STATUS RAWAT INAP

NAMA PASIEN : Ny.Atika

TANGGAL LAHIR : 10-11-1993
UMUR : 29 thn
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : Kolai
NO. KARTU ASKES : 0001071952198
DIAGNOSA : Inpartu GII PI A0 Uk 39 minggu
HARI/TGL
JAM PERJALANAN PENYAKIT TINDAKAN KET

Jumat, S : Ibu mengatakan nyeri perut bagian

21/4/2023 bawah disertai pelepasan lender dan
05.30 wita darah .
O : - Ku composmentis
- TTV : TD : 140/100 mmHg
N : 75/i
S : 36,5 c
P : 22x/i
- Palpasi
L I : 30 cm
L II : pu-ka
L III : Kepala
L IV : BDP
- TBJ : 2.945 grm
- DJJ : 142/i
- VT:
v/v : Normal
Portio : lunak tipis
Pembukaan :10 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Molase :(-)
Penumbungan : ( - )
Penurunan : H IV
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : lendir, darah,
dan ketuban
A : GII PI A0, uk 39 minggu, inpartu
kala I fase aktif
P : - Menganjurkan ibu untuk makan dan
minum
- Menganjurkan ibu untuk miring
kanan atau miring kiri
- Mengobservasi djj dan his
05.40 wita - Mengobservasi kemajuan
persalinan

KALA II
S : Ibu merasa ingin BAB dan ada
dorongan untuk meneran
O : - Vulva dan perineum menonjol
- Anus membuka
A : KALA II
P : - Melihat tanda dan gejala kala II
 - Menganjurkan suami atau keluarga
mendampingi saat persalinan
- Menganjurkan ibu meneran saat ada
his, serta beristirahat saat tidak ada
his
- Dengan kekuatan ibu meneran dan his
yang adekuat maka jam 06.00 wita
lahirlah seorang bayi dengan PBK
dan segera menangis serta kulit
kemerahan, JK Laki_Laki, dengan
06.20 WITA BB: 2900 gram, PB: 49 cm, LK: 32
cm potong tali pusat
- Melakukan IMD

S : - Ibu mengatakan sangat senang

dengan kelahiran bayinya
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian
bawah
O : - TTV :
TD : 104/87 mmHg
N : 76x/i
S : 36,5 C
P : 20x/i
- Tali pusat bertambah panjang
A : KALA III
P : - Suntik oksitosin 1 amp/ im
- Melakukan PTT
- Melahirkan plasenta dan
memastikan plasenta lahir lengkap
- Masase Uterus

S : Ibu merasa lelah

O : - TTV : R/
TD : 100/70 mmHg Amox X (3x1)
N : 80x/i Pct X (3x1)
S : 36,8 c B.com X (2X1)
P : 20x/i Vit.c X (3X1)
- Kontraksi uteru baik Novabion X ( 1x1)
- TFU Setinggi Pusat Vit A II
- Pengeluaran lokhia rubra ( 50 ml) ( 1x1)
Asifit X (3X1
A : KALA IV
P : - Melakukan pemantauan 2 jam PP
- Membersihkan ibu dari sisa ketuban,
lender dan darah, serta mengganti
pakaian ibu
- Memastikan ibu merasa nyaman
 - Dekontaminasi alat bekas pakai
Sabtu - Dokumentasi hasil asuhan dalam
22/04/2023 partograf
Jam 07.30 wita
POST PARTUM HARI PERTAMA
S:ibu melahirkan dengan jenis kelamin
-Laki laki dengan berat badan 2900 gram
PB 49 LK 32
- O : TTV :
TD :110/70 mmHg
N : 88x/i
S : 36,5c
P : 22 x/i
- Kontraksi uterus baik
- Perdarahan 50 ml
- TFU 1 jrbpst
A : Post partum hari pertama
P : - Memberitahu pada ibu hasil
pemeriksaan bahwa keadaan bayinya
sehat
- Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya sesering mungkin
Minggu , - Mengoservasi TTV, KU, TFU dan
23/04/2023 pengeluaran darah
07.30 Wita
POST PARTUM HARI KE DUA
S : kliyen mengtakan Nyeri perineum
O : TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80X/I
S : 36,5 C
P : 22 X/I
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jrbpst
- Perdarahan 10 ml
A : Post partum hari II
P : - Menjelaskan tanda bahaya nifas
pada ibu
- Menganjurkan untuk mengkonsumsi
makanan gizi seimbang
- Menganjurkan ibu untuk mengganti
pembalut tiap kali basah
- Menganjurkan ibu untuk sesering
Senin , mungkin menyusui bayinya
24/04/2023 - menganjurkan ibu membawa
07.30 Wita bayinya ke posiandu dan imunisasi
-menganjurkan ibu untuk ber KB
 POST PARTUM HARI KE TIGA
S : klien mengtakan Nyeri perineum
O : TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80X/I
S : 36,3C
P : 22 X/I
- Kontraksi uterus baik
- TFU 3 jrbpst
- Perdarahan 5 ml
A : Post partum hari III
P : - Menjelaskan tanda bahaya nifas
pada ibu
- Menganjurkan untuk mengkonsumsi
makanan gizi seimbang
- Menganjurkan ibu untuk mengganti
pembalut tiap kali basah
- Menganjurkan ibu untuk sesering
mungkin menyusui bayinya
- menganjurkan ibu membawa
bayinya ke posiandu dan imunisasi
-menganjurkan ibu untuk ber KB
- konsultasi dokter ibu dan bayi boleh
pulang

HARI/TGL PERJALANAN PENYAKIT TINDAKAN TTD

JAM
Jumat BAYI BARU LAHIR
21/04 /2023 S:-
08.30 Wita O:-gerak aktif,menagis kuat,kulit
kemerahan, refleks isap baik
TTV :P: 44x/i
S: 36,6
DJB : 130x/i
BB : 2900
PB : 49
JK : laki laki
A:NCB, SMK
P:- mengobservasi TTV dan tangis bayi
- Menjaga kehangatan bayi
- Melakukan perawatan bayi :
 menimbang bayi, mengukur panjang
dan lingkar kepala bayi, memberikan
salap mata, suntik vit k, memberi
Sabtu imunisasi HB0
22/4/2023
08.30 wita S:-
O: -gerak aktif, bayi menangis kuat, kulit
kemerahan, refkleks isap baik
- Bayi sudah BAB dan BAK
- Tali pusat masih basah
TTV :P: 44x/i
S: 36,6
DJB : 133x/i
BB:2900 gram
A: neonatus hari pertama, bayi cukup
bulan, sesuai masa kehamilan, tali
pusat masih basah, ku bayi baik
P: -mengobservasi TTV dan tali pusat
bayi
-memandikan bayi
-merawat tali pusat
Minggu
-mengobserfasi eliminasi BAB dan
23/4/2023
BAK
08.30 Wita
S:-
O: -ku bayi baik
TTV :P: 42x/i
S: 36,6
DJB : 130x/i
- Refleks isab bayi baik, tali pusat
masi basah
A:neonatus hari ke dua, tali pusat masih
basah, ku bayi baik
P: -mengobserfasi TTV dan tangis bayi
- Memandikan bayi
- Merawat tali pusat bayi
- Menganjurkan ibu menjaga
Senin, personal hygine bayinya
24/4/2023 - Beri He pada ibu rtentang tanda
08.30 Wita bahaya infeksi tali pusat

S:-
O: -ku bayi baik
TTV :P: 44x/i
S: 36,5
DJB : 132x/i
 Refleks isab bayi baik, tali pusat
- masi basah
A:neonatus hari ke dua, tali pusat masih
basah, ku bayi baik
P: -mengobserfasi TTV dan tangis bayi
- Memandikan bayi
- Merawat tali pusat bayi
- Menganjurkan ibu menjaga
personal hygine bayinya
- Beri He pada ibu rtentang tanda
bahaya infeksi tali pusat
- Konsultasi dokter ibu dan bayi
boleh pulang

HARI/TGL PERJALANAN PENYAKIT TINDAKAN TTD

JAM
Jumat BAYI BARU LAHIR
21/04/2023 S:-
07.00 Wita O:-gerak aktif,menagis kuat,kulit
kemerahan, refleks isap baik
TTV :P: 44x/i
S: 36,6
DJB : 130x/i
BB : 2800
PB : 49
JK : laki-laki
A:NCB, SMK
P:- mengobservasi TTV dan tangis bayi
- Menjaga kehangatan bayi
- Melakukan perawatan bayi :
 menimbang bayi, mengukur panjang
dan lingkar kepala bayi, memberikan
salap mata, suntik vit k, memberi
imunisasi HB0
Sabtu
22/4/2023 S:-
07.00 wita O: -gerak aktif, bayi menangis kuat, kulit
kemerahan, refkleks isap baik
- Bayi sudah BAB dan BAK
- Tali pusat masih basah
TTV :P: 44x/i
S: 36,6
DJB : 133x/i
BB:2800 gram
A: neonatus hari pertama, bayi cukup
bulan, sesuai masa kehamilan, tali
pusat masih basah, ku bayi baik
P: -mengobservasi TTV dan tali pusat
bayi
-memandikan bayi
-merawat tali pusat
Minggu -mengobserfasi eliminasi BAB dan
23/4/2023 BAK
07.00Wita
S:-
O: -ku bayi baik
TTV :P: 44x/i
S: 36,6
DJB : 130x/i
- Refleks isab bayi baik, tali pusat
masi basah
A:neonatus hari ke dua, tali pusat masih
basah, ku bayi baik
P: -mengobserfasi TTV dan tangis bayi
- Memandikan bayi
- Merawat tali pusat bayi
- Menganjurkan ibu menjaga
personal hygine bayinya
Senin - Beri He pada ibu rtentang tanda
24/4/2023 bahaya infeksi tali pusat
07.00 Wita
S:-
O: -ku bayi baik
TTV :P: 44x/i
S: 36,6
DJB : 132x/i
Refleks isab bayi baik, tali pusat
- masi basah
A:neonatus hari ke dua, tali pusat masih
basah, ku bayi baik
P: -mengobserfasi TTV dan tangis bayi
- Memandikan bayi
- Merawat tali pusat bayi
- Menganjurkan ibu menjaga
personal hygine bayinya
- Beri He pada ibu rtentang tanda
bahaya infeksi tali pusat
- Konsultasi dokter ibu dan bayi
boleh pulang