Hypermetropia

• Definisi
Hypermetropia (hiperopia) atau rabun dekat adalah keadaan refraksi mata dimana sinar paralel
dari cahaya yang datang difokuskan di belakang retina (Gbr. 4.2). Jadi, titik fokus berada di
belakang retina oleh karena itu, menerima gambar buram / blurred image.

• Epidemiologi
 Usia 15-30 tahun
 Prevalensi rata-rata hipermetropia pada anak adalah sebesar 4,6%, dengan prevalensi
paling rendah di Asia Tenggara (2,2%) dan paling tinggi di Amerika (14,3%).
 Prevalensi rata-rata hipermetropia pada orang dewasa adalah sebesar 30,6% dengan
Afrika memiliki prevalensi hipermetropia tertinggi (38,6%) dan Eropa terendah (23,1%).

 Etilogi
1. Axial hypermetropia sejauh ini adalah penyebab yang paling umum. Pada kondisi ini,
refraksi total kekuatan mata normal tetapi ada aksial pemendekan bola mata. Sekitar 1 mm
pemendekan dari diameter anteroposterior mata menyebabkan 3 dioptri hipermetropia.
2. Curvatural hypermetropia adalah keadaan di dimana kelengkungan / garis dari kornea,
lensa atau keduanya adalah lebih datar dari biasanya yang mengakibatkan penurunan
kekuatan refraksi mata. Sekitar 1 mm meningkat dalam radius kelengkungan menghasilkan 6
dioptric hipermetropia.
3. Index hypermetropia terjadi karena penurunan refractive index pada lensa di usia tua
akibat dari cortical sclerois. Ini juga dapat terjadi pada penderita diabetes dalam perawatan.
 4. Positional hypermetropia hasil dari crystalline lens yang ditempatkan secara posterior.
5. . Absence of crystalline lens baik secara congenital maupun acquired / didapat (setelah
operasi pengangkatan atau posterior dislokasi) menyebabkan aphakia—suatu kondisi high
hipermetropia.

• Faktor Resiko
 Anak-anak
 Kelompok Ras
 Kelompok usia

 Clinical types
There are three clinical types of hypermetropia:
1. Simple or developmental or physiological hypermetropia bentuk yg paling umum. Ini hasil
dari variasi biologis normal dalam perkembangan bola mata. Itu termasuk:
• Developmental axial hypermetropia, and
• Developmental curvatural hypermetropia.
2. Non-physiological hypermetropia results. kondisi bola mata yang berada di luar variasi
biologis normal dari perkembangan.
Termasuk:
Congenital non-physiological hypermetropia terlihat di
kondisi berikut:
• Microphthalmos,
• Nanophthalmos,
• Microcornea,
• Congenital posterior subluxation of lens, and
• Congenital aphakia.
Acquired non-physiological hypermetropia termasuk:
a. Senile hypermetropia sering disebut hipermetropia yg terjadi pada usia tua karena dua
penyebab:
• Index hypermetropia karena cortical Sclerosis yang didapat pada usia tua.
•Curvatural hypermetropia karena adanya penurunan dari curvature / kelengkungan bagian luar
lensa
b. Positional hypermetropia due to posterior
subluxation of lens. ( keadaan dimana lensa bergeser dari posisinya yang normal namun masih di
dalam area pupil)
c. Aphakia, i.e., congenital or acquired, absence of
lens.
d. Consecutive hypermetropia due to surgically corrected myopia.
e. Acquired axial hypermetropia due to displacement of the retina, central serous retinopathy and
orbital
tumours.
f. Acquired curvatural hypermetropia may occur due to post-traumatic or post-inflammatory
corneal.
g. Pseudophakic hypermetropia terjadi karena implantasi lensa intraokular yang kurang
bertenaga / underpowered intraocular lens.
3. Functional hypermetropia hasil dari paralysis / kelumpuhan akomodasi seperti yang terlihat
pada pasien dengan kelumpuhan saraf ketiga “occulomotor” dan oftalmoplegia internal.

● Components of hypermetropia (effect of accommodation)

- Nomenklatur untuk berbagai komponen akomodasi hipermetropia vis-a-vis adalah
sebagai berikut: :
- Total hypermetropia adalah jumlah total kelainan refraksi, yang diperkirakan setelah
terapi sikloplegia dengan atropin. Ini terdiri dari hipermetropia laten dan manifes.
1. Latent hypermetropia menyiratkan jumlah hipermetropia (sekitar 1D) yang biasanya
dikoreksi oleh tonus otot siliaris yang melekat. Tingkat hipermetropia laten tinggi pada anak-
anak dan secara bertahap menurun seiring bertambahnya usia.
2. Manifest hypermetropia adalah sisa hipermetropia total, yang tidak dikoreksi oleh tonus
siliaris. Ini terdiri dari dua komponen, fakultatif dan hipermetropia absolut..
a. Facultative hypermetropia merupakan bagian yang dapat dikoreksi dengan usaha akomodasi
pasien.
b. Absolute hypermetropia adalah bagian sisa dari hipermetropia manifes yang tidak dapat
dikoreksi dengan upaya akomodasi pasien.
● Age and hypermetropia
- Saat lahir : bola mata relatif pendek, memiliki +2 to +3 hipermetropia.
- Kemudian secara bertahap dikurangi sampai usia 5-7 tahun, matanya emetropic (kondisi
mata yang tidak memiliki kelainan refraksi atau mata normal) dan tetap demikian sampai
usia sekitar 50 tahun.
- Setelah ini, ada kecenderungan untuk mengembangkan hipermetropia lagi, yang secara
bertahap meningkat hingga usia lanjut dengan yang mana mata memiliki +2 to +3 yang
sama ketika baru lahir.
- Senile hypermetropia ini disebabkan adanya perubahan dalam lensa kristal.

● Manifestasi Klinis
a. Tanda
1. Ukuran bola mata secara keseluruhan terlihat kecil terutama pada high-hipermetropia
2. Kornea sedikit lebih kecil dari biasanya.
3. Anterior chamber is comparatively shallow.
4. Retinoscopy and autorefractometry mengungkapkan
kelainan refraksi hipermetropik. (refractive error)
5. Fundus examination mengungkapkan small optic disc yang mungkin terlihat lebih vaskular
dengan margin tidak jelas dan bahkan dapat mensimulasikan papilitis.
6. A-scan ultrasonography (biometry) dapat mengungkapkan a short anteroposterior length of
the eyeball in axial hypermetropia.

b. Gejala
- Blurred Vision — lebih untuk jarak dekat daripada untuk jauh.
- Eye Strain (astenopia akomodatif).
- Artificial myopia — karena akomodasi berlebihan → spasme otot siliaris.
- Convergent squint — karena upaya akomodasi kontinu → kelebihan konvergensi →
dissociation of muscle balance → convergent squint.
- Early onset presbiopia.
Essential of Opthalmology chap.7 p.68

b. Gejala
Pada pasien dengan hipermetropia, gejalanya bervariasi tergantung pada usia pasien dan
derajat kelainan refraksi. Ini dapat dikelompokkan seperti di bawah ini:
1. Asymptomatic.
2.Asthenopic symptoms. Kadang-kadang hipermetropia sepenuhnya dikoreksi dengan
penggunaan akomodasi.
Dengan demikian penglihatan normal, tetapi karena upaya akomodasi yang berkelanjutan,
pasien mengalami gejala astenopia.
Termasuk: kelelahan mata, sakit kepala, berair dan fotofobia ringan (kondisi mata terasa sakit
atau tidak nyaman ketika melihat cahaya terang). Gejala asthenopic ini terutama meningkat
menjelang malam.
3. Defective vision with asthenopic symptoms. Pasien mengeluhkan gangguan penglihatan
dari jarak yang lebih dekat dan dikaitkan dengan gejala astenopia karena upaya akomodasi
berkelanjutan.
4. Defective vision only. Ketika jumlah hipermetropia sangat tinggi, pasien biasanya tidak
dapat mengakomodasi (terutama orang dewasa) dan terjadi gangguan penglihatan yang nyata
untuk jarak dekat dan jauh.

 Patgen & Patfis

• Grading of hypermetropia
American Optometric Association (AOA) has defined three grades of hypermetropia as below:
a. Low hypermetropia, when the error is < + 2D.
b. Moderate hypermetropia, when the error is between +2 to + 5D.
c. High hypermetropia, when the error is > + 5D.

• Diagnosis
1. Anamnesis
• Sering merah
• Terititasi atau berair
• Kesulitan dengan ketajaman penglihatan
• Mata juling
• Gejala visual
• Sulit melihat dekat
2. Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan visus dengan snellen chart
• Pemeriksaan refraksi
3. Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan funduskopi
- Pemeriksaan funduskopi merupakan bagian rutin dari setiap pemeriksaan mata yang
terdiri dari inspeksi.
- Alat : oftalmoskop (Gambar 117.1), yang merupakan cahaya sederhana dengan berbagai
modifikasi optik, termasuk lensa.
- Fungsi :
a. Oftalmoskop menerangi retina melalui defek iris normal yaitu pupil.
b. Sinar cahaya yang membentuk bayangan retina muncul kembali melalui pupil.
c. Dapat meihat struktur yang terletak di aspek terdalam bola mata: retina, pembuluh darah
retina, saraf optic.
- Pasien diminta melihat sejauh mungkin agar pupil dilatasi / melebar lalu cahaya dari
optalmoskop difokuskan ke pupil.
● Indikasi :
a. Gangguan mata akibat penyakit sistemik, seperti diabetes dan hipertensi
b. Glaukoma
c. Kerusakan pada saraf optik
d. Hilangnya penglihatan pada bagian tengah karena penuaan (degenerasi makula)
e. Infeksi pada retina atau retinitis cytomegalovirus (CMV)
f. Retinopathy of prematurity pada bayi.

• Differential Diagnosis
 Micro-cornea, enophthalmos
 Partial ptosis simulating a small eyeball 
 Papilledema
 Retinal edema or serous or exudative elevation of the retina
 Orbital tumors causing anterior displacement of the posterior part of the eyeball
 Hypoglycemia
 Presbyopia

● Treatment
A. Optical treatment
Prinsip dasar pengobatan adalah untuk meresepkan lensa cembung (plus), sehingga sinar
cahaya dibawa untuk fokus pada retina (Gbr. 4.3).
*Aturan dasar untuk meresepkan kacamata hipermetropia antara lain:
 Jumlah total hipermetropia harus selalu ditemukan dengan melakukan pembiasan di
bawah sikloplegia lengkap.
 Koreksi sferis yang diberikan harus dapat diterima dengan nyaman oleh pasien. Namun,
astigmatisme harus sepenuhnya dikoreksi
 Tingkatkan koreksi bola secara bertahap dalam interval 6 bulan sampai pasien menerima
manifest hipermetropia.
 Terdapat accommodative convergent squint, full cycloplegic correction
 Jika ada amblyopia terkait, koreksi penuh lalu harus dimulai terapi oklusi.

*Mode resep lensa cembung:

1. Kacamata paling nyaman, aman dan mudah dlm metode koreksi hipermetropia.
2. Lensa kontak diindikasikan secara unilateral hipermetropia (anisometropia).
3. Untuk alasan kosmetik, lensa kontak harus diresepkan sekali dgn resep yang stabil, jika
tidak, mungkin harus diubah berkali-kali resepnya.
B. Surgical treatment
- Ekstraksi lensa bening dengan implantasi IOL
(monofokal atau multifokal)—lebih disukai untuk
pasien berusia di atas 40 tahun.
- Implantasi lensa intraokular—paling populer pada hipermetropia aphaxia.
C. Laser
• Laser Photorefractive keratoplasty (PRK) with excimer or hyperopic laser.
 • Di sini, periferal kornea dibuat lebih tipis dengan laser, dengan demikian kornea menjadi
lebih cembung.

• Komplikasi
Jika hipermetropia tidak dikoreksi dalam waktu yang lama, komplikasi berikut dapat terjadi:
1. Recurrent styes, blepharitis atau chalazia dapat terjadi, karena infeksi oleh pengulangan
menggosok mata, yang sering dilakukan untuk menghilangkan rasa lelah .
2. Accommodative convergent squint dapat berkembang pada anak-anak (biasanya pada
usia 2-3 tahun) karena penggunaan akomodasi yang berlebihan.
3. Amblyopia dapat berkembang dalam beberapa kasus. Menjadi anisometropik (pada
hipermetropia unilateral), strabismik (pada anak-anak yang mengembangkan accommodative
squint) atau ametropic (terlihat pada anak-anak dengan hipermetropia tinggi bilateral yang
tidak dikoreksi).
4. Predisposition to develop primary narrow angle glaucoma. Karena peningkatan ukuran
lensa secara teratur dengan bertambahnya usia, mata ini menjadi rentan terhadap serangan
glaukoma sudut sempit.

 Prognosis
Baik jika :
• Prognosi hyperopia baik jika diagnosis dini dan pengobatan dimulai
• Persiapan pra operasi yang tepat dan intervensi tepat waktu membawa prognosis
yang baik.
Buruk jika :
• Kelainan ocular lainnya
• Intervensi bedah dalam kasus refraksi yang tidak stabil
• Sindrom sistemik yang bersamaan dengan hypermetropia
• Riwayat keluarga juling dan amblyopia.

ASTIGMATISME
 • Definisi
- the refractive system is tidak sama/unequal in different meridians, dan tidak ada satu titik
pun fokus terbentuk pada retina. (Essential of Opthalmology chap.7 p.66)
- Astigmatism is a type of refractive error dimana refraksi di meridia mata yang berbeda.
Akibatnya, sinar cahaya yang masuk ke mata tidak dapat menyatu ke satu titik fokus
tetapi membentuk garis fokus.
- Secara garis besar, ada dua jenis astigmatisme: regular and irregular.

* Meridian : Sebuah garis yang menyambungkan angka 12 dan 6 adalah satu meridian;

sebuah garis yang menyambungkan angka 3 dan 9 adalah meridian lainnya.

a. Regular Astigmatism
“Ketika refractive power berubah dari satu meridian ke meridian lainnya“
Etiology
1.Corneal astigmatism : merupakan hasil dari abnormalitas dari curvature of cornea. Ini
merupakan penyebab paling umum dari astigmatisme.
2. Lenticular astigmatism paling jarang. It may be:
• Curvatural karena abnormalitas dari curvature lensa seperti pada lenticonus.
• Positional karena karena penempatan lensa yang miring seperti yang terlihat pada
subluxation.
• Index astigmatism jarang , terjadi karena variable
refractive index pada lens terdapat pada meridian yg berbeda.
3. Retinal astigmatism terjadi karena penempatan macula yang miring yg terlihat
sesekali.
 • Types of regular astigmatism
Tergantung pada sumbu dan sudut antara dua meridian utama. diklasifikasikan ke dalam
jenis berikut:
1.With-the-rule astigmatism (WTR).
- Pada tipe ini dua meridian utama ditempatkan tegak lurus satu sama lain tetapi meridian
vertikal lebih melengkung daripada horizontal.
- Dengan demikian, koreksi astigmatisme ini akan membutuhkan silinder cekung pada 180
° ± 20 ° atau lensa silinder cembung pada 90 ° ± 20 °.
- This is called ‘with-the rule’ astigmatism, karena meridian vertikal biasanya dibuat 0,25
D lebih cembung daripada meridian horizontal karena adanya pressure / tekanan kelopak
mata.
2. Against-the-rule astigmatism (ATR)
- mengacu pada kondisi astigmatik di mana meridian horizontal lebih melengkung
daripada meridian vertikal.
- Oleh karena itu, koreksi astigmatisme ini memerlukan resep lensa silinder cembung pada
180° ± 20° atau lensa silinder cekung pada sumbu 90° ± 20°.
3.Oblique astigmatism adalah jenis astigmatisme reguler di mana dua meridian utama
tidak horizontal dan tidak vertikal meskipun berada pada sudut satu sama lain misalnya,
45° dan 135°.
4. Bioblique astigmatism. Dalam jenis astigmatisme reguler ini, dua meridian utama
tidak tegak lurus satu sama lain, misalnya, satu mungkin berada pada 30 ° dan lainnya
pada 100 °.

• Refractive types of regular astigmatism :

“Tergantung pada posisi dua garis fokus yang berelasi dengan retina, astigmatisme
reguler diklasifikasikan menjadi tiga jenis :
1. Simple astigmatism,
dimana sinar difokuskan pada retina dalam satu meridian baik di depan (simple myopic
astigmatism, Gambar 4.11A) atau di belakang retina di meridian lain (simple
hipermetropik astigmatism, Gambar 4.11B).
2. Compound astigmatism.
 Pada tipe ini, sinar cahaya di kedua meridian difokuskan baik di depan atau di belakang
retina dan kondisi ini masing-masing diberi label sebagai compound myopic or
compound hypermetropic astigmatism, (Figs. 4.11C and D).
3. Mixed astigmatism
mengacu pada suatu kondisi di mana sinar cahaya di satu meridian difokuskan di depan
dan di meridian lain di belakang retina (Gbr. 4.11E).
Jadi, di satu mata meridian adalah myopic dan di mata lainnya hipermetropik.

b. Irregular Astigmatism
Permukaannya sangat terdistorsi sehingga diakui
tidak ada analisis geometris, dan tidak dapat dikoreksi secara memadai dengan kacamata.
 Scarring of the cornea
 Keratoconus : kondisi ketika kornea mengalami penipisan dan penonjolan ke luar serta
membentuk seperti kerucut.
 Incipient cataract : lensa hanya sedikit buram dan korteks jernih.
 Lenticonus : Lenticonus adalah deformasi permukaan anterior atau posterior lensa yang
terlokalisasi dan berbentuk kerucut
 After penetrating keratoplasty : Keratoplasty adalah tindakan operasi mengganti kornea
mata yang sudah rusak / tidak berfungsi dengan kornea baru (kornea donor)
  Sign
1. Menutup setengan kelopak mata. Pada pasien astigmatisma setelah setengah menutup
mata untuk mencapai kejelasan yang lebih besar.
2. Kepala miring. Pasien astigmatik mungkin mengembangkan tortikolis (gangguan pada
otot leher yang menyebabkan kepala menjadi miring)
3. Disk optik oval atau miring dapat terlihat pada pasien oftalmoskopi dengan derajat
astigmatisme.
4. Kekuatan yang berbeda dalam dua meridian terungkap pada retinoskopi atau
autorefraktometri.

 Symptoms
- Penurunan ketajaman visual.
- Asthenopia atau ketegangan mata: karena adanya usaha untuk mengakomodasi sehingga
menghasilkan lingkaran yang paling kecil pada retina.
- Sakit mata dan sakit kepala
- Saat membaca seperti berlari bersama huruf-huruf, sehingga mata cepat menjadi lelah.

 Investigations / Pemeriksaan
 Retinoscopy: Untuk menentukan power & axis.
 Keratomerty: Untuk mengukur kelengkungan kornea. Yang berguna untuk mengukur
kekuatan dan sumbu astigmatisme kornea, dan untuk mengetahui permukaan kornea yang
tidak teratur.
 Jackson’s cross cylinder (Fig. 7.13): Bentuk yang paling mudah adalah kombinasi
sphere/bola –0,25D dengan silinder + 0,50D. Ini untuk memeriksa kekuatan dan sumbu
silinder dalam koreksi optik.
 Astigmatic fan (Fig. 7.14): Hal ini juga untuk mengukur jumlah dan sumbu
astigmatisme. Sumbu silinder berada di sudut kanan ke garis, yang awalnya paling jelas
ditentukan.
 Astigmatic dial: Ini mengukur tingkat astigmatisme dalam reaksi terhadap kornea (Fig.
7.15).

 Treatment
Regular Astigmatism
 Spectacles: Koreksi silinder penuh dengan sumbu sempurna. Ini harus digunakan baik
untuk penglihatan jauh dan dekat.
 Contact lenses: Rigid lenses are useful. Soft contact lens hanya dapat mengoreksi
sedikit astigmatisme.
 Surgery
- Astigmatic correction dengan memberikan pemotongan ke arah sumbu yang lebih
melengkung atau curam disebut limbal relaxing incision (LRI).
- Removal of sutures/jahitan — pada astigmatisme setelah melakukan operasi katarak atau
keratoplasty.
 Laser: Excimer laser (by LASIK) digunakan untuk membentuk kembali kornea pada
meridian tertentu.

Irregular Astigmatism
 Best treatment is by contact lens.
 Excimer laser mungkin bisa membantu phototherapeutic keratectomy (PTK) untuk bekas
luka kornea superfisial untuk astigmatisme irregular.