REFERAT

RUAM PADA ANAK

Oleh :
dr. Christine Hutapea

Pembimbing:
dr. Kristina Natalia Marbun, Sp.A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang
berjudul “Ruam pada anak”.
Penulis berterima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Kristina Natalia
Marbun, Sp.A atas bimbingannya sebagai konsulen bagian anak selama penulis
menjalankan program internship di RSUD Mandau ini.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan referat ini masih terdapat
banyak kekurangan serta jauh dari kesempurnaan akibat keterbatasan pengetahuan
dan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis memohon maaf atas segala
kekurangan serta diharapkan kritik dan saran yang membangun dalam rangka
perbaikan penulisan referat. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi banyak
pihak demi perkembangan dan kemajuan ilmu pengetahuuan.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, mudah-mudahan referat ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca.

Duri, 13 Januari 2023

dr. Christine Hutapea

i
 PENDAHULUAN

Ruam dan demam adalah tanda yang sering ditemui pada anak. Adanya
ruam dan demam bersama-sama pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum
diagnosis penyakit yang harus ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi
lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab), kelainan yang
diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan superantigen
bakteri), dan kelainan pembuluh darah (vaskulitis, termasuk hipersensitifitas).1
Derajat beratnya penyakit bervariasi mulai dari yang ringan (self limiting
disease) sampai kepada keadaan yang berat bahkan dapat mengancam jiwa (life-
threatening). Apabila salah dugaan pada awal kontak dengan pasien bisa berakibat
fatal, baik pada pasien itu sendiri maupun pada masyarakat. Elemen yang sangat
penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat mencakup anamnesis yang detil,
observasi sistemik pada penderita anak yang menunjukkan tanda-tanda toksisitas,
dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Sering kali anamnesis dan pemeriksaan fisik
tetap mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam kondisi semacam itu uji
laboratorium dapat menunjukkan peran yang penting. 1, 2
Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan
demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Penyebab infeksi
tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. Lesi tersebut bisa merupakan
gangguan primer atau sebagai gejala dari proses sistemik. Lesi yang muncul pada
umumnya akan menjadi petanda penting penegakan diagnosis. Penting untuk
mendeskripsikan lesi, karena lesi sering berubah menurut waktu. 1

1
 2

I. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ruam adalah istilah umum yang menggambarkan perubahan pada warna
dan susunan kulit. Ruam umumnya menyebabkan daerah-daerah kulit menjadi
merah atau benjolan pada kulit, yang juga mungkin menjadi gatal dan/atau lunak.
Kulit yang terpengaruh sering bengkak. Ruam dapat dibagi menjadi lesi primer
dan sekunder. Lesi primer dapat timbul dari kulit yang sebelumnya normal.
Misalnya perubahan warna kulit yang sirkumskripta, rata, dan tidak teraba, atau
adanya massa padat dan cairan yang menonjol. Lesi sekunder terjadi karena
perubahan pada lesi sekunder. Misalnya kehilangan permukaan kulit (erosi, ulkus,
erosi) dan adanya material pada kulit (krusta, skuama).3 Berikut adalah berbagai
definisi ruam yang paling sering didapatkan:
Ruam Definisi
Makula Kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna, datar,
nonpalpable. Bentuk, warna, dan batas bervariasi.
Eritema Kemerahan pada kulit yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh
darah kapiler pada dermis papiler dan retikuler yang reversibel.
Eritema menunjukkan perubahan yang “blanchable” pada warna
kulit atau mukosa membran
Vesikel Gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½
cm garis tengah dan mempunyai dasar. Vesikel hemoragik = vesikel
berisi darah. Vesikel pada mukosa mudah pecah. Vesikel dan bula
muncul sebagai akibat rekahan pada berbagai tingkatan pada
epidermis (intra-epidermal) maupun dermal epidermal (sub-
epidermal)
Bula Vesikel berukuran lebih besar. Bulla hemoragik, bulla hipopion, dan
bulla purulen. Jika robek atau kemps, bulla akan meninggkalkan
erosi. Dinding sering tipis sehingga memungkinkan melihat isinya.
Papula Penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter lebih
 3

kecil dari ½ cm, berisi zat padat. Bentuk dan warna bervariasi. Papul
dengan pengelupasan disebut lesi papulosquamous.
Eksantema Kelainan kulit yang timbul serentak dalam waktu singkat. Pada
umumnya didahului demam
Petekie Macula pin point, kecil
Purpura Ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke lapisan
kulit atau membrane mukosa.
Ekimose Bercak seperti purpura yang lebih besar. Ptekie, purpura, dan
ekimosis berhubungan dengan ekstravasasi sel darah merah non-
inflamasi.

Gambar 1. Bentuk Lesi pada Kulit

 4

2.2 Etiologi

Lesi Patogen atau Penyakit

Makula atau Makulopapula
Virus Measles
Rubella
Roseola (HHV-6 or HHV-7)
Erythema infectiosum (fifth disease, parvovirus B19)
Epstein-Barr virus
Echovirus
HBV (papular acrodermatitis or Gianotti-Crosti syndrome)
HIV
Bakteri Erythema marginatum (rheumatic fever)
Scarlet fever (group A streptococcus)
Erysipelas (group A streptococcus)
Arcanobacterium haemolyticum
Secondary syphilis
Leptospirosis
Pseudomonas
Meningococcal infection (early)
Salmonella typhi (typhoid fever)
Lyme disease (erythema migrans)
Mycoplasma pneumoniae
Riketsia Rocky Mountain spotted fever (awal)
Typhus (scrub, endemik)
Ehrlichiosis
Lain-lain Penyakit Kawasaki
Artritis reumatoid
Reaksi obat
Eritroderma Difus
Bakteri Demam Skarlet (Streptokokus grup A)
Staphylococcal scalded skin syndrome
Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus)
Fungi Candida albicans
Lain-lain Sindrom Kawasaki
Urtikaria
 5

Virus Epstein-Barr virus

HBV
HIV
Bakteri M. pneumoniae
Streptokokus grup A
Lain-lain Reaksi obat
Vesikel, Bula, Pustul
Virus Herpes simplex
Varicella-zoster
Coxsackievirus
Bakteri Staphylococcal scalded skin syndrome
Staphylococcal bullous impetigo
Group A streptococcal crusted impetigo
Rickettsiae Rickettsialpox
Lain-lain Toxic epidermal necrolysis
Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome)
Peteki-Purpura
Virus Atypical measles
Congenital rubella
Congenital cytomegalovirus
Enterovirus
Papular-purpuric gloves and socks (parvovirus B19)
HIV
Hemorrhagic fever viruses
Bakteri Sepsis (meningococcal, gonococcal,
pneumococcal, Haemophilus influenzae tipe b)
Infektif endokarditis
Ecthyma gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa)
Riketsia Rocky Mountain spotted fever
Epidemic typhus
Ehrlichiosis
Fungi Necrotic eschar (Aspergillus, Mucor)
Lain-lain Vaskulitis
Thrombositopeni
Henoch-Schönlein purpura
Malaria
 6

Eritema Nodosum
Virus Virus Epstein-Barr
HBV
Bakteri Group A streptokokus
Mycobacterium tuberculosis
Yersinia
Cat-scratch disease (Bartonella henselae)
Fungi Coccidioidomycosis
Histoplasmosis
Lain-lain Sarcoidosis
Inflammatory bowel disease
Estrogen-containing oral contraceptives
Systemic lupus erythematosus
Behçet disease

2.3 Manifestasi Klinis

Pembahasan gejala klinik dapat dilakukan dengan berbagai sudut pandang.
Dalam hal ini akan dibagi berdasarkan etiologi infeksi. Haruslah dipahami bahwa
tidak ada batas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama
dari aspek gejala klinik semata-mata. Etiologi infeksi terbanyak yang dapat
menimbulkan demam dan ruam pada anak adalah virus.
1. Infeksi Virus
Virus dapat melibatkan kulit dengan cara menyebar ke kulit selama infeksi
sistemik disertai replikasi virus pada kulit atau dengan memproduksi tumor kulit
yang diinduksi virus. Sejumlah virus bersifat epidermotrofik dan bereplikasi di
dalam keratinosit. 1
Erupsi kulit yang berhubungan dengan sindroma virus akut disebut
eksantema virus (viral exanthem). Jika mukosa terlibat, istilah yang digunakan
adalah enantema virus. Enteroviral dan adenoviral adalah eksantema virus
terbanyak di Amerika Serikat. Semua virus dapat menimbulkan eksantema. 1
Reaksi kulit non-spesifik terhadap infeksi virus adalah yang tidak
menunjukkan distribusi klasik, morfologi lesi yang unik, enantema yang berkaitan
ataupun kompleks gejala yang menyertainya. Sebaliknya, beberapa kelainan
 7

menunjukkan eksantema yang klasik, seperti morbili, rubella, atau eritema

infeksiosum. Penyebab eksantema yang tidak spesifik kebanyakan tidak dapat
dipastikan pada akhir perjalanan penyakitnya. 1
Penderita infeksi virus mungkin menunjukkan gejala penyerta seperti
demam, nyeri kepala, malaise, gangguan pernapasan, gangguan pencernaan, dan
sebagainya. Pembedaan terhadap erupsi obat sering sukar dilakukan dan hal ini
diperburuk dengan peresepan antimikroba. Gejala penyerta, waktu munculnya
erupsi, dan riwayat pemakaian obat sangat membantu menegakkan diagnosis. 1
Lesi kulit pada eksantema virus yang tidak khas biasanya terdiri dari makula
atau papula eritematus yang “blanchable”, yang tersebar difus di tubuh dan
ekstremitas. Presentasi yang lebih jarang meliputi bentuk vesikular, pustular,
urtikaria, maupun skarlatiniformis. Purpura jarang ditemukan. Secara umum dapat
dikatakan bahwa kebanyakan eksantema virus pada musim panas disebabkan oleh
kelompok enterovirus sedangkan yang timbul pada musim dingin disebabkan oleh
virus saluran pernapasan.1
Tabel berikut memuat deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan
demam dan ruam pada anak.
 8

Tabel 1. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum

PENYAKIT PENYE UMUR MU TRANS INKU PRODROMAL GAMBARAN DAN ENAN KOMPLIKASI PREVENSI KOMENT
BAB SIM MISI BASI STRUKTUR TEMA
RUAM
Measles Virus Bayi, Dingin Droplet 10-12 Demam tinggi, Makulopapular Koplik’s Kejang demam, Umum: vaksin Laporan keseh
campak remaja , semi pernapas batuk, pilek, (konfluen), mulai spot pada otitis, campak 12-15 masyarakat; la
an konjungtivitis, dari wajah, menyebar mukosa pneumonia, bulan, dan epidemi; menu
2-4 hari ke tubuh; 3-6 hari; bukal ensefalitis, ulangan pada 12 hari sebelum m
menjadi coklat; sebelum laringotrakeitis, tahun; Paparan: gejala sampai
deskuamasi halus; ruam trombositopenia; vaksin campak setelah ruam
toksik, tampak tidak SSPE yang jika dalam 72
nyaman, fotofobia; tertunda jam: globulin
ruam mungkin tidak serum jika dalam
muncul pada infeksi 6 hari (lalu
HIV menunggu 5-6
bulan untuk
vaksinasi)

Rubella Virus Bayi, Dingin Droplet 14-21 Malaise, demam Diskrit, nonkonfluen, Berbagai Artritis, Umum vaksin Laporan keseh
(German rubella dewasa , semi pernapas tidak tinggi, makula dan papula makula trombositopenia, rubella 12-15 masyarakat; la
measles, muda an pembesaran berwarna merah eritematus ensefalopati, bulan dan epidemi, menu
minor kelenjar leher, muda, dimulai dari pada embriopati fetal ulangan pada 12 hari pra gejala
measles) belakang wajah dan menyebar palatum tahun; Paparan: 7 hari pasca r
telinga, dan ke bawah; 1-3 hari molle kemungkinan
oksipital; 0-4 globulin serum
hari

Roseola HHV 6 Bayi (6 Semua Tidak 5-15 Rewel, demam Makula diskrit pada Berbagai Kejang demam Tidak ada Tidak ada epid
(exanthema dan 7 bulan-2 diketahui (?) tinggi, 3-4 hari, tubuh dan leher; makula tunggal atau
subitum) tahun) ; saliva pembesaran ruam mendadak eritematus beerulang;
atau kelenjar servikal timbul lalu pada sindroma
karier dan oksipital menghilang; 0,5-2 palatum hemofagositik;
tanpa hari; beberapa pasien molle ensefalopati;
 9

gejala tanpa ruam penyebaran pada

pasien
imunokomprom
ais

Fifth disease Parvovir Prepuber Dingin Droplet 5-15 Nyeri kepala, Eritema lokal pada Tidak ada Artritis, krisis Isolasi pasien Laporan epide
(erythema us B19 tal, guru , semi pernapas malaise, pipi (slapped cheek); aplastik pada dengan krisis sekali ruam m
infectiosum) sekolah an; mialgia, sering eritema merah muda pasien anemia aplastik namun host normal ti
transfuse demam pada tubuh dan hemolitik tidak pasien menular; pasie
darah; ekstremitas; mungkin kronik, hidrops normal dengan dengan krisis
plasenta gatal; ruam mungkin anemia pada fifth disease aplastik sering
tertunda masa fetus, vaskulitis, menunjukkan
prodromal hingga 3-7 granulomatosis
hari; berlangsung 2-4 Wegener
hari; dapat berulang
2-3 minggu
kemudian

Tabel 2. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum

PENYAKIT PENYE UMUR MU TRANS INKU PRODROMAL GAMBARAN DAN ENAN KOMPLIKASI PREVENSI KOMEN
BAB SIM MISI BASI STRUKTUR TEMA
RUAM
Chickenpox Virus 1-14 Akhir Droplet 12-21 Demam Papula pruritik, Mukosa Infeksi kulit VZIG untuk pasien Asiklovir
(varicella) varicella tahun musim pernapas vesikel dengan mulut, stafilokokus imunokompromais pasien
-zoster gugur, an berbagai derajat; 2-4 lidah atau yang terpapar, wanita imunokom
dingin tumbuh, kemudian streptokokus, hamil yang is dan mu
, awal menjadi krusta; artritis, serebelar suseptibel, neonatus pasien no
semi tersebar pada tubuh ataxia, preterm, dan bayi (kontrove
dan kemudian wajah ensefalitis, yang ibunya menular 1
dan ekstremitas; 7-10 trombositopenia, mengalami varicella sebelum r
hari; terulang sindroma Reye 5 hari sebelum dan 5 hari
beberapa tahun (dengan aspirin), sampai 2 hari setelah ru
 10

kemudian mengikuti miokarditis, sesudah lahir; (biasanya

distribusi dermatomal nefritis, imunisasi aktif lagi menu
(zoster, shingles) hepatitis, mungkin dengan ketika sem
pneumonia, vaksin hidup menjadi k
embriopati fetal, dilemahkan dan tidak
diseminasi pada lesi baru
pasien muncul)
imunokomprom
ais

Enteroviruse Coxsacki Bayi, Panas, Fekal- 4-6 Bervariasi; Tangan-kaki-mulut: Ya Meningitis Tidak ada Ruam mu
s evirus, young gugur oral rewel, demam, vesikel di lokasi aseptik, muncul de
ECHOvi children nyeri tenggorok, tersebut; Yang lain: hepatitis, demam at
rus, dan mialgia, nyeri tidak spesifik, miokarditis, setelah
lain-lain kepala biasanya halus, pleurodinia, deferfesen
nonkonfluen, ruam paralisis: mungkin
makular atau biasanya pada pada <50%
makulopapular, pasien yang penyakit v
jarang petekie, lebih muda epidemi
urtikaria, atau mungkin
vesikel; berlangsung menular h
3-7 hari 2 minggu
Sumber:
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders.
6
Philadelphia, 2004; 997-1015.

Tabel 3. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum menurut Lembo (3)
PENYAKIT PENYE UMUR MU TRANS INKU PRODROMAL GAMBARAN DAN ENAN KOMPLIKASI PREVENSI KOMEN
BAB SIM MISI BASI STRUKTUR RUAM TEMA

Mononucleosis Virus Anak- Semua Kontak 28-49 Demam, Makulopapular atau Bervariasi Anemia, Tidak ada CMV dan
Epstein- anak, dekat; adenopati, edema morbiliformis pada trombositopenia, toksoplasm
Barr remaja saliva, palpebra, nyeri tubuh dan ekstremitas, anemia aplastik, juga mengh
transfusi tenggorok, mungkin konfluen; hepatitis; jarang: penyakit se
 11

darah hepatosplenomega sering dipicu pemberian sindroma mononukle

li, malaise, ampisilin atau hemofagositik, hasil tes m
limfositosis alopurinol; ruam pada sindroma dan heterof
15-50% berbetuk drug- limfoproliferatif negatif
induced; berlangsung 2-
7 hari

Sindroma Semua Papula, papulovesikel, -

Gianotti-Crosti Virus 1-6 tahun Bervariasi Tak Biasanya tidak diskrit atau konfluen; Bervariasi Seperti penyakit Hepatitis B: HBIG dan
(popular hepatitis ; fekal, diketah ada, kecuali pada wajah, lengan, spesifiknya vaksin
acrodermatitis NB, seksual, ui; 5- penyakit virus ekstremitas, sering pada
of childhood) Epstein- produk 180 spesifik; artritis- tubuh juga; 4-10 hari
Barr, dan darah hari artralgia untuk
lain-lain (hepatitis (hepatit hepatitis B
B) is B)

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia,
2004; 997-1015.
 12

1. Gambaran Penyakit pada Infeksi Virus

Measles (Campak)

Gambar 1. Bercak koplik pada penderita campak Gambar 2. Konjungtivitis pada

Campak

Gambar 3. Ruam pada Campak

 13

Rubella

Gambar 4. Ruam pada Rubella Gambar 5. Ruam pada

Rubella

Roseola

Gambar 6. Ruam pada Roseola Gambar 7. Ruam pada Roseola

Varicella

Gambar 8. Ruam pada Varicella Gambar 9. Ruam pada Varicella

 14

Enterovirus

Gambar 10. Ruam pada Enterovirus Gambar 11. Ruam pada Enterovirus

Gambar 12. Ruam pada Enterovirus Gambar 13. Ruam pada Enterovirus

2. Infeksi Bakteri
Ekspresi klinis infeksi bakteri yang mempunyai manifestasi kulit sangat
bervariasi. Infeksi stafilokokus grup II pada bayi muda akan ditandai ruam sedangkan
pada dewasa jarang menimbulkan penyakit. Infeksi S. pneumoniae jarang ditandai
eksantema. Infeksi N. meningitidis hampir selalu ditandai dengan eksantema. 1
 15

Sekalipun jumlah kasus tidak sebanyak eksantema virus, penyakit demam dan
ruam yang disebabkan oleh bakteri memegang peran penting mengingat
kemungkinan derajat beratnya penyakit serta tersedianya terapi definitif. 1
3. Infeksi Jamur dan Protozoa
Prosentase terbesar penyebab utama penyakit yang ditandai dengan demam
dan ruam pada anak adalah infeksi virus dan bakteri. Mikroorganisma lain yang
mampu menimbulkan demam dan ruam adalah infeksi jamur, protozoa, cacing,
klamidia, rickettsia, dan mycoplasma. 1
 16

Tabel 4. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum

PENYA PENYE UMU MUSIM TRANS INKU PRO GAMBARAN ENAN KOMPLI PREVENSI KOMENTAR
KIT BAB R MISI BASI DROMAL DAN TEMA KASI
STRUKTUR
RASH
Scarlet Group A Usia Musim Kontak 1-4 Nyeri Eritema difus Petekiae di Abses Cegah demam Ruam yang sama
fever streptoco seko gugur, langsung, tenggoro seperti sandpaper palatum, peritonsilar reuma dengan pada
ccus lah dingin, droplet kan, nyeri pada perabaan, dan lidah , demam penisilin Arcanobacterium
semi kepala, tampilan goose strawberry reuma, dalam 10 hari haemolyticum
nyeri perut, flesh; aksentuasi glomerulon onset pada remaja;
pembesa eritema pada efritis faringitis; streptococcus gup
ran kelenjar lipatan fleksural obati dengan A dapat juga
leher, (garis pastia); penisilin memproduksi syok
demam, 0-2 kepucatan toksik atau
hari, onset sekeliling mulut, sindroma syok
akut selama 2-7 hari, bakteriemik yang
bisa mengalami sebenarnya,
eksfoliasi sebagai tambahan
selulitis,
limfangitis, atau
erisipelas; S aureus
bisa memproduksi
ruam
skarlatiniform
Scalded S aureus Neona Semua Kolonisasi, Tak Tidak ada Onset mendadak, Tidak Syok Obati dengan
skin producing tus kontak diketahui eritroderma yang umum nafsilin iv
syndrome exfoliative dan tender menuju atau
toxin bayi bulla flaksid yang vankomisin
difus; jika MRSA
pengelupasan
sekitar mulut dan
hidung yang nyata,
eksfoliasi difus
 17

(tanda Nikolsky),
demam,
konjungtivitis,
hidung berair

Toxic S aureus Biasa Semua Kolonisasi, Bervaria Myalgia, Eritroderma difus Konjungti Syok, Nafsilin iv
shock producing nya kontak si, umum mendahului menyerupai vitis disfungsi atau
syndrome toxic shock remaja nya 1-5 croup virus sunburn; hipotensi- multi vankomisin
syndrome putri atau kemungkinan organ, jika resisten,
toxins pneumonia ortostatik, diare, SIRS klindamisin
jika bifasik; tmesis, plus cairan iv,
mungkin kebingungan; dopamine,
sekunder deskuamasi pada kemungkinan
setelah tahap akhir IVIG, steroid;
infeksi luka cegah dengan
pergantian
tampon
berulang

Tabel 5. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum

PENYA PENYE UMU MUSIM TRANS INKU PRO GAMBARAN ENAN KOMPLI PREVENSI KOMENTAR
KIT BAB R MISI BASI DROMAL DAN TEMA KASI
STRUKTUR
RASH
Meningoc N Semua Dingin, Kontak 5-15 Demam, Eritematus, Petekie Syok, Kontak: N gonorrhoeae,
occemia meningitidi ( <5 semi, dekat yang malaise, nonkonfluen, papul meningitis, rifampisin; pneumococcus, H
s thn) mengikut lama mialgia, 1- diskrit (awal); perikarditis Umum: influenzae type b,
i epidemi 10 hari petekie, purpura, , artritis, vaksin, obati streptococcus grup
influenza ekimosis pada endoptalmit dengan A dapat
tubuh, ekstremitas, is, gangren, ceftriakson, memproduksi
telapak tangan dan DIC cefotaksim, manifestasi klinik
kaki penisilin (jika serupa
 18

sensitif)

Rocky R rickettsii Semua Panas Karier ticks 3-12 Demam, Makulopapular Petekie Syok, Lepaskan Ehrlichia
Mountain (>5 mialgia, awal, kemudian bervariasi miokarditis ticks sesegera chaffeensis dan
spotted thn) nyeri petekie atau , mungkin; rickettsiae lainnya
fever Laki > kepala, purpura (jarang); ensefalitis, gunakan dapat
Perem malaise, pada ekstremitas, pneumonia repelen tick; memproduksi
puan tampak telapak tangan dan obati dengan penyakit yang
sakit, 2-4 kaki, tubuh doksisiklin serupa dengan atau
hari tanpa ruam

Rickettsial R akari Semua Semua Mite 7-14 Demam, Pada lokasi gigitan Tidak Biasanya Obati dengan Sering
pox penghisap menggigil, primer, eskar, diketahui tidak ada doksisiklin dibingungkan
darah nyeri papulovesikel dengan cacar air;
kepala, sekunder pada mungkin lebih
malaise, 4- derajat yang sama banyak dari yang
7 hari sepanjang masa diduga, terutama
sakit; vesikel lebih pada daerah kota
sedikit daripada yang padat dengan
cacar air (5-30); perumahan yang
pada tubuh dan buruk
ekstremitas
proksimal
Sumber:
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua.
Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015. 6
 19

Gambaran Penyakit pada Infeksi Bakteri

Scarlet Fever

Gambar 14. Enantema pada Scarlet

Scalded Skin Syndrome

Gambar 15. Ruam Scalded

2.4 Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis perlu memperhitungkan beberapa faktor penting,
termasuk penyakit non infeksi. Karena umumnya anak dengan demam dan ruam
akut mempunyai gambaran umum yang serupa yang terjadi pada banyak penyakit
yang akan sembuh dengan sendirinya, penegakan diagnosis sering dapat
dilakukan hanya dengan mengamati pola penyakit (misalnya dengan pengenalan
visual eksantema yang timbul). Sekalipun demikian, spektrum penyakit infeksi
begitu luas sehingga keluhan maupun tanda yang didapatkan kebanyakan sangat
 20

tidak khas dan pengamatan pola tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Dalam
hal ini diperlukan penggunaan tes laboratorium. 1
Pendekatan diagnosis untuk anak dengan ruam petekial dan atau purpurik
meliputi anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, serta beberapa
pemeriksaan tambahan sesuai indikasi, seperti darah lengkap, profil koagulasi,
kultur darah, tenggorok, dan analisa cairan spinal. 1
Penegakan diagnosis penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam
pada anak pada umumnya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Menentukan proses lokal ataukah sistemik. Kelainan kulit lokal akan
diselesaikan melalui pendekatan dermatologis yang lebih sederhana. Pada
umumnya demam pada penderita menunjukkan adanya proses sistemik,
sekalipun hal ini tidak bisa diberlakukan secara menyeluruh.
2. Menentukan jenis ruam. Yang paling sering dijumpai adalah ptekie,
purpura, macula, makulapapular, eritroderma difus, urtikarial, vesikel,
bulla, pustul, dan eritema nodosum.
3. Memikirkan diagnosis banding. Dari setiap jenis ruam terdapat beberapa
diagnosis banding. Diagnosis banding mencakup: infeksi virus, bakteri,
jamur, rickettsia.
Dari beberapa diagnosis banding tersebut, yang harus diprioritaskan
adalah yang berpotensi fatal (seperti infeksi virus dengue, infeksi meningokokal,
dan penyakit Kawasaki), yang disebabkan oleh bakteri, dan yang pengobatannya
tersedia. 2
2.4.1 Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi
diagnosis banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi penderita demam dan
ruam pada anak. Pertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci
yang harus didahulukan. Paparan terhadap penyebab infeksi, riwayat penyakit
sebelumnya, pengobatan yang diterima, dan riwayat sosial sering memberikan
petunjuk diagnosis yang berharga. 1
Sebagian besar penyakit eksantema akut memberikan kekebalan seumur
hidup. Dengan demikian, jika dalam anamnesis ditemukan riwayat menderita
 21

penyakit tersebut sebelumnya, kemungkinan terulangnya penyakit yang sama

dapat disingkirkan.
Hal penting pada anamnesis
Data demografis:
• Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar
• Jenis kelamin
• Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas
• Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit
Exposures atau pajanan:
• Kontak dengan pasien yang sakit serupa (satu rumah, tempat penitipan
anak)
• Bepergian ke daerah endemis tertentu
• Binatang liar, peliharaan, serangga
• Paparan dalam perkerjaan
• Obat-obatan atau tindakan medis lain saat ini
• Imunisasi
• Transfusi
• Faktor Risiko HIV
Gambaran dari ruam:
• Kapan ruam muncul
• Lamanya ruam muncul
• Dimana mulainya
• Progresivitas, cepat atau lambat
• Apakah ruam berubah dibanding pertama kali muncul
• Lokasi dan distribusi
• Keadaan ruam saat terakhir
• Faktor provokatif
• Pengobatan ruam sebelumnya dan hasilnya
• Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi
(morbili) setelah demam turun (roseola infantum)
 22

• Disertai rasa nyeri, gatal (pada drug eruption rasa gatal biasanya
menonjol) atau rasa terbakar
Gejala yang berhubungan:
• Fokal (kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan organ spesifik)
• Sistemik (kemungkinan penyakit multiorgan atau generalized)
Riwayat umum penyakit
• Sindroma penyakit akut (demam, keringat, menggigil, nyeri kepala,
nausea, muntah, batuk, pilek)
• Sindroma penyakit kronis (kelelahan, anoreksia, kehilangan berat badan,
malaise)
• Pertanyaan menyangkut hubungan khusus tanda di kulit dengan sistem
organ (misalnya, keluhan rematik: mialgia, atralgia)
• Pertanyaan menyangkut kecurigaan keganasan (berat terus menurun,
demam, menggigil, keringat malam, nyeri kepala, pembesaran kelenjar,
nyeri perut)
Riwayat kesehatan sebelumnya:
• Riwayat penyakit yang pernah diderita, termasuk alergi obat dan riwayat
pengobatan
• Pertumbuhan dan perkembangan
• Apakah berhubungan dengan status imuno-kompromais
• Riwayat penyakit yang rekuren
• Riwayat pembedahan
Riwayat penyakit pada keluarga:
• Riwayat penyakit auto imun di keluarga
• Riwayat atopi
Riwayat Sosial:
• Hobi
• Rokok
• Alkohol1,2
 23

2.4.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan
umum dan tanda vital, pemeriksaan kemudian dilanjutkan pada status tiap organ
secara umum, dan akhirnya mengamati ruam dengan seksama. Menurut Garg dan
kawan-kawan (2008) ada 3 hal penting menyangkut ruam yang harus bisa
ditentukan yaitu : warna, konsistensi dan “feel of lesion”, serta komponen anatomi
dari kulit yang terlibat (epidermal, dermal, subkutan, atau kombinasi).2
Tabel 6. Pemeriksaan Fisik dengan Demam dan Ruam
NO PEMERIKSAAN KETERANGAN

1 Tanda vital Suhu, terutama tingginya demam

Nadi
Respirasi
Tekanan darah
2 Keadaan umum Sadar
Tampak sakit - akut
Tampak sakit – kronis
Tampak toksik
3 Pembesaran kelenjar dan lokasi
4 Lesi konjungtiva, mukosa, dan
5 genital
6 Pembesaran hepar dan lien
7 Artritis
8 Nuchal rigidity atau disfungsi
neurologis Makular
Gambaran ruam Papular
Tipe : Makulopapular
Petekiae atau purpura
Eritroderma difus :
Penekanan pada flexural crease
Deskuamasi dengan stroking
(Nikolsky sign)
Eritroderma terlokalisir :
Expansile
Nyeri
Urtikaria
Vesikula, pustula, bulla
Nodul
Ulcer
Diskrit atau uniform
 24

Deskuamasi
Konfigurasi atau lesi individual : annular ; iris; arciform; linear; bulat;
Susunan lesi : umbilicated
Pola distribusi dan lokasi : zosteriform; linear; tersebar; terisolasi;
berkelompok
area terpapar ; sentripetal atau
Lokasi : sentrifugal
9 umum atau terlokalisir
Enantema yang berhubungan simetris atau asimetris
daerah fleksor, ekstensor, sela jari,
10 telapak tangan
Temuan lain yang berhubungan dan kaki, dermatomal, area terekspose,
( terisolir maupun dalam klaster ) dsb
Mukosa buccal
Palatum
Faring dan tonsil
Okular
11 Kardiak
Pemeriksaan fisik umum lainnya Pulmonary
Gastrointestinal
Musculoskeletal
Reticuloendothelial
Neurologis
Artritis, Kelainan pada mata, jantung
Hepatomegali, splenomegali,
limfadenopati
Sumber:
Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill
Medical. New York, 2008; 23-40.
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis
and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.
Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and
infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.

Berikut adalah skema diagram beberapa penyakit eksantema akut

makulopapular dan papula vesikular yang dapat diketahui dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik:5
25
 26

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Pada umumnya diagnosis sudah dapat ditetapkan berdasarkan riwayat
penyakit dan hasil pemeriksaan fisik yang khas. Namum pada beberapa keadaan
masih diperlukan pemeriksaan penunjang.
1) Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin, jumlah
leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran hapusan darah
tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang sering
dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar C-reactive protein
(CRP).
Demam dengue: ditandai dengan leukopenia, trombositopenia, dan
neutropenia. Pada fase kebocoran plasma, apalagi jika sampai syok, akan
dijumpai kenaikan hemoglobin yang nyata.
• Pada campak: pola darah tepi tidak begitu jelas.
• Efek toksik bakteri: neutrofil normal atau rendah.
• Penyakit Kawasaki: trombositosis sering ditemukan pada perjalanan
penyakit minggu kedua.
• Sindroma syok toksik dan infeksi bakteri invasif: trombositopenia.
2) Mikrobiologi. Klinisi perlu melakukan pengecatan gram pada setiap lesi
ulseratif, pustular, petekial, dan purpurik. Diagnosis infeksi sistemik
mungkin memerlukan kultur bakteri, virus, dan jamur. Lesi vesikular dan
bula pada anak dengan demam tanpa diagnosis yang jelas harus dibuka di
lapisan atasnya, dilakukan scrapping pada bagian dasar, dan diperiksa
secara mikroskopis setelah preparasi Tzanck. Adanya multinucleated giant
cells atau inklusi intranuklear eosinofilik menunjukkan infeksi virus
herpes maupun varicella-zoster.
3) Serologi. Kadar antibodi spesifik seperti anti streptolisisin-O meningkat
lebih dari 3 kali lipat untuk infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO).
Aglutinasi partikel lateks adalah system deteksi yang cepat memberikan
hasil dan mudah dikerjakan yang ditujukan untuk mengetahui adanya
infeksi streptokokus grup A, S. pneumonia, H. influenza tipe b,
1,2
Meningitidis, Streptokokus grup B, dan E. coli.
 27

2.4.4 Algoritma Diagnosis

Beberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan
penatalaksanaan anak dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan
beberapa pendekatan yang berbeda sekalipun dengan dasar teori yang serupa. 1
Beberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan.
Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan
penunjang sesuai kebutuhan pada umumnya cukup untuk membuat diagnosis.
Sekalipun demikian, pada sebagian kasus masih diperlukan pengamatan penyakit
untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasil pengobatan. 1
 28

Virus:
Enterovirus
Congenital rubella
CMV
Pemeriksaan darah
Atypical measles
lengkap dengan
HIV
hitung jenis dan
Petekie atau Hemorrhagic fever virus
jumlah trombosit
Purpura Hemorrhagic varicella
dipertimbangkan :
Bakteri :
Uji Koagulasi,
Sepsis (meningococcal,
Kultur darah,
gonococcal, pneumococcal,
Kultur dan sitologi
Haemophilus influenzae)
cairan serebrospinal
Endokarditis
Pseudomonas aeruginosa
Rickettsia
Rocky Mountain spotted fever
Endemic typhus
Ehrlichiosis
Lain-lain:
Virus :
Henoch-Schonlein purpura
Roseola
Vaskulitis( HHV-6 )
Virus Epstein-Barr
Trombositopenia
Makula atau Adenovirus
makulopapular Campak
DEMAM DAN RUAM Rubella
Fifth disease (parvovirus)
Enterovirus
Tampilan
Anamnesis Hepatitis B virus (papular
dari Ruam
acrodermatitis)
HIV
Dengue virus
Bakteri :
Mycoplasma pneumoniae
Streptokokus Grup A (demam
skarlet)
Arcanobacterium hemolyticus
Secondary syphilis
Leptospirosis
Pseudomonas
Infeksi Meningokokus (awal)
Salmonella
Lyme disease
Listeria monocytogenes
Rickettsia :
Early Rocky Mountain spotted fever
Typhus
Bakteri :
Ehrlichiosis
Demam Skarlet (Streptokokus
Eritroderma Lain-lain:
Grup A)
Difus Penyakit Kawasaki
Toxic shock syndrome
Coccidioides immitis
(Staphylococcus aureus)
Staphylococcal scalded skin
Ruam Lain Jamur: (Candida albicans)

Gambar 1a. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (1)
Sumber:
Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi
keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9. 8
 29

Virus :
Virus Epstein-Barr
Hepatitis B
HIV
Enterovirus
Bakteri :
Mycoplasma pneumoniae
Streptokokus Grup A
Shigella
Meningokokus
Yersinia
Urtikaria Lain-lain:
Parasit
Gigitan Serangga
Reaksi obat

Virus :
Herpes simplex
Di Pertimbangkan : Varicella zoster
Vesikel, bulla, Pewarnaan Gram stain Coxsackie virus A and B
pustul dan preparasi Tzanck ECHO (enteric cytopathogenic
kultur lesi human orphan) virus
Tes PCR Baktera :
Staphylococcal scalded skin syndrome
Staphylococcal bullous impetigo
Group A streptococcus impetigo
Lain-lain :
Toxic epidermal necrolysis
Demam dan Erythema multiforme (Stevens-Johnson
Ruam syndrome)
(lanjutan) Rickettsial pox

Virus :
Virus Epstein-Barr
Hepatitis B
Di Pertimbangkan : Bacteria :
Kultur Streptokokus atau Streptokokus Grup A
tes deteksi antigen Tuberkulosis
Serologi Hepatitis B Yersinia
Eritema nodosum
PPD (tuberculous skin Cat-scratch disease
test) Fungi :
X-ray Dada Coccidiomycosis
Histoplasmosis
Lain-lain :
Sarcoidosis
Inflammatory bowel disease
Systemic lupus erythematosus
Behcet disease

Ecthyma gangrenosum Pseudomonas aeruginosa

Erythema chronicum Lyme disease

Ruam Khusus migrans

Necrotic eschar Aspergillosis, mucormycosis

Erysipelas rashes Streptokokus Grup A

Bercak Koplik Campak

Erythema marginatum Rheumatic fever

Gambar 1b. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (2)
Sumber:
Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi
keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.8
 30

2.5 Diagnosis Banding

Diagnosis banding penyakit eksantema akut pada dasarnya dapat didekati
dengan mengenal beberapa kriteria antara lain, (1) riwayat penyakit adanya
penyakit infeksi serta data imunisasi pasien, (2) gambaran gejala masa prodromal,
(3) gambaran/karakteristik ruam, baik lokasi, maupun pola penyebaran, (4)
adanya gejala patognomonik atau ciri tertentu, dan (5) hasil laboratorium uji
diagnostik.5
2.6 Tatalaksana
Umum: Sebaiknya jangan mengeruk, meraba atau mengganggu ruam.
Bila lepuh berisi cairan berkembang, jangan membukanya. Bila mengalami kasus
berat, mungkin harus dirawat di RS untuk menerima cairan dan gizi secara infus.
Antimikroba: Obat yang disebut antimikroba dipakai untuk mengobati
ruam yang disebabkan oleh infeksi. Antibiotik (ampisilin, aminoglikosida,
vankomisin, sefalosporin) dipakai untuk infeksi bakteri (misalnya meningitis),
antijamur dipakai untuk mengobati infeksi jamur (misalnya kriptokokus) dan
antiviral (misalnya asiklovir) dipakai untuk mengobati infeksi virus (misalnya
herpes). Tergantung pada tipe dan beratnya gejala, obat ini mungkin dioleskan
pada kulit, disuntik ke pembuluh darah, atau dipakai secara oral. Lama dan dosis
pengobatan juga tergantung pada tipe dan beratnya infeksi.
Kompres dingin: Kompres dingin dapat ditempatkan pada daerah kulit
yang terpengaruh untuk membantu meringankan gatal dan pembengkakan terkait
dengan beberapa jenis ruam. 1,9
 II. KESIMPULAN

Ruam adalah istilah umum yang menggambarkan perubahan pada warna

dan susunan kulit. Ruam umumnya menyebabkan daerah-daerah kulit menjadi
merah atau benjolan pada kulit, yang juga mungkin menjadi gatal dan/atau lunak.
Kulit yang terpengaruh sering bengkak. Ruam dapat dibagi menjadi lesi primer
dan sekunder.
Dari anamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi
diagnosis banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi pasien demam dan
ruam pada anak. Pertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci
yang harus didahulukan. Paparan terhadap penyebab infeksi, riwayat penyakit
sebelumnya, pengobatan yang diterima, dan riwayat sosial sering memberikan
petunjuk diagnosis yang berharga.
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan
umum dan tanda vital, pemeriksaan kemudian dilanjutkan pada status tiap organ
secara umum, dan akhirnya mengamati ruam dengan seksama.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti pemeriksaan laboratorium
darah rutin, mikrobiologi dan serologi dapat membantu menyingkirkan diagnosis
banding dari ruam pada kulit.
Penatalaksanaan sebaiknya jangan mengeruk, meraba atau mengganggu
ruam. Bila lepuh berisi cairan berkembang, jangan membukanya. Obat yang
disebut antimikroba dipakai untuk mengobati ruam yang disebabkan oleh infeksi.
Antibiotik (ampisilin, aminoglikosida, vankomisin, sefalosporin) dipakai untuk
infeksi bakteri, antijamur dipakai untuk mengobati infeksi jamur dan antiviral
dipakai untuk mengobati infeksi virus. Kompres dingin dapat ditempatkan pada
daerah kulit yang terpengaruh untuk membantu meringankan gatal dan
pembengkakan terkait dengan beberapa jenis ruam.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Husada, Dominicus, dan Ismoedijanto. Demam dan Ruam Pada Anak.

http://www.google.co.id/urlDEMAM%2BDAN%2BRUAM%2B%2BCH
APTER%2BMONOGRAF-revisi2.doc.
2. Husada, Dominicus. 2010. Workshop dan Simposium Tatalaksana
Mutakhir Kasus Demam Pada Anak. Jember: Idai Jatim Kom. Jember.
3. Bickley, Linn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan Bates. Jakarta: EGC.
4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. 2007. Nelson
Essentials of Pediatrics. Fifth Edition. Philadelphia: WB Saunders
Company.
5. Soedarmo, Garna, Hadinegoro, dan Satari. 2008. Buku Ajar Infeksi dan
Pediatri Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
6. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye
PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi
kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.
7. El-Radhi AS, Caroll J, Klein N, et al. Clinical manual of fever in children.
Springer-Verlag. Berlin, 2009; 117-21 ; 279-80
8. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric
decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.
Edisi ketujuh belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2004.
9. Djatnika S. Pendekatan Diagnosis Demam Disertai Ruam pada Anak.
http://muslimah.or.id/kesehatan-muslimah/demam-pada-anak.html

32