinsik & intrinsic) hasilkan tenase complex
(aktifkan fX  fXa)
Agregasi platelet : tarik trombosit lain dan bentuk bekuan, hal ini akan diperkuat oleh fibrin (agar
sumbatannya stabil)
c. Komponen koagulasi
2. Faal fibrinolysis (bentuk plasmin)
Fase melisiskan fibrin agar tidak terjadi bekuan darah yg tidak diperlukan tubuh (saat sudah sembuh)
a. Komponen/sistem fibrin

 FAKTOR KOAGULASI
 Merupakan faktor protein yg ada di darah (plasma)
 Tujuan :hasil akhir bentuk fibrin stabil
 Fungsi : proses koagulasi ([embekuan darah)
 Dalam bentuk tidak aktif  bila teraktivasi akan aktifkan rangkaian aktivasi secara berurutan

Keadaan trauma ekstravaskular  protein akan

diaktifkan
Aktivasi melalui 2 jalur :
a. Ekstrinsik
 Aktifkan faktor VII  VIIIa
 aktifkan fX  fXa
b. Intrinsic
 Aktifkan fXII  fXIIa 
aktifkan fXI  fXIa 
aktifkan fIX  fIXa 
aktifkan faktor fX jadi fXa
(kayak di ekstrinsik)
c. Setelah jalur ekstrinsik & intrinsic
bertemu (bentuk fX fXa)
 fVa  aktifkan prothrombin
jadi thrombin
 thrombin  aktifkan
fibrinogen jadi fibrin
 fibrin  akan perkuat
sumbat trombosit

 PROSES FIBRINOLITIK
 Tujuan : bentuk plasmin
untuk  hancurkan bekuan fibrin berlebih/setelah proses reparasi vascular selesai  pemb darah bisa paten
lagi
 Kalau tidak dihancurkan  bisa terjadi thrombosis
 Fibrin berlebihan dibentuk  sinyal oleh tubuh  plasminogen diaktifkan jadi plasmin
  HEMORARGIC DIATESIS
 Akibat dari Kekurangan faal hemostasis :
a. Gangguan faktor vascular
b. Gangguan faktor koagulasi
 Gangguan herediter
Hemophilia A dan B, von willebrand
 Gangguan yg didapat
o Defisiensi vitamin K
o Gangguan perdarahan pada penyakit hati
o DIC dan kelainan akibat antibodiautoimun) pada faktor pembekuan darah
c. Kelaiann trombosit
 Dibedakan menjadi 2 tipe :
Trombositopenia
o Penurunan jumlah trombosit
o Gangguan produksi  anemia aplastic, leukemia akut
o Penghancuran trombosit di darah tepi  ITP, DIC
o Maldistribusi dan akibat pengenceran  transfuse darah yg masif
Trombopati
o Kelaiann fungsi trombosit

KELAINAN TROMBOSIT (TROMBOSITOPENIA)

1. LEUKIMIA (kanker darah)
 Keganasan hematologic akibat proses neoplastic yg disertai gangguan diferensiasi (maturation arrest) pada
berbagai tingkatan sel induk hematopoietic
Terjadi ekspansi progresif dari klp sel ganas dalam sumsum tulang  leukemia beredar secara sistematik
 Terdapat 2 tipe “
a. Akut
 Plutipoten stem sel (sel induk) akan bentuk 2 sel indukan :
a) sel turunan myeloid : rbc, trombosit, leukosit bergranul dan tidak bergranul
b) sel turunan limfoid : limfosit t, limfosit b, NK cell
gangguan akut :
AML (acute myeloid leukemia)
ALL (acute lymphoid leukemia)
b. Kronis
CML (chronic myeloid leukemia)
CLL (chronic lumphositik leukemia)
 GEJALA
Kegagalan sumsum tulang
 Lemah, pucat (anemia), infeksi (neutropenia), perdarahan
kulit, mukosa (easy bruising, epistaxis) akibat
trombositopenia
Hiperkatabolik
 Kakeksia, keringat malam, hiperurikemia
Infiltrasi ke organ
 Organomegali (splenomegaly), hipertropi gusi, nyeri tulang
 Pemeriksaan fisik/klinis
 Sesuai akibat kegagalan sumsum tulang, hiperkatabolik, atau
infiltrasi organ
 Febris, konjungtiva anemi, gum bleeding atau hipertropi,
prekie, hepatosplenomegaly, nyeri tulang
 Pemeriksaan penunjang
 Darah lengkap : leukositosis, penurunan hb, trombositopenia
 hapusan darah tepi
 kimia darah (pastikan benar leukemia tau bukan)
 bone marrow (morfologi) – BMP BMA  hiper seluler
 immunophenothyping (lihat tipe AML atau ALL)
 cytogenetic, molecular biology  ketahui gen
 diagnosis
gejala klinis + p.fisik + p.penunjang

2. DIC (disseminated intravascular coagulation) (nice to know)  penghancuran trombosit darah tepi
 Disebut juga konsumsi koagulasi dan sindrom defibrinasi
Definisi : proses sistemik yang berpotensi menyebabkan thrombosis dan hemorrhage
 Dalam 1 tubuh, disatu sisi ada thrombosis (pembekuan darah berlebih) dan disisi lain terjadi perdarahan
(kekurangan pembekuan darah)
 Bisa berbentuk : akut, gawatdarurat, kronik, subklinikal proses
Tergantung derajat dan tempo proses morbiditas dari penyebab utamanya (underlying cause)
 Identifikasi dan ketahui penyebba utama  manajemen terapi baik

 MANIFESTASI KLINIS
Akut ataupun kronis :
a. Bleeding
 Ptekie dan ecchymoses
 Blood oozing dari luka, intravenous line, kateter, dan permukaan mukosa
 Pasien dengan DIC setelah operasi  akumulasi darah di kavitas serosa
 Bleeding bisa ancam nyawa bila terjadi di GI tract, paru, saraf pusat
Biasanya muncul di akut
b. Thrombosis/koagulopati
 Biasa muncul di kronik terkait solid tumor (pasien akut juga bisa kena thromboembolic)
 VTE
 Arterial thrombosis dengan iskemia jaringan/organ
 Pasien kronis dengan keganasan  nonbacterial trombotic endocarditis (marantic, libman-
sacks, verrucous), superficial migratory thrombophlebitis (trousseau syndrome)
c. Disfungsi organ
Akibat dari thrombosis vascular, perdarahan, dan hipoperfusi
 Gagal ginjal  20-40% pasien DIC
 Disfungsi hati  jaundice, bisa eksaserbasi DIC (kalau komorbid, impairing produksi hepar
dan/atau clearance clotting factor
 Acute lung injury  perdarahan pulmo dengan hemoptysisi dan dyspnea, bisa akibat kerusakan
endotel vascular, bisa terjadi mikrotrombi pulmonary  ARDS
 Disfungsi neuro  koma, delirium, transient focal neurologic symptoms
 Adrenal failure  waterhouse-friderichen syndrome
 Purpura fulminant  jarang tapi mengancam nyawa
 DIAGNOSIS
Suspek  ada perdarahan dan thrombosis, biasanya ada penyakit yg mendasari
Pem. Penunjang  PT, aPTT, fibrinogen & d-dimer (kalau PT aPTT nya prolonged), blood smear
(Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), with schistocytes and helmet cells)
  Skor ISTH

 Diagnosis konfirmasi
Diagnosis klinis + lab  ada koagulopati dan fibrinolysis pada sepsis, maligansi
Akut  hasil lab trombositopeni, konsumsi faktor koagulasi (prolonged PT aPTT low fibrinogen),
fibrinolisisi (peningkatan d dimer)
Kronis  fibrinolysis (pneingkatan d dimer) pada kondisi tanpa etiologi lain seperti VTE

3. ITP (immune trombocytic purpura)  penghancuran trombosit darah tepi

 Primer  PLT <100x109 tanpa ada penyebab lain
 Sekunder  ITP karena kondisi lain (paparan obat atau penyakit : HCV, SLE, HIV)

 PATOGENESIS :
 Dulu : pemendekan umur trombosit yg di destruksi antibody (IgG dari sel B, biasanya hancurkan
membrane glikoprotein platelet GPIIb/IIIa)

 Sekarang : immune-mediated disease

Destruksi oleh sel imun (makrofag) + antiplatelet berikatan dengan megakariosit
 Peningkatan destruksi platelet (kortikosteroid, agen imunosupresan, splenectomy), platelet
splenic sequestration, impaired platelet production
 Penyebab :
Genetic
Didapat  infeksi (ITP sekunder : HIV, HCV, CMV, VZV; imun alteration (APS, SLE, evan syndrome, HCT,
CLL)
 Manifestasi klinis
  Guideline diagnosis :

4. HEMOFILIA (herediter)  intrinsic pathway

 Gangguan koagulasi kongenital  defisiensi faktor 8,9,11
 Etiologi :
Kelainan bawaan diturunkan oleh kromosom X
Wanita  pembawa sifat (carrier) yg diturunkan ke anak laki
Tidak kenal ras, warna kulit, suku bangsa
 KLASIFIKASI
Hemophilia A
 Defek faktor 8 (AHF) <40%
Fungsi awal : atur produksi dan sintesisi F8
 80-85% dari semua hemofilia
Hemophilia B
 Defek faktor 9 (prevalensi a:b = 5sampai8 : 1) <40%
F9 dikode oleg gen yg letaknya dekat gen f8 dekat ujung lengan kromosom X
F9 diproduksi oleh hati  f9 bergantung pada vit K
 Dikenal sebagai Christmas disease
 Insiden 1/5 dengan hemophilia a
Hemophilia C
 Defek faktor 11 (jarang)

 Manifestasi klinis
Gejala : perdarahan abnormal di dalam (sendi otot atau jar lunak, kulit)
Biasanyya di bayi yg mulai merangkak
Perdarahan hidung, sal. Kemih, perdarahan otak
Kasus berat (f8 dan 9 <1%)  perdarahan beberapa kali dalam 1 bulan
 Diagnosis
5. VON WILLEBRAND DISEASE
 Banyak ada di endotel pemb darah (banyak) dan koagulasi (sedikit)
 Pembeda  f8,9,11 normal, tapi faktor vWF rendah
 Banyak di eropa
 Ada banyak tipe
 Manifestasi klinis

 Pemeriksaan penunjang
 Abnormalitas cbc dan tes koagulasi  biasanya cbc normal, dan koagulasi normal
 Beberapa kemungkinan kondisi :
a. Prolonged aPTT  bila f8 sedikit
b. Trombositopenia  tipe 2b vwd bisa kena trombositopenia ringan
Kalau hemophilia : trombosit normal, faktor koagulasi yg gak
c. Mikrositik anemia