Checklist Kontraindikasi Trombolik

Absolute Ya Tidak
1 Riwayat perdarahan intrakranial kapanpun sebelumnya
2 Riwayat stroke iskemik dalam waktu 6 bulan terakhir
3 Kerusakan sistem saraf pusat atau neoplasma atau arteriovenous
malformation (AVM)
4 Riwayat trauma mayor atau operasi di bagian kepala dalam 1 bulan terakhir
5 Riwayat perdarahan gastrointestinal dalam 1 bulan terakhir
6 Riwayat kelainan perdarahan (kecuali menstruasi)
7 Diseksi aorta
8 Non-compressible puncturedalam 24 jam terakhir (liver biopsi, lumbal
puncture)
Relative
1 Transient ischaemic attack (TIA) dalam 6 bulan terakhir
2 Mendapatkan terapi oral antikoaguan (simarc, dabigatran, rivaroxaban dll)
3 Hamil atau postpartum 1 minggu sebelumnya
4 Hipertensi refraktori (SBP >180mmHg dan atau DBP >110 mmHg)
5 Penyakit hepar berat
6 Infektive endocarditis
7 Peptic ulcer aktif
8 Prolonged atau traumatic resuscitation

INFORMED CONSENT

No Jenis Informasi Isi Informasi

1 Diagnosa STEMI
2 Dasar Diagnosa Anamnesis, EKG
3 Tindakan Kedokteran Trombolitik
4 Indikasi Tindakan Terapeutik
5 Tata Cara Memasukan obat pengencerdarah melalui infus
6 Tujuan Melancarkan aliran darah koroner
7 Risiko Perdarahan otak, saluran kemih, saluran
pencernaan dan perdarahan minor lain,
hipotensi, alergi
8 Komplikasi Syok anafilaktik, penurunan kesadaran, Henti
jantung
9 Prognosa Diharapkan baik
10 Alternatif dan Risiko Pemasangan cincin
Lain-lain
 Protokol Trombolitik

1. Pastikan Checklist kontraindikasi diatas terisi, bila ditemukan kontraindikasi absolut tindakan
trombolitik tidak dapat dilanjutkan
2. Informed consent yang jelas dan tertulis kepada pasien dan atau keluarga
3. Pasang IV line access dualine menggunakan abbocath besar, dengan access di vena median
cubiti pada tangan kanan dan kiri. (pastikan aliran lancar keduanya)
4. Stop sementara pemberian agen trombolitik bila terjadi hipotensi (SBP <90mmHg),
perdarahan mayor (muntah/batuk darah masive, bak berdarah, aktif ulcer peptikum) atau
alergi (badan gatal2)
5. Pantau checklist tindakan trombolitik dibawah ini, awasi dan anamnesis pasien mengenai
perdarahan minor (asam saat mengecap → tanda gusi berdarah) serta tanda perdarahan
mayor (lihat urine bag)
6. Setelah tindakan selesai, 15 menit berikutnya berikan enoxaparin 30mg (iv bolus) atau
fondaparinux 2.5 mg (iv bolus) atau UFH 60 IU/kg (max 4000 IU) iv bolus
7. Hindari pengambilan darah vena manapun dalam 24 jam setelah prosedur trombolitik.

Nama pasien :

TTL :

No RM :

Tanggal tindakan :

Agen Trombolitik : Streptokinase

Jam TD HR RR Spo2 EKG Nyeri dada Komplikasi Aksi