BUKTI PENERIMAAN BERKAS KLAIM

No : 640/BA/II-04/0423
Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan April Tahun 2023 BPJS Kesehatan KC PADANG telah
menerima klaim kolektif obat luar paket IFRS/Apotek APOTIK RSUD MENTAWAI bulan
pelayanan Maret tahun 2023, dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Obat Jml Resep Jml Biaya Keterangan

1 Obat PRB 0 0
2 Obat Kronis Blm Stabil 47 1.598.124
3 Obat Kemoterapi 0 0
Jumlah 47 1.598.124

Bukti Penerimaan Klaim ini akan gugur pemberlakuannya jika telah terbit:
1. Berita acara kelengkapan Berkas klaim
2. Berita acara pengembalian berkas klaim atau,
3. Belum tersedia point 1 dan 2 pada hari ke 10 mulai tanggal bukti penerimaan klaim maka
bukti penerimaan klaim ini menjadi Berita Acara kelengkapan berkas hari pertama

Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan berkas
klaim oleh BPJS Kesehatan KC PADANG Sesuai Ketentuan yang berlaku

Yang Menerima
Klaim

Albert Toman Lubis

04946