Kuisioner DM Pak Suwono
Kuisioner DM Pak Suwono
I. Data Diri
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
Alamat
Nomor HP
Pendidikan terakhir a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA/SMK/Sederajat
e. Tamat Sarjana/Magister/Doktor
Status Pekerjaan a. Tidak bekerja
b. Bekerja di …………… sebagai …………………
Riwayat Kencing Manis a. Tidak ada riwayat kencing manis
b. Ya
Riwayat Penyakit lain a. Tidak ada riwayat penyakit
b. Ada, sebutkan ……….
Riwayat konsumsi obat rutin a. Tidak mengonsumsi obat-obatan
b. Obat dari tenaga kesehatan, sebutkan
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
c. Obat/herbal alternatif, sebutkan…..
No Keluhan Ya Tidak
Data Objektif
a. BB :………kg
b. TB :………cm
c. TD :……/…… mmHg
d. Nadi :………..x/menit
e. Gula darah: …… mg/dL pada tanggal ……
f. Lingkar perut: ……. cm
No Tidak
Pernyataan Setuju
. Setuju
1. Diabetes Melitus dapat sembuh dengan sendirinya
tanpa dilakukan apapun
2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia
adalah hal yang wajar
3. Penyakit Diabetes Melitus merupakan penyakit yang
jarang menimbulkan komplikasi (keadaan seseorang
menderita penyakit/kondisi lain yang diakibatkan oleh
penyakit yang sedang dideritanya)
4. Jika dibandingkan dengan mengatur kebiasaan
makan, cara paling tepat untuk menurunkan kadar
gula darah adalah minum obat
5. Cara menurunkan kemungkinan terkena komplikasi
(penyakit/kondisi lain akibat penyakit yang sedang
dideritanya) kencing manis adalah dengan melakukan
perilaku hidup sehat seperti mengatur kebiasaan
makan dengan baik
6. Saya boleh memilih makanan sesuka hati saya ketika
kadar gula darah saya sudah atau mendekati angka
normal
7. Makanan yang kaya serat seperti sayur-mayur dan
buah-buahan segar adalah makanan yang dianjurkan
untuk penderita kencing manis
8. Pengaturan makan yang termasuk jumlah makanan,
jenis makanan, dan jadwal makan harus diawasi
petugas kesehatan
9. Agar kadar gula darah tidak meningkat penderita
kencing manis harus melakukan perencanaan makan
10. Sebagai penderita kencing manis saya merasa tidak
terbebani dalam mengatur kebiasaan makan
No Enabling Ya Tidak
1 Apakah anda merasa fasilitas kesehatan (contoh:
posyandu, puskesmas, klinik pratama, rumah sakit)
terlalu jauh dari rumah anda?
2 Apakah tersedia angkutan umum dari rumah anda
menuju fasilitas kesehatan?
3 Apakah petugas kesehatan memberikan
penyuluhan atau penjelasan yang cukup tentang
penyakit kencing manis?
4 Apakah Anda memiliki BPJS atau asuransi
kesehatan untuk membantu biaya pengobatan?
2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)
2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)
2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)