Manajemen Pembedahan

Saat ini operasi elektif direkomendasikan untuk semua kasus hernia inguinalis. Alasan rekomendasi ini
adalah risiko komplikasi yang dikhawatirkan seperti hernia inkarserata atau strangulata [25]. Sebagian
besar repair hernia inguinalis dapat dilakukan dengan aman, akurat, dan hemat biaya menggunakan
anestesi lokal dan melalui pendekatan anterior terbuka. Tingkat kekambuhan hernia kurang dari 4%
pada pasien post herniorafi [31]. Repair hernia menggunakan mesh prostetik merupakan pilihan yang
baik terutama pada pasien hernia direk atau pada pasien berusia lanjut. Hernia rekuren yang diperbaiki
post herniorafi tanpa mesh memiliki tingkat kekambuhan yang dilaporkan sekitar 23% dalam tiga tahun.
Untuk alasan ini, hernia berulang paling baik ditangani dengan repair open dengan mesh anterior atau
posterior dan repair laparoskopi.

Jenis repair open dan repair laparoskopi: (Gambar 1)

Teknik open untuk repair hernia inguinalis meliputi (a) repair dengan tension-free mesh, [33] (b) tension-
free suture repairs (Desarda) [34] dan (c) metode lama berupa tension suture repair.

Repair mesh

Mesh mampu mengurangi tingkat rekurensi hernia dengan signifikan, (Tabel 2) tetapi beberapa masalah
terkait dengan jerat telah dilaporkan [35]. Jaring memiliki fitur tertentu seperti bahan, kekuatan,
elastisitas, kerapatan, ukuran pori. Mesh polypropylene standar adalah yang paling sering digunakan. Itu
murah, tersedia, tidak dapat diserap, dan cukup kuat untuk menghindari kekambuhan. Namun
demikian, beberapa masalah aktual dengan penggunaan jaring seperti sensasi benda asing dan nyeri
pasca operasi kronis (Tabel 2 & 3) telah menimbulkan konflik tentang jaring polipropilen standar [35].
Jaring poliester bisa menjadi alternatif, tetapi tidak mendapatkan popularitas karena dapat terdegradasi
seiring waktu, terutama di daerah yang terinfeksi [36].

Jaring baru yang lebih ringan telah diproduksi untuk mengatasi masalah tersebut tetapi harganya lebih
mahal daripada jaring polipropilena standar [37]. Jaring cahaya polipropilen murni adalah pilihan yang
paling ekonomis. Ada juga jaring polypropylene berlapis yang melemahkan respon host terhadap
prostesis, namun tetap memberikan kekuatan yang memadai untuk repair [38]. Minyak ikan, beta
glukan dan titanium telah digunakan untuk pelapisan [36]. Ketika mesh diklasifikasikan berdasarkan
densitas, mesh dengan densitas >100gm/m2 diterima sebagai berat, sedangkan densitas 35-50 gm/m2
diklasifikasikan sebagai ringan, dan mesh ringan dianggap meningkatkan kenyamanan pasien [36,39, 40].

Repair Lichtenstein melibatkan penempatan jaring datar di atas cacat yang memperkuat daerah
inguinal. Dasar penggunaan mesh adalah bahwa dinding posterior kanalis inguinalis kurang dan oleh
karena itu, otot yang melemah atau fasia transversalis tidak boleh digunakan untuk repair [33]. Jaring
permanen biasanya terbuat dari polipropilena atau poliester. Komplikasi penggunaan mesh kadang-
kadang terjadi, dan ini termasuk, nyeri kronis (bervariasi dari 10-50% tergantung pada sumber), sensasi
benda asing, kekakuan, (Tabel 3) orkitis iskemik, disejakulasi atrofi testis, anejakulasi atau ejakulasi
menyakitkan di sekitar 12 % pasien [41]. Orkitis iskemik, atrofi testis tidak khas untuk repair mesh.
(Tabel 2) Dalam jangka panjang, jaring polipropilena menghadapi degradasi, karena efek panas [42]. Hal
ini meningkatkan risiko kekakuan dan nyeri kronis, infeksi, pembentukan adhesi, dan erosi pada organ
intraperitoneal [42,43]. Komplikasi yang kadang-kadang ini biasanya menjadi jelas beberapa minggu
hingga bertahun-tahun setelah repair awal, muncul sebagai abses [44], obstruksi usus [45,46] atau
dalam beberapa kasus, perforasi usus [47].

Operasi hernia tradisional memiliki risiko nyeri kronis yang tinggi, (Tabel 2) dan sebanyak 17% pasien
dapat merasakan nyeri yang signifikan selama bertahun-tahun. Insidensi yang tinggi ini kemungkinan
karena lokasi mesh yang digunakan untuk operasi semacam ini. Ini mungkin juga terkait dengan
skarifikasi saraf, kontraksi mesh, peradangan kronis, atau osteitis pubis. Ada prosedur yang menurunkan
nyeri kronis ini, mis. repair preperitoneal terbuka, di mana saraf yang bertanggung jawab untuk nyeri
kronis dihindari, menyebabkan insiden komplikasi bermasalah yang lebih rendah [48]. Prosedur ini
dilakukan sebagai prosedur minimal invasif trans inguinal preperitoneal patch (TIPP) atau sebagai
prosedur trans rectus sheath extraperitoneal (TREPP) dengan anestesi lokal [49,50]. Prosedur invasif
minimal ini memungkinkan diseksi ekstensif di ruang preperitoneal, termasuk di bawah ligamen Cooper.
Ini memfasilitasi penempatan mesh tanpa perlu penjahitan, memungkinkan tekanan pasif dari isi
peritoneal untuk menjaga mesh tetap di tempatnya [51]. Uji klinis acak telah menunjukkan perbedaan
yang signifikan dalam mendukung TEP (total ekstraperitoneal) dan TIPP dibandingkan dengan
Lichteinstein sehubungan dengan pengendalian nyeri kronis pasca operasi dan fungsi fisik [52,53].

Jaring nyamuk: Jaring yang terbuat dari kain nyamuk, dalam kopolimer polietilen dan polipropilen telah
digunakan untuk pasien berpenghasilan rendah di pedesaan India dan Ghana [54,55]. Setiap bagian
berharga $0,01 dan hasilnya identik dengan yang diperoleh dengan menggunakan jerat komersial, dalam
hal infeksi dan tingkat kekambuhan pada 5 tahun [56].

Jaring yang dapat diserap: Biomesh yang dapat diserap dihasilkan dari pencarian biomaterial yang dapat
mengatasi masalah yang terkait dengan jaring sintetis permanen, termasuk peradangan kronis dan
reaksi benda asing, kekakuan dan fibrosis, dan infeksi jaring. Mereka terbuat dari dermis manusia atau
babi yang telah diproses menjadi perancah matriks ekstraseluler aselular dan berpori dari kolagen dan
elastin. Harganya mahal, tapi bisa digunakan untuk repair di lingkungan yang terinfeksi, seperti hernia
inkarserata [57]. Selain itu, tampaknya meningkatkan kenyamanan dan mungkin mengurangi risiko
inguinodynia [58]. Jaring yang dapat diserap akan menurunkan dan kehilangan kekuatan seiring waktu.
Ini tidak dimaksudkan untuk memberikan penguatan jangka panjang ke lokasi repair. Saat bahan
terdegradasi, pertumbuhan jaringan baru dimaksudkan untuk memberikan kekuatan pada repair [59].

Repair jahitan

Teknik Bassini adalah repair "ketegangan", di mana tepi cacat dijahit kembali, yaitu tendon konjoin
didekatkan ke ligamen inguinalis dan ditutup tanpa jaring. Ketertarikan pada teknik Bassini sekarang
sudah menjadi sejarah, tetapi tetap dilakukan di beberapa negara berkembang, jika ahli bedah tidak
memiliki pengetahuan tentang repair tanpa tekanan.

Pada repair ligamen McVay/Cooper, dasar kanal diperkuat dengan mendekatkan aponeurosis
transversus abdominis dan fasia transversalis ke ligamen pectineal (Cooper) secara medial dari
tuberkulum pubis ke vena femoralis. Di bagian lateral, lantai dipulihkan dengan mendekatkan selubung
femoralis ke ligamen inguinalis. Hal ini juga digunakan dalam repair hernia femoralis.

Teknik Shouldice adalah rekonstruksi empat lapis fasia transversalis yang relatif sulit; namun, tingkat
kekambuhan yang dilaporkan relatif rendah di tangan ahli bedah yang berpengalaman dengan metode
ini.
Teknik Desarda adalah teknik berbasis jahitan yang sedang berkembang. Teknik ini bebas ketegangan,
bebas jaring, dan memperhatikan fisiologi bedah kanalis inguinalis [34]. Ini menggunakan aponeurosis
oblik eksternal yang dijahit ke ligamen inguinalis dan oblik interna untuk memperkuat dinding posterior
kanalis inguinalis [34]. Ini juga memberikan hasil yang serupa dengan Lichtenstein dalam hal
kekambuhan, dengan manfaat yang signifikan karena tidak memasukkan material benda asing
permanen [60]. Gemesh sisa pasca-operasi lainnya dari teknik Desarda dibandingkan dengan
Lichtenstein ditunjukkan pada Tabel 3. Seperti teknik Desarda, Guarnieri adalah teknik bebas
ketegangan lain yang memperhatikan fisiologi bedah kanalis inguinalis [61]. Dalam prosedur ini di mana
mesh tidak digunakan, kanalis inguinalis diperkuat dengan tumpang tindih aponeurosis oblik eksternal
dengan gaya double breasted.

Teknik repair laparoskopi

Teknik untuk repair hernia ini memiliki berbagai tingkat penggunaan di berbagai negara industri, dan
salah satu kelemahannya adalah membutuhkan ahli bedah yang sangat berpengalaman dalam operasi
hernia laparoskopi [62]. Sedangkan penggunaannya dipastikan rendah di beberapa negara industri
seperti Inggris dan Jepang, repair hernia laparoskopi telah mendapatkan popularitas di Amerika Utara
dan beberapa negara Eropa, seperti Jerman, terhitung 15-30% dari repair hernia di negara-negara ini.
[35] Repair laparoskopi lebih mahal daripada repair terbuka. Sedangkan Hynes et al melaporkan bahwa
biaya repair laparoskopi rata-rata $638 lebih dari repair terbuka di Amerika Utara [63], McCormack, et
al. melaporkan bahwa di Inggris, biaya repair laparoskopi tambahan 300-350 pound per pasien [17]. Dua
repair hernia inguinalis laparoskopi utama adalah repair total ekstraperitoneal (TEP) dan transabdominal
preperitoneal patch (TAPP) [64] dan masing-masing dianggap bebas tegangan dan membutuhkan
penggunaan mesh.

Ketika dilakukan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman dalam repair hernia laparoskopi, ada
lebih sedikit komplikasi daripada Lichtenstein, terutama nyeri kronis dan mati rasa yang lebih sedikit dan
kembali ke aktivitas biasa lebih cepat [52,65,66]. Dalam perbandingan acak repair hernia inguinalis
laparoskopi dan Lichtenstein, Eklund, et al. menunjukkan bahwa lima tahun setelah operasi hanya
sebagian kecil pasien yang masih melaporkan nyeri kronis sedang hingga berat. Itu bahkan lebih sedikit
bagi mereka yang menmeshni repair hernia inguinalis laparoskopi [66].

Sehubungan dengan repair hernia berulang, pembentukan hematoma/seroma lebih sedikit setelah
repair hernia laparoskopi. Namun, waktu operasi lebih lama dan tampaknya terdapat risiko tingkat
komplikasi yang lebih tinggi, sehubungan dengan cedera viseral dan vaskular. Cedera vaskular adalah
kejadian yang relatif jarang terjadi tetapi tetap berpotensi menimbulkan bencana. Repair Lichtenstein
memiliki waktu pengoperasian yang lebih singkat, dan lebih murah [35]. Repair laparoskopi dianggap
sebagai pilihan yang baik untuk repair hernia bilateral karena kedua sisi dapat diperbaiki melalui situs
port laparoskopi yang sama [67].