Referat

PENYAKIT JANTUNG KORONER NON OBSTRICTIVE

Preceptor:

Dr. Erwin Mulia, Sp. JP (K)., FIHA

Disusun Oleh:

Aulina Putri Damayanti 22360178

Kartika Dwi Putri M 21360157

Nur Hikma 21360179

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2023
 DAFTAR SINGKATAN

ACE : Penghambat enzim pengubah angiotensin

ACH : Asetilkolin
ARB : Blokade reseptor Angiotensin
ATP : Adenosine-50-trifosfat
BP : Blood Pressure
CABG : Operasi bypass arteri koroner
CAD : Penyakit arteri koroner
CCS : Sindrom koroner kronis
CFR : Cadangan aliran koroner
CFVR : Cadangan kecepatan aliran koroner
CCTA : Angiografi tomografi terkomputasi koroner
COVAIDS :Studi Internasional Gangguan Vasomotor Koroner
CMD : Disfungsi mikrovaskular koroner
CVD : Penyakit kardiovaskular
EAPCI : Asosiasi Kardiovaskular Perkutan Eropa Intervensi
EECP : Peningkatan counterpulsation eksternal
ESC : European Society of Cardiology
FCA : Angiografi koroner fungsional invasif
FFR : Cadangan aliran fraksional
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner merupakan penyakit yang disebabkan karena terjadinya

penyumbatan dan penyempitan atau kelainan pada pembuluh darah koroner, hal tersebut

terjadi akibat aliran darah ke otot jantung berhenti yang ditandai dengan rasa nyeri. Ketika

jantung tidak dapat memompa darah, dan kontrol irama jantung akan terganggu dan dapat

menyebabkan kematian,kondisi seperti ini sudah menjadi kondisi yang parah.

(Yahya,2017)

Data Riskesdas (2018) menunjukkan bahwa angka kejadian penyakit jantung di

Indonesia meningkat semakin tinggi dari tahun ke tahun dengan prevalensi 1,5%. Hal

tersebut berarti bahwa 15 dari 1.000 orang di Indonesia menderita penyakit jantung. Dari

data Riskesdas ini juga menyebutkan bahwa DIY menempati urutan tertinggi kedua setelah

Kalimantan Utara dengan prevalensi 2%. (Riskesdas, 2018)

Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh penyempitan atau

penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Penyakit jantung koroner

adalah ketidakseimbangan antara demand dan supplay atau kebutuhan dan penyediaan

oksigen otot jantung dimana terjadi kebutuhan yang meningkat atau penyediaan yang

menurun, atau bahkan gabungan diantara keduanya itu, penyebabnya adalah berbagai

faktor. Denyut jantung yang meningkat, kekuatan berkontraksi yang meningkat, tegangan

ventrikel yang meningkat, merupakan beberapa faktor yang dapat meningkatkan

kebutuhan dari otot-otot jantung. Sedangkan faktor yang mengganggu penyediaan oksigen

antara lain, tekanan darah koroner meningkat, yang salah satunya disebabkan oleh

artherosklerosis yang mempersempit saluran sehingga meningkatkan tekanan, kemudian

gangguan pada otot yang mengalami spasme regulasi jantung dan lain sebagainya.
 Manifestasi klinis dan penyakit jantung koroner ada berbagai macam, yaitu iskemia, infark

mycocard akut, gagal jantung disritmia atau gangguan irama jantung dan mati mendadak.

Penyakit jantung koroner sering ditandai dengan rasa tidak nyaman atau sesak di dada,

gejala seperti ini hanya dirasakan oleh sepertiga penderita. Rasa nyeri terasa pada dada

bagian tengah, lalu menyebar ke leher, dagu dan tangan. Rasa tersebut akan beberapa menit

kemudian. Rasa nyeri muncul karena jantung kekurangan darah dan suplai oksigen. Gejala

ini lain menyertai jantung koroner akibat penyempitan pembuluh nadi jantung adalah rasa

tercekik (angina pectoris).

1.2 Tujuan

- Tujuan penulisan ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui Penyakit jantung

koroner non - Obstructive.

- Mengetahui mekanisme patofisiologi yang mendasari VSA (Vasospastik angina) ,

terapi dan pendekatan diagnostik saat ini pada pasien dengan dugaan VSA.

- Mengetahui penyebab Iskemia dengan arteri koroner non Obstruktif

- Mengetahuin jalur diagnosis pada infark miokard ddengan penyakit arteri koroner

non- obstruktif (MINOCA).

1.3 Manfaat

- Referat ini dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang Penyakit jantung

koroner non obstructive.

1.4 Metode

Penulisan referat ini dengan menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan

merujuk kepada berbagai literature

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 AnginaVasospastik

2.1.1 Definisi

Hampir setengah dari pasien yang datang dengan angina memiliki arteri koroner

non-obstruksi (ANOCA) . Proporsi yang signifikan dari pasien ini memiliki disfungsi

vasomotor koroner, seperti penyakit mikrovaskuler koroner atau spasme arteri koroner.

Vasospastic angina (VSA) mengacu pada keadaan disfungsional di mana ada pelemahan

aliran koroner tiba-tiba sebagai akibat dari kejang epikardial atau mikrovaskular, yang

menyebabkan iskemia miokard dan angina hilir. Fenomena ini pertama kali dilaporkan oleh

Prinzmetal et al., yang menggambarkannya sebagai patologi yang berbeda yang

menyebabkan sesak dada saat istirahat terkait dengan elevasi segmen ST yang nyata dan

prevalensi aritmia ventrikel yang jauh lebih besar daripada angina klasikal. Penulis

menyebut entitas ini adalah 'varian angina' dan dihipotesiskan bahwa hal itu terjadi karena

peningkatan tonus pembuluh darah yang tiba-tiba dan sementara. Spasme arteri koroner

sekarang diakui secara luas sebagai entitas patofisiologi yang berbeda yang dapat

menyebabkan iskemia miokard.

2.1.2. Pembesaran aliran pada pembuluh darah koroner yang sehat

Pembuluh darah koroner terdiri dari arteri epikardial (>400 ÿm), pra-arteriola

(100–400 ÿm), arteriol ( < 100 ÿm), dan kapiler ( < 10 ÿm). Arteri epikardial berfungsi

sebagai pembuluh saluran. Arteriola mengatur resistensi pembuluh darah koroner dan,

oleh karena itu, aliran darah koroner (CBF) sebagai respons terhadap perubahan

kebutuhan oksigen miokard. Lapisan kapiler mengirimkan oksigen dan substrat ke

miosit. Endotelium memainkan peran penting dalam modulasi tonus pembuluh darah

dengan mensintesis dan melepaskan beberapa zat vasodilator, seperti oksida nitrat

(NO). Peningkatan tekanan geser dinding endotel dan asetilkolin (ACh) merupakan

faktor penentu CBF dalam kesehatan.

2.1.3. Patofisiologi Angina Vasospastik

Disfungsi Endotel Koroner Di hadapan endotelium fungsional, keseimbangan

vasodilatasi dan vasokonstriksi yang diinduksi stres geser mengarah ke yang

sebelumnya. Namun, dengan adanya disfungsi endotel, keseimbangan mengarah ke

yang terakhir. Dalam keadaan fisiologis normal, tegangan geser, dengan mengaktifkan

mekanoreseptor pada sel endotel, memicu sintase NO endotel (eNOS), dengan adanya

kofaktor tetrahidrobiopterinnya. , untuk mengubah L-arginin menjadi NO. Namun,

kondisi tertentu, seperti keadaan peradangan sistemik, merusak kemampuan eNOS

untuk menghasilkan NO, ini dikenal sebagai 'uncoupling eNOS'. Disfungsi endotel

koroner dianggap sebagai prekursor penyakit arteri koroner obstruktif (CAD), dan

merupakan penanda hasil kardiovaskular yang merugikan.Dalam pengaturan spasme

arteri koroner, beberapa studi klinis telah menunjukkan penurunan aktivitas NO.

Selanjutnya, pengamatan bahwa model hewan dengan mutasi gen eNOS cenderung

mengembangkan spasme arteri koroner lebih lanjut mendukung kontribusi disfungsi

endotel koroner dalam patogenesis spasme arteri koroner.

 ACh digunakan sebagai pilihan utama agen untuk menguji integritas endotel

koroner di laboratorium kateter; ini karena aksi ganda pada reseptor muskarinik pada

endotelium dan otot polos pembuluh darah (VSM). Sel endotel disfungsional

melepaskan endotelin-1 (ET-1), yang merupakan vasokonstriktor kuat. Beberapa studi

klinis telah menunjukkan tingkat ET-1 plasma sinus koroner yang lebih tinggi pada

pasien dengan kejang arteri koroner yang dapat dibuktikan selama penilaian provokasi.

melaporkan vasorelaksasi yang dilemahkan sebagai respons terhadap ACh dan

peningkatan respons vasokonstriksi terhadap ET-1 dalam sampel biopsi gluteal pasien

dengan VSA dibandingkan dengan subjek kontrol, menunjukkan keadaan disfungsi

endotel sistemik pada pasien ini. Akhirnya, dalam kohort pasien dengan ANOCA ,

Reriani dkk. melaporkan peningkatan fungsi endotel koroner setelah pengobatan

dengan antagonis reseptor endotelin A.

Namun, sementara disfungsi endotel koroner telah terlibat dalam perkembangan

spasme arteri koroner, telah dibuktikan bahwa tidak semua pembuluh darah yang

cenderung mengalami spasme memiliki dasar disfungsi endotel koroner . Hal ini

menunjukkan bahwa mungkin ada mekanisme tambahan yang, dengan adanya (atau

kadang-kadang tanpa adanya) disfungsi endotel koroner, menyebabkan spasme arteri

koroner. Hiperreaktivitas VSM dapat mewakili mekanisme tambahan.

2.1.4 Hiperreaktivitas otot polos pembuluh darah

Meskipun mekanisme yang menyebabkan hiperreaktivitas VSM tidak

sepenuhnya dipahami, ini dianggap sebagai manifestasi dari perubahan jalur transduksi

sinyal di antara, tetapi tidak termasuk, reseptor seluler dan protein kontraktil dalam sel

VSM. Model Porcine kejang koroner telah menunjukkan bahwa mekanisme

penanganan kalsium dari protein kontraktil tetap tidak berubah, seperti halnya ekspresi

reseptor seluler yang terlibat dalam mempromosikan vasokonstriksi.Penelitian pada

hewan juga melibatkan jalur protein kinase C-dimediasi dalam patogenesis koroner

spasme arteri.

Hasil ini menunjukkan bahwa masuknya kalsium (Ca2+) melalui saluran Ca2+

tipe-L ke dalam sel VSM merupakan pemicu awal untuk spasme arteri koroner dan

bahwa masuknya Ca2+ mungkin ditambah melalui mekanisme yang bergantung pada

protein kinase C. Memang, telah dibuktikan bahwa saluran Ca2+ tipe-L secara

fungsional diregulasi di situs spastik dalam model babi dari spasme arteri koroner.22

Penelitian pada hewan juga melaporkan bahwa rho kinase diregulasi di situs spastik

dan memainkan peran kunci dalam menginduksi Hiperkontraksi VSM dengan

menghambat myosin light chain phosphatase.23 Fasudil, sebuah rho kinase inhibitor,

telah terbukti sangat melemahkan vasokonstriksi koroner yang diinduksi ACh pada

pasien dengan spasme arteri koroner.24 Telah dihipotesiskan bahwa disfungsi endotel

koroner memainkan peran yang lebih besar dalam difus kejang multipembuluh,

sedangkan hiperreaktivitas VSM memainkan peran lebih besar dalam kejang.

2.1.5 Persentasi Klinis dan Hasil

VSA harus dicurigai pada pasien dengan gejala angina yang terjadi terutama

saat istirahat, terutama jika gejala istirahat mengikuti pola diurnal (memburuk pada

malam dan dini hari). Meskipun laporan Prinzmetal telah mengaitkan episode

vasospasme koroner terutama dengan elevasi segmen ST, sekarang ada pemahaman

yang lebih besar bahwa episode spasme arteri koroner dapat muncul dengan perubahan

EKG iskemik berbeda yang sepadan dengan perlemahan arteri koroner. Episode

spasme arteri koroner yang berkepanjangan dan lebih oklusif memiliki kecenderungan

lebih besar untuk menyebabkan aritmia ventrikel; hal ini diduga disebabkan oleh

peningkatan inhomogenitas depolarisasi dan repolarisasi ventrikel akibat iskemia

miokard akut, berat, dan sementara. Faktor-faktor ini meningkatkan kerentanan

ventrikel dan meningkatkan risiko kematian jantung mendadak.

Tingkat kejadian kardiak merugikan utama, gabungan dari kematian, infark

miokard non-fatal (MI), angina tidak stabil dan gagal jantung. Telah dilaporkan sekitar

5-6% selama periode tindak lanjut rata-rata 3-4 tahun di pasien dengan VSA.27,28

Terdapat dua endotipe spasme arteri koroner:

1. Spasme epikardial (didefinisikan sebagai 90% vasokonstriksi arteri

epikardial sebagai respons terhadap stimulasi ACh, perubahan EKG iskemik dan nyeri

dada yang khas).

2. Spasme mikrovaskular (diagnosis eksklusi yaitu < 90 % vasokontriksi arteri

epikardial sebagai respon terhadap simulasi Ach, perubahan EKG iskemik, dan nyeri

dada yang khas).

Sebuah studi baru-baru ini melaporkan insiden 7,5% dari semua penyebab

kematian, 1,4% MI, dan 2,2% stroke selama ratarata 7- tahun tindak lanjut pada pasien

dengan spasme arteri koroner yang ditandai secara invasif. Gejala berulang dilaporkan

pada 64% pasien, dan 12% pasien menjalani angiografi koroner berulang. Analisis

multivariat menunjukkan spasme epikardial sebagai prediktor MI non-fatal dan

angiografi berulang, sedangkan pasien dengan spasme mikrovaskular lebih sering

mengalami angina berulang saat follow-up. Sementara prognosis keseluruhan pasien

dengan ANOCA dan spasme arteri koroner umumnya menguntungkan, pasien dengan

CAD obstruktif yang cenderung mengalami spasme memiliki pandangan yang lebih

buruk. Selanjutnya, pasien dengan CAD obstruktif yang mengalami spasme dalam

segmen stenotik lebih mungkin menderita akibat kardiovaskular yang merugikan

dibandingkan dengan mereka yang mengalami spasme pada segmen koroner non-

stenotik atau mereka yang tidak mengalami spasme sama sekali.

 Mekanisme yang mendasari hal ini tidak jelas, namun penelitian pada hewan

telah menunjukkan bahwa cedera intima lazim terjadi pada segmen stenotik yang

berkembang menjadi spasme dengan stimulasi farmakologis . Oleh karena itu, dapat

dibayangkan bahwa spasme dalam segmen stenotik dapat menyebabkan disrupsi plak

dan, oleh karena itu, menjadi predisposisi sindrom koroner akut. Akhirnya, pasien

dengan MI dengan arteri koroner non-obstruksi sekunder akibat vasospasme koroner

memiliki peningkatan risiko semua penyebab kematian, kematian jantung, dan rawat

inap kembali dengan sindrom koroner akut. Penilaian provokasi spasme arteri koroner

terbukti aman pada pasien yang datang dengan MI dengan arteri koroner non-obstruksi,

dan ini membantu mengidentifikasi kohort pasien berisiko tinggi yang mungkin

mendapat manfaat dari tindak lanjut yang dekat dan terapi pleiotropik dan antiiskemik

yang agresif.

2.1.6 Diagnosis

Penilaian non-invasif vasospasme koroner Menurut kriteria COVADIS, jika

episode angina istirahat spontan dikaitkan dengan perubahan EKG iskemik transien,

dan jika tidak ada penyebab lain yang diidentifikasi untuk perubahan EKG, maka

kejang arteri koroner dianggap sebagai bertanggung jawab, dan diagnosis definitif VSA

dapat dibuat tanpa dokumentasi formal dari spasme arteri koroner. Namun, umumnya

tidak layak untuk mendokumentasikan perubahan EKG iskemik selama episode angina

istirahat spontan. Selain itu, spasme arteri koroner sering terjadi bersamaan dengan

CAD epikardial dan/atau disfungsi independen endotelium koroner. Oleh karena itu,

melakukan satu prosedur (yaitu angiografi koroner dengan penilaian fisiologi koroner

invasif) yang memungkinkan penilaian komprehensif dari seluruh fungsi vaskular

koroner (cadangan aliran fraksional, cadangan aliran koroner [CFR], cadangan aliran

ACh [AChFR] dan penilaian spasme) dan memberikan wawasan tentang endotipe
spasme (epicardial versus microvascular spasm) sekarang menjadi investigasi pilihan

pada kelompok pasien ini.

2.1.7 Penilaian fisiologi koroner invasif di laboratorium kateter

Penilaian vaskular koroner dengan stimulasi ACh dapat dilakukan dengan

mudah dan aman pada pasien dengan dugaan VSA. Direkomendasikan bahwa pasien

dengan ANOCA harus menjalani penilaian fisiologi koroner untuk mendeteksi

disfungsi vaskular koroner yang dapat bertindak sebagai substrat untuk iskemia

miokard. Parameter utama yang digunakan untuk membedakan fungsi vaskular koroner

normal dan abnormal adalah CFR. CFR adalah rasio hiperemik terhadap CBF dasar

sebagai respons terhadap adenosin dan mencerminkan kemampuan pembuluh darah

koroner untuk menambah aliran darah sebagai respons terhadap peningkatan

permintaan. Gangguan CFR, didefinisikan sebagai CFR.

Infus ACh intrakoroner, pada konsentrasi hingga 10-4 mol/L, dapat digunakan

untuk menilai fungsi endotel koroner, dengan respon normal peningkatan CBF sebesar

50% atau lebih dibandingkan dengan aliran basal (yaitu AChFR > 1.5). AChFR ÿ1.5

telah dikaitkan dengan iskemia miokard pada penilaian noninvasif dan dengan

peningkatan risiko hasil yang merugikan. Dalam kasus di mana kemungkinan pre-test

vasospasme koroner tinggi, operator harus melakukan penilaian spasme koroner

dengan menggunakan ACh bolus. Ada variasi dalam dosis dan laju pemberian ACh

yang digunakan selama penilaian spasme, meskipun alasan ilmiah yang mendasarinya

tetap sama. Konsensus umum adalah memberikan 100 µg bolus ACh ke bawah arteri

desendens anterior kiri selama 20 detik, dosis ini perlu dikurangi setengahnya (yaitu 50

µg selama 20 detik) jika diberikan ke arteri koroner kanan karena risiko bradiaritmia

yang lebih tinggi.

 Dokter harus tetap waspada dan segera mengelola takiaritmia yang diinduksi

ACh dengan kardioversi farmakologis/listrik dan kejang dengan nitrogliserin

intrakoroner. Diagnosis spasme arteri epikardial dibuat ketika bolus ACh menyebabkan

ÿ90% vasokonstriksi koroner, perubahan EKG iskemik, dan nyeri dada; ambang batas

protokol dan diagnostik ini dikaitkan dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang

tinggi untuk mendeteksi spasme koroner pada pasien dengan gejala VSA. Diagnosis

spasme mikrovaskuler dibuat ketika bolus ACh menyebabkan perubahan EKG iskemik

dan nyeri dada pada tidak adanya ÿ90% vasokonstriksi koroner; dengan tidak adanya

spasme epikardial yang signifikan, AchFR < 1,0 dengan bolus ACh juga menunjukkan

spasme mikrovaskular karena menunjukkan pelemahan aliran. Contoh pembuluh darah

dengan spasme epikardial yang signifikan sebagai respons terhadap bolus.

Gambar 2. Gambar angiografi koroner arteri, koroner kiri pada awal (kiri) dan setelah bolus
asetilkolin (kanan) pada pasien dengan vasospasme arteri koroner epikardial

2.1.8 Tantangan Diagnostik Sementara

Protokol ACh yang kami sarankan adalah yang paling umum digunakan,

derivasi lain ada dan berhubungan dengan berbagai tingkat sensitivitas dan spesifisitas.

Ini termasuk infus inkremental ACh pada 0,86, 8,63, 86,3, 863 µg/mL selama 3 menit
atau bolus tambahan ACh pada 100-200 µg selama 20 detik.7,41 Derivasi ini memiliki

implikasi klinis yang penting; misalnya, bolus 200 µg lebih mungkin menyebabkan

spasme multivessel daripada bolus 100 µg, dan bolus 20 detik lebih mungkin

menyebabkan vasospasme daripada infus 3 menit dengan dosis yang sama. Selanjutnya,

tidak diketahui hubungan antara dosis dan laju infus ACh dengan derajat fisiologis

spasme, peringatan bahwa, di luar ambang batas dosis dan laju infus tertentu, ACh

dapat memicu spasme pada individu mana pun. Fenomena ini diamati dalam penelitian

yang menyelidiki efek dari berbagai konsentrasi ACh pada pasien dengan arteri

epicardial normal.

Penulis melaporkan peningkatan diameter pembuluh epicardial dan CBF

dengan konsentrasi ACh hingga 10-4 mol/L. Namun, terjadi vasokonstriksi yang

signifikan, disertai nyeri dada dengan konsentrasi 10-3 mol/L. Hal ini mengarahkan

penulis untuk menyimpulkan bahwa konsentrasi ACh lokal dan segmen vaskular

koroner yang dipertanyakan dapat memainkan peran penting dalam respons yang

diamati terhadap ACh. Akhirnya, ambang diagnostik untuk derajat vasokonstriksi

epikardial sebagai respons terhadap ACh juga dapat bervariasi antar pusat. Sebagian

besar sentra menggunakan ambang batas 90%; namun, beberapa pusat menggunakan

ambang batas berbeda yang dipilih secara acak, seperti 75% vasokonstriksi.

Penggunaan ambang batas diagnostik yang berbeda tentu saja akan mengubah

sensitivitas dan spesifisitas diagnostik. Oleh karena itu, meskipun penilaian fisiologi

koroner invasif dengan stimulasi ACh tetap menjadi investigasi pilihan pada pasien

dengan dugaan VSA, ada peringatan tertentu yang harus diingat oleh dokter dan

menegaskan kebijaksanaan mereka bila diperlukan. Selain itu, penilaian spasme invasif

harus dilakukan hanya untuk pasien dengan gejala klinis yang mengarah pada VSA.
2.1.9 Penatalaksanaan

Tatalaksana utama VSA adalah farmakologis, rekomendasi perubahan gaya

hidup (seperti berhenti merokok) dan menghindari agen yang dapat memicu spasme

koroner (seperti beta blocker dan triptan). Kami membahas beberapa agen anti-iskemik

yang biasa digunakan pada pasien ini.

a. Penghambat saluran kalsium CCB

Menghambat saluran Ca2+ tipe-L yang bergantung pada tegangan dan,

oleh karena itu, mengurangi aktivasi rantai ringan kinase myosin yang diinduksi

oleh kalsium-kalmodulin. CCB menekan spasme koroner yang dapat diinduksi

dan, karenanya, menyebabkan penurunan frekuensi angina dan perbaikan

prognosis.

b. Nitrat kerja panjang

Nitrat bertindak sebagai donor NO, menghasilkan vasodilatasi. Mereka

memiliki mekanisme aksi yang berbeda dibandingkan dengan CCB, oleh karena

itu, pasien dapat diobati dengan kombinasi CCB dan nitrat untuk menargetkan

jalur kejang koroner yang terpisah. Nitrat juga efektif dalam mengurangi

episode angina.

c. Nicorandil

Nicorandil menyebabkan vasodilatasi melalui dua mekanisme. Pertama,

merangsang soluble guanylate cyclase dan menyebabkan peningkatan

konsentrasi siklik guanosine monophosphate. Kedua, ini mengarah pada

hiperpolarisasi dengan membuka saluran kalium yang peka terhadap adenosin

trifosfat; ini kemudian menyebabkan penutupan saluran kalsium. Nicorandil

mengurangi beban angina pada pasien dengan VSA. The Japanese Cardiology
Society memberikan rekomendasi IIa untuk penggunaan nicorandil pada pasien

dengan VSA, meskipun tetap menjadi baris kedua dalam pedoman Eropa.

d. Inhibitor Rho kinase

Inhibitor Rho kinase Studi klinis telah menunjukkan kemanjuran

fasudil, inhibitor rho kinase, dalam memperbaiki spasme arteri koroner yang

diinduksi oleh ACh. Substrat pengikat myosin meningkatkan vasodilatasi

dengan defosforilasi kepala myosin dan menyebabkan pelepasan myosin-aktin

tautan silang. Namun, rho kinase menghambat substrat pengikat myosin dan,

oleh karena itu, meningkatkan keadaan vasokonstriksi. Dengan menghambat

aksi ini, inhibitor rho kinase meningkatkan keadaan vasodilatasi. Namun, agen

ini tidak tersedia di luar Jepang untuk penggunaan klinis saat ini. Semua agen

ini menargetkan jalur seluler utama dalam regulasi vasomotor koroner, dengan

CCB menargetkan saluran kalsium tipe-L, nitrat kerja lama yang bertindak

sebagai donor NO, nikorandil yang mempromosikan produksi guanosin

monofosfat siklik, dan antagonis reseptor endotelin dan penghambat rho kinase

yang meredam endotelin. dan jalur vasokonstriksi yang bergantung pada rho

kinase.

e. Agen Pleiotropik

Pada pasien dengan disfungsi endotel koroner yang dapat dibuktikan,

penghambat enzim pengubah angiotensin dan statin dapat digunakan, karena

ada bukti bahwa agen ini meningkatkan fungsi endotel koroner melalui

pengurangan stres oksidatif. Sebuah studi label terbuka acak yang

membandingkan fluvastatin dan CCB (terapi kombinasi) selama 6 bulan versus

CCB saja menunjukkan bahwa terapi kombinasi menyebabkan perbaikan yang

lebih besar dalam perkembangan penyakit.

 Spasme yang diinduksi ACh dibandingkan dengan terapi CCB. Selain itu,

sementara biomarker inflamasi dicocokkan antara kedua kelompok pada awal, pasien

dalam kelompok terapi kombinasi memiliki kadar protein C-reaktif yang lebih rendah

secara signifikan pada akhir penelitian, sedangkan tidak ada perubahan pada pasien di

lengan CCB. Akhirnya, dalam studi perbandingan besar berbasis kecenderungan yang

cocok, prevalensi angina berulang, kejadian jantung utama yang merugikan dan

kematian pada 5 tahun lebih rendah pada pasien dengan VSA yang menggunakan enzim

pengubah angiotensin.

Studi angina mikrovaskular koroner (CorMicA ; ClinicalTrials.gov identifier:

NCT03193294) telah menunjukkan bahwa stratifikasi pengobatan pada pasien dengan

ANOCA berdasarkan penilaian fisiologi vaskular koroner menghasilkan hasil yang

lebih baik untuk terapi empiris, mendukung peran pengujian fisiologi koroner

komprehensif dalam kohort pasien ini. Selain itu, sebuah studi barubaru ini telah

menunjukkan kemampuan untuk memprediksi respon pasien terhadap nitrat dengan

memberikan nitrat intrakoroner kepada mereka dengan kejang yang dapat dibuktikan

pada penilaian invasif, diikuti dengan pemberian kembali dengan dosis kedua ACh.

Para penulis melaporkan bahwa nitrat dilemahkan vasospasme epicardial pada sebagian

besar pasien, sedangkan respon yang diinginkan ini lebih jarang diamati pada pasien

dengan spasme mikrovaskuler.

Ini adalah contoh terapi yang dipersonalisasi yang dapat mengarah pada hasil

pasien yang lebih baik, dan protokol ini dapat digunakan sebagai template untuk

menilai respons individu terhadap agen anti iskemik di laboratorium kateter untuk

memilih obat yang paling manjur untuk individu tertentu. Akhirnya, mengikuti temuan

bahwa jalur endotelin terlibat pada pasien dengan VSA, 16 obat Presisi dengan

zibotentan pada angina mikrovaskuler.

 Gambar 3. Contoh jalur diagnostik invasif kontemporer, serta strategi
manajemen pada pasien dengan angina dengan arteri koroner non-obstruksi.
2.2.1 Iskemia dengan Arteri Koroner Non-Obstruktif (INOCA)

Angina pektoris, gejala penyakit jantung iskemik (IHD) yang paling umum,

memengaruhi sekitar 112 juta orang di seluruh dunia. Pedoman ESC 2019 memberikan

panduan tentang diagnosis dan pengelolaan pasien dengan sindrom koroner kronis

(CCS). Sebagian besar pasien (hingga 70%) yang menjalani angiografi koroner karena

angina dan bukti iskemia miokard tidak memiliki arteri koroner obstruktif tetapi

menunjukkan iskemia. Studi yang dilakukan dalam dua dekade terakhir telah menyoroti

bahwa disfungsi mikrovaskular koroner (CMD) dan disfungsi vaskular epikardial

adalah mekanisme patofisiologi tambahan IHD.

Disfungsi mikrovaskular koroner dan vasospasme epikardial, sendiri atau dalam

kombinasi dengan penyakit arteri koroner (CAD), merupakan mekanisme tambahan

dari iskemia miokard. Namun kondisi ini jarang terdiagnosis dengan benar dan oleh

karena itu, tidak ada terapi khusus yang diresepkan untuk pasien ini. Akibatnya, pasien
ini terus mengalami angina berulang dengan kualitas hidup yang terganggu,

menyebabkan rawat inap berulang, angiografi koroner yang tidak perlu, dan hasil

kardiovaskular yang merugikan dalam jangka pendek dan jangka panjang. Dokumen

konsensus ini memberikan definisi iskemia dengan arteri koroner non-obstruktif

(INOCA) dan panduan bagi komunitas klinis tentang pendekatan diagnostik dan

pengelolaan INOCA berdasarkan bukti yang ada dan praktik terbaik saat ini.

Selain itu, memiliki definisi universal INOCA dan mengidentifikasi

kesenjangan dalam pengetahuan akan mendorong penelitian untuk meningkatkan hasil

bagi populasi pasien ini. Pembahasan angina yang disebabkan oleh CMD dalam

konteks kardiomiopati (hipertrofik, dilatasi), miokarditis, stenosis aorta, penyakit

jantung infiltratif, intervensi perkutan/bedah, dan mekanisme lain yang mungkin seperti

inflamasi, inflamasi sistemik atau penyakit autoimun (lupus, artritis reumatoid),

gangguan trombosit/koagulasi, abnormalitas metabolik primer, serta jembatan

miokard, berada di luar cakupan dokumen konsensus ini. Kegagalan untuk

mendiagnosa CAD epikardial pada pasien dengan angina/ iskemia yang

didokumentasikan harus mempromosikan jalur pencarian selanjutnya untuk

menjelaskan endotipe INOCA sebelum pencarian penyebab ketidaknyamanan dada

non-jantung dieksplorasi.

2.2.2 Endotipe INOCA

Dalam pengaturan CCS, ketidakcocokan permintaan-pasokan aliran darah arteri

koroner dapat menyebabkan nyeri dada jantung sementara atau berulang terkait dengan

iskemia miokard karena ketersediaan sel adenosin-5 yang tidak memadai.0-trifosfat.

Meskipun CAD obstruktif adalah penyebab iskemia miokard yang sering dan diakui

dengan baik, banyak stenosis yang dinilai parah pada penilaian visual, tidak membatasi

aliran. Kesalahan klasifikasi fungsional dari lesi obstruktif sering terjadi pada kisaran
keparahan stenosis 40-80%, menjadi sangat tinggi pada kasus pasien dengan lesi

koroner multipel. Pedoman ESC terbaru merekomendasikan penggunaan cadangan

aliran fraksional miokard (FFR) atau rasio bebas gelombang instan untuk

mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi yang akan mendapat manfaat dari

revaskularisasi.2Iskemia jantung juga dapat disebabkan oleh disfungsi vaskular tanpa

CAD obstruktif, suatu kondisi yang baru-baru ini disebut INOCA.

Pada INOCA, ketidaksesuaian antara suplai darah dan kebutuhan oksigen

miokard dapat disebabkan oleh CMD dan/atau spasme arteri koroner epikardial,

biasanya dalam pengaturan aterosklerosis koroner non-obstruktif. Gambar 2

menunjukkan mekanisme INOCA. Sebagai catatan, mekanisme ini juga dapat

menyebabkan iskemia pada pasien dengan CAD obstruktif bersamaan dan

aterosklerosis dengan remodeling ke luar tetapi kasus ini tidak termasuk dalam INOCA

menurut definisi.
A. Angina mikrovaskular

Mikrovaskular angina (MVA) adalah manifestasi klinis iskemia

miokard yang disebabkan oleh CMD. Dalam entitas klinis ini, iskemia miokard

dapat terjadi akibat remodeling struktural mikrovaskulatur (menyebabkan

konduktansi mikrosirkulasi tetap berkurang) atau gangguan vasomotor yang

mempengaruhi arteriol koroner (menyebabkan obstruksi arteriolar dinamis).

Kedua mekanisme disfungsi vaskular dapat hidup berdampingan dan

berkontribusi pada MVA. pembaharuan standarisasi kriteria untuk MVA pada

pasien yang datang dengan angina pektoris atau gejala seperti iskemia tanpa

adanya CAD yang membatasi aliran telah diusulkan oleh kelompok COVADIS.

B. Angina Vasospastik epikardial

Angina vasospastik (VSA) adalah manifestasi klinis iskemia miokard

yang disebabkan oleh obstruksi koroner epikardial dinamis yang disebabkan

oleh gangguan vasomotor. Pada tahun 1959, Prinzmetal menggambarkan

manifestasi klinis dan elektrokardiografi (peninggian segmen ST sementara)

dari kelainan yang diduga disebabkan oleh spasme arteri koroner epikardial.

Selanjutnya, bentuk lain dari gangguan vasomotor yang menyebabkan nyeri

dada dengan depresi segmen ST transien atau inversi gelombang T dijelaskan.

Secara keseluruhan, entitas klinis yang disebabkan oleh spasme pembuluh

epicardial ini dikelompokkan dalam istilah VSA. Standarisasi kriteria

diagnostik untuk VSA sebelumnya telah dijelaskan oleh kelompok COVADIS

(Materi tambahan online,Tabel S1). Angina mikrovaskular dan VSA epikardial

dapat terjadi bersamaan yang berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.
2.2.3 Epidemiologi

A. Prevalensi pada populasi umum dan menurut jenis kelamin dan usia

Sebagian besar pasien yang dirujuk untuk penilaian angina tidak

memiliki arteri koroner obstruktif. Dalam populasi yang tidak dipilih dirujuk

untuk penilaian kurang dari 10% memiliki CAD obstruktif. Dalam semua

penelitian, ada dominasi wanita yang kuat untuk kondisi tersebut. Sebuah studi

multisenter AS yang besar menunjukkan bahwa hampir 39% pasien yang dipilih

untuk angiografi koroner karena dugaan angina dan/atau tes stres positif

memiliki CAD non-obstruktif. Frekuensi ini lebih tinggi pada wanita (sekitar

50–70%), dibandingkan pria (30–50%).

Dalam registri retrospektif dari Denmark Timur termasuk 11.223 pasien

dengan angina yang dirujuk untuk angiografi koroner antara tahun 1998 dan

2009, 65% wanita vs 33% pria memiliki CAD non-obstruktif, dengan angka

yang meningkat selama masa studi 10 tahun di kedua jenis kelamin, mencapai

hingga 73% di kalangan wanita pada tahun 2009. Demikian pula, hampir dua

pertiga (62%) wanita dirujuk untuk angiografi koroner dan terdaftar di National

Heart, Lung, and Blood Institutesponsor Women's Ischaemia Syndrome

Evaluation (WISE), tidak memiliki stenosis obstruktif yang signifikan. Wanita

dengan CAD non-obstruktif lebih muda dibandingkan dengan CAD obstruktif.

B. Prevalensi Disfungsi Mikrovaskular koroner

Prevalensi CMD pada pasien dengan angina dan tanpa CAD obstruktif

yang menjalani angiografi invasif bergantung pada metode dan batasan yang

diterapkan. Dalam studi iPower, 26% dari 963 wanita bergejala tanpa CAD

obstruktif memiliki cadangan kecepatan aliran koroner (CFVR) di bawah dua

saat dinilai dengan gema Doppler transthoracic. Namun, studi ini harus
ditafsirkan dalam konteks estimasi CFVR non-invasif memiliki beberapa

keterbatasan.

Studi lain menilai CMD secara invasif atau dengan tomografi emisi

positron dengan cut-off yang berbeda telah menemukan 39-54% memiliki

CMD. Dalam sebuah studi besar dengan penilaian CMD invasif pada 1439 pria

dan wanita dengan nyeri dada dan tidak ada CAD obstruktif selama 19 tahun,

30% memiliki CFVR abnormal sebagai respons terhadap adenosin. Hubungan

antara faktor risiko kardiovaskular tradisional dan INOCA belum diketahui

dengan baik. Merokok telah dikaitkan dengan CMD.

Usia, diabetes, hipertensi, dan dislipidemia dikaitkan dengan gangguan

CMD baik dalam studi iPower maupun studi WISE. Penelitian lain

menunjukkan bahwa diabetes jarang terjadi pada pasien dengan angina dan PJK

nonobstruktif, sedangkan hipertensi dan dislipidemia relatif lebih umum.

Disfungsi mikrovaskular koroner dikaitkan dengan penanda

proinflamasi pada wanita dengan INOCA. Dalam kohort WISE, variabel risiko

baru seperti yang terkait dengan peradangan tampaknya berperan dalam CMD.

Misalnya, lupus eritematosus sistematis dan rheumatoid arthritis berhubungan

dengan CMD dan sering ditemui pada pasien dengan angina dan CMD. Setelah

menopause, penyakit radang lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria,

yang dapat menyebabkan perbedaan jenis kelamin pada CMD. Meskipun studi

besar masih kurang, ada peningkatan bukti bahwa stres psikososial lebih terlibat

dalam gangguan vasomotor koroner dan varian manifestasi IHD dibandingkan

dengan CAD obstruktif. Ini tampaknya mempengaruhi pria dan wanita secara

berbeda. Wanita memiliki kadar protein reaktif C sensitif tinggi (hsCRP) yang

tinggi, dan jumlah monosit dan eosinofil yang lebih rendah daripada pria.
Hubungan positif yang signifikan antara gejala kognitif Beck Depression

Inventory dengan peningkatan kadar hsCRP diamati pada pria, tetapi tidak pada

wanita.

C. Prevalensi Spasme artery coroner

Populasi Jepang memiliki prevalensi angina yang lebih tinggi terkait

dengan gangguan vasomotor koroner dibandingkan dengan populasi barat.

Selain itu, frekuensi kejang koroner multipel (>_2 arteri spastik) dengan uji

provokatif dalam bahasa Jepang (24,3%) dan populasi Taiwan (19,3%) jauh

lebih tinggi daripada di Kaukasia (7,5%). Menariknya, VSA lebih banyak

terjadi pada pria daripada wanita.40Sebagian besar pasien VSA berusia antara

40 dan 70 tahun, dan prevalensinya cenderung menurun setelah usia 70 tahun.

Studi Asia sebelumnya terhadap pasien dengan CAD non-obstruktif telah

menunjukkan bahwa prevalensi gangguan vasomotor koroner sekitar 50% pada

pasien dengan angina. Studi Eropa juga menunjukkan tingginya prevalensi

vasospasme epicardial ketika diuji secara sistematis. Namun, karena perbedaan

dalam protokol stres dan definisi yang diterapkan, penelitian ini tidak dapat

dibandingkan secara langsung. Pasien wanita lebih sensitif terhadap asetilkolin

 dengan disfungsi vasomotor yang terjadi pada dosis asetilkolin yang lebih

rendah dibandingkan dengan pasien pria. Merokok merupakan faktor risiko

VSA, tidak seperti diabetes dan hipertensi, dan hubungannya dengan

dislipidemia masih belum jelas.

2.2.4 Patofisiologi dan Endotipe

A. Angina mikrovaskular dan spasme arteri koroner epikardial

Dengan tidak adanya penyakit arteri koroner yang membatasi aliran,

iskemia miokard dapat terjadi akibat disfungsi mikrosirkulasi jalur spesifik. Dua

endotipe disfungsi mikrosirkulasi menjelaskan sebagian besar kasus MVA:

remodeling mikrosirkulasi struktural dan disregulasi arteriol fungsional.

Dengan kata lain, disfungsi mikrovaskuler mungkin struktural, fungsional atau

keduanya.

Remodeling struktural mikrovaskulatur koroner dikaitkan dengan

penurunan konduktansi mikrosirkulasi dan gangguan kapasitas pengiriman

oksigen. Hal ini biasanya disebabkan oleh remodeling arteriol koroner ke

dalam, dengan peningkatan rasio dinding terhadap lumen, hilangnya kepadatan

kapiler miokard (penipisan kapiler) atau keduanya. Remodeling dapat terjadi

sebagai akibat faktor risiko kardiovaskular, aterosklerosis, hipertrofi ventrikel

kiri, atau kardiomiopati. Konsekuensi langsung dari perubahan patologis ini

adalah pengurangan kisaran vasodilatasi mikrosirkulasi koroner, membatasi

suplai darah dan oksigen maksimal ke miokardium. Selain itu, arteriol yang

mengalami remodeling sangat sensitif terhadap rangsangan vasokonstriksi.

Korelasi hemodinamik dari remodeling mikrosirkulasi struktural sebagai

respons terhadap vasodilator yang tidak bergantung pada endotelium, seperti

adenosin, adalah :
 (i) cadangan aliran koroner (CFR) yang berkurang dan

(ii) peningkatan resistensi mikrosirkulasi minimal (hiperemik).

(ii) Disregulasi arteriolar fungsional biasanya terjadi pada arteriol

ukuran sedang dan besar, di mana vasodilatasi yang dimediasi aliran lebih

dominan. Dalam kondisi fisiologis, peningkatan konsumsi oksigen miokard

menghasilkan kaskade vasodilatasi hulu pada pembuluh darah koroner. Ini

dimulai dengan vasodilatasi yang dipicu secara metabolik dari arteriol distal,

yang sangat sensitif terhadap metabolit tertentu, dan diikuti oleh vasodilatasi

yang dimediasi oleh aliran (tergantung endotelium) dari arteriol yang lebih

besar yang terletak di hulu, serta pembuluh epikardial. Di hadapan disfungsi

endotel, terjadi disregulasi dari kaskade vasodilatasi hulu yang dijelaskan.

Dengan demikian, disfungsi endotel berhubungan dengan gangguan

vasodilatasi dan bahkan vasokonstriksi paradoks arteri hulu dan arteriol ketika

kebutuhan oksigen miokard meningkat yang mungkin merupakan hasil dari

hipersensitivitas terhadap rangsangan vasokonstriktor.

Beberapa korelasi hemodinamik dari disregulasi arteriol, diamati selama

tantangan asetilkolin intrakoroner, adalah:

(i) respon vasodilatasi terbatas terhadap obat (kurang dari 1,5 kali aliran

istirahat),

(ii) penurunan aliran darah yang nyata, setara dengan no- fenomena

reflow, tanpa spasme pembuluh epikardial - yang menunjukkan spasme

arteriolar- dan

(iii) perkembangan penyempitan difus pembuluh epikardial distal tanpa

spasme koroner fokal dan ketat.

 Perubahan yang disebutkan di atas sering berjalan seiring dengan

perkembangan gejala angina dan perubahan elektrokardiogram iskemik, yang

mengkonfirmasi potensi penghasil iskemia dari endotipe disfungsi

mikrosirkulasi ini. Kejang pembuluh epikardial biasanya berasal dari hiper-

reaktif segmen koroner epikardial yang mengalami kontraksi maksimal. Saat

terkena stimulus vasokonstriktor.

Di antara rangsangan pemicu tersebut adalah merokok, obat-obatan,

puncak tekanan darah (BP), paparan dingin, stres emosional, dan hiperventilasi.

Vasospasme koroner yang parah juga dapat terjadi dalam konteks reaksi alergi

(sindrom Kounis). Segmen koroner yang berdekatan dengan stent obat-eluting

yang ditanamkan juga dapat menjadi rentan mengalami kejang koroner.

Substrat spasme koroner dapat ditemukan pada fungsi abnormal otot polos

pembuluh darah dan sel endotel. Hiperaktivitas primer dan nonspesifik dari sel

otot polos pembuluh darah koroner telah secara konsisten ditunjukkan pada

pasien dengan angina varian dan tampaknya menjadi komponen kunci dari

spasme pembuluh darah epikardial. Bukti yang ada menunjukkan bahwa

disfungsi endotel memfasilitasi induksi spasme pada segmen koroner yang

rentan.

2.2.5 Persentasi Klinis

Pasien dengan INOCA hadir dengan spektrum gejala dan tanda yang luas yang

sering salah didiagnosis sebagai bukan berasal dari penyakit jantung, menyebabkan

kurangnya pemeriksaan dan perawatan.Materi tambahan online,Tabel S2). Pasien

dengan INOCA dapat hadir dengan gejala yang mirip dengan angina yang terjadi

dengan CAD obstruktif. INOCA, seperti CAD obstruktif, juga dapat muncul dengan

gejala lain seperti sesak napas, nyeri di antara tulang belikat, gangguan pencernaan,
mual, kelelahan ekstrem, lemas, muntah, dan/atau gangguan tidur. Penting untuk

diketahui bahwa ada variasi gender dalam manifestasi klinis PJK obstruktif dan non-

obstruktif. Perbedaan presentasi ini memiliki relevansi khusus pada wanita muda dan

setengah baya serta pria2, yang tidak hadir dengan gejala angina klasik. Dengan gejala

yang sama, wanita jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami CAD obstruktif

dan lebih mungkin mengalami CMD sebagai penyebab gejala mereka.

Selain itu, karena gejalanya mungkin tidak seperti biasanya, banyak kasus CMD

mungkin tidak terdiagnosis. Yang penting, INOCA dikaitkan dengan variasi yang luas

dalam presentasi klinis dan beban gejala dapat bervariasi dari waktu ke waktu. Gejala-

gejala ini tidak boleh secara otomatis diklasifikasikan sebagai non-kardiak, terutama

mengingat fakta bahwa wanita memiliki prevalensi INOCA yang jauh lebih tinggi

daripada pria.

2.2.6 Prognosis jangka pendek dan jangka panjang

Prognosis pasien dengan INOCA jauh dari jinak. Angina tanpa CAD obstruktif

dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup pasien, risiko kecacatan yang lebih tinggi,

serta insiden efek samping yang lebih tinggi5termasuk peningkatan mortalitas,

morbiditas, dan biaya perawatan kesehatan dengan tingkat kekambuhan yang lebih

tinggi dari rawat inap di rumah sakit dan tingkat angiogram koroner berulang yang lebih

tinggi. Dalam studi WISE, nyeri dada persisten, merokok, keparahan CAD, diabetes,

dan peningkatan interval QTc adalah prediktor independen yang signifikan dari

kejadian kardiovaskular yang didefinisikan sebagai kematian kardiovaskular, infark

miokard (MI), gagal jantung kongestif, atau stroke.75Dalam sebuah metaanalisis,

insiden semua penyebab kematian dan MI non-fatal pada pasien dengan aterosklerosis

non-obstruktif jauh lebih tinggi (1,32/100 orang-tahun) dibandingkan pada mereka

dengan pembuluh epikardial normal secara angiografis (0,52/100 orang-tahun).

Terbukti iskemia miokard oleh nonteknik pencitraan invasif (ekokardiografi stres atau

pencitraan nuklir) dikaitkan dengan insiden kejadian yang lebih tinggi (1,52/100

orangtahun) dibandingkan dengan iskemia yang terdeteksi oleh tes stres

elektrokardiografi latihan 0,56/100 orang-tahun. Perlu dicatat, kondisinya heterogen

dan tidak semua pasien dengan angina dan tidak ada CAD obstruktif memiliki iskemia

sebagai penyebab gejalanya. Namun, ketika iskemia didokumentasikan melalui CMD

atau disfungsi endotel, prognosisnya semakin terganggu. Meta-analisis telah

menunjukkan risiko dua hingga empat kali lipat lebih tinggi dari hasil kardiovaskular

yang merugikan untuk pasien dengan CMD yang didiagnosis dengan tomografi emisi

positron (PET) atau ekokardiografi Doppler transthoracic dan risiko dua kali lipat lebih

tinggi pada pasien dengan disfungsi yang bergantung pada endotel epikardial. Angina

vasospastik dikaitkan dengan efek samping utama termasuk kematian jantung

mendadak, MI akut, dan sinkop yang sayangnya dapat terjadi sebelum diagnosis

ditegakkan.

Jika kemungkinan penyebab iskemia non-obstruktif tidak dipertimbangkan oleh

dokter yang merawat, angiogram koroner yang tidak menunjukkan penyakit obstruktif

dapat diikuti dengan interpretasi gejala pasien yang salah, menghindari evaluasi

diagnostik lebih lanjut, dan kurangnya pengobatan yang memadai. Memang, angiografi

koroner pada INOCA yang menunjukkan arteri koroner non-obstruktif dapat

menyebabkan penghentian terapi medis yang tidak tepat, jaminan paradoks oleh dokter

yang merawat dan berpotensi, dokter bahkan dapat menyangkal gejala yang

mendasarinya. Pendekatan ini tidak berpusat pada pasien, karena banyak yang akan

terus mengalami gejala yang akan mengarah pada rawat inap kembali, tes diagnostik

berulang, dan pengobatan yang tidak tepat.

2.2.7 Diagnosis

A. Metode non-invasif untuk mendeteksi iskemia

Abnormalitas fungsional atau struktural dari mikrosirkulasi koroner

dapat menyebabkan gangguan perfusi miokard dan iskemia, bahkan tanpa

adanya stenosis arteri koroner epikardial besar. Teknik noninvasif yang umum

menilai iskemia bergantung pada deteksi perbedaan regional yang relatif besar

pada perfusi ventrikel kiri dan/atau gerakan dinding pada wilayah perfusi

epikardial (yaitu tomografi terkomputasi emisi foton tunggal miokard atau

ekokardiografi stres dobutamin). Teknik ini tidak efektif jika iskemia

mempengaruhi seluruh ventrikel kiri seperti pada pasien dengan CMD. Saat ini,

tidak ada teknik yang memungkinkan visualisasi anatomi langsung dari

mikrosirkulasi koroner in vivo pada manusia. Oleh karena itu, penilaiannya

bergantung pada pengukuran parameter yang mencerminkan status

fungsionalnya, seperti aliran darah miokard dan CFR. Cadangan aliran koroner

adalah rasio aliran darah hiperemik sebagai respons terhadap berbagai

rangsangan vasoaktif dibagi dengan aliran darah istirahat.

Cadangan aliran koroner adalah pengukuran terintegrasi aliran melalui

arteri epikardial besar dan mikrosirkulasi koroner, tetapi setelah penyakit

obstruktif parah pada arteri epikardial disingkirkan, penurunan CFR merupakan

penanda CMD. Vasodilatasi maksimal dan hiperemia yang diperlukan untuk

menghitung CFR biasanya dicapai melalui pemberian intravena vasodilator

independen endotelium seperti adenosin, atau regadenoson.

Dalam jalur diagnostik untuk pasien yang dinilai untuk angina yang

direkomendasikan dalam pedoman ESC CCS 2019, lini pertama pengujian

adalah non-invasif. Pada pasien tanpa CAD obstruktif pada angiografi

tomografi koroner terkomputasi dan/atau tidak ada iskemia reversibel regional

pada pengujian fungsional, CMD atau VSA mungkin menjadi penyebab gejala

mereka dan pada pasien dengan beban penyakit yang signifikan, pengujian lebih

lanjut melalui non-invasif dan teknik invasif harus dipertimbangkan. Sementara

disfungsi ketergantungan non-endotel dapat dinilai secara non-invasif,

asetilkolin hanya dapat diberikan selama pengujian invasif. Dengan demikian,

penilaian diagnostik lengkap untuk INOCA saat ini membutuhkan angiografi

invasif. Beberapa teknik non-invasif memungkinkan penilaian CFR .

B. Diagnosis invasif di laboratorium kateterisasi

Pedoman CCS ESC 20192telah memberikan rekomendasi IIa ('harus

dipertimbangkan') untuk pengukuran CFR berbasis kabel panduan dan/ atau

pengukuran resistensi mikrosirkulasi pada pasien dengan gejala persisten, tetapi

arteri koroner yang secara angiografis normal atau memiliki stenosis sedang

dengan penyakit yang tidak membatasi aliran. Pengujian asetilkolin

intrakoroner (ACH) didukung oleh rekomendasi IIb 'dapat dipertimbangkan'

untuk menilai kejang mikrovaskular koroner dan untuk pasien yang

dipertimbangkan VSA, rekomendasi IIa untuk mengklarifikasi mekanisme

patobiologis CMD yang bergantung pada endotelium dan independen

endotelium.

Tes diagnostik memberikan informasi tentang disfungsi vaskular

koroner, termasuk gangguan fungsional, yaitu gangguan vasodilatasi, atau

vasospasme, dan/atau masalah struktural, yaitu peningkatan resistensi vaskular

minimal. Endotipe yang relevan termasuk

(i) MVA

(ii) VSA

(iii) keduanya

(iv) tidak ada, yaitu nyeri dada non-jantung

(v) CAD yang tidak membatasi aliran, misalnya aterosklerosis difus,

keparahan stenosis <50% dengan penilaian visual. Diagnosis klinis

mungkin sesuai dengan kriteria konsensus ahli.

Kriteria diagnostik ditunjukkan pada Meja2. Pengukuran aliran darah

koroner absolut dan resistensi mikrovaskular berbasis kateter juga telah

dijelaskan sebelumnya yang memerlukan evaluasi lebih lanjut pada pasien

INOCA. Angiografi koroner Gliseril trinitrat (GTN) memiliki waktu paruh

pendek dan lebih disukai selama angiografi koroner. Trombolisis terkoreksi

pada jumlah bingkai infark miokard >27 (gambar diperoleh pada 30

bingkai/dtk) di hadapan GTN menunjukkan MVA karena gangguan aliran

istirahat (fenomena aliran lambat koroner). Aliran lambat menunjukkan

peningkatan resistensi vaskular dalam kondisi istirahat.

C. Angiografi koroner fungsional invasif Angiografi

1. Angiografi Koroner Fungsional Invasif (FCA)

adalah teknik kombinasi yang melibatkan pengukuran invasif langsung

fungsi vasomotor koroner pada awalnya dengan panduan diagnostik yang

dikombinasikan dengan uji reaktivitas farmakologis. Pendekatan yang berbeda

mungkin sedikit berbeda sesuai dengan pengalaman dan pilihan setempat.

Erence Kabel pemandu diagnostik Tes fungsi koroner menggunakan kawat

penuntun diagnostik dilakukan sebagai tambahan untuk angiografi koroner.

Arteri koroner desendens anterior kiri biasanya lebih disukai sebagai pembuluh

target yang ditentukan sebelumnya yang mencerminkan massa miokard

subtended dan dominasi koronernya. Studi tambahan pada arteri koroner

lainnya mungkin sesuai jika tes awal negatif dan kecurigaan klinis tinggi.

Heparin intravena (50-70 U/kg) harus diberikan untuk mencapai antikoagulan

terapeutik (waktu pembekuan aktif - 250 detik).

Pilihan diagnostik termasuk termodilusi koroner menggunakan kawat

pemandu sensor tekanan-suhu (PressureWire XTM, Abbott Vascular, Santa

Clara, CA, USA) atau teknik Doppler (ComboWire XT atau Flowire, Philips

Volcano Corporation, San Diego, CA, USA). ComboWire XT terhubung ke

sistem ComboMap (Philips, Eindhoven). Pendekatan yang biasa untuk

menginduksi hiperemia kondisi mapan adalah dengan menggunakan adenosin

intravena (140lg/kg/menit) untuk mencapai vasodilatasi independen

endotelium.88Injeksi adenosin bolus intrakoroner (hingga 200mg) adalah

pilihan alternatif untuk menilai vasodilatasi independen endotelium.

Cadangan aliran koroner dapat dihitung dengan menggunakan

termodilusi (seperti waktu transit rata-rata istirahat dibagi dengan waktu transit
rata-rata hiperemik) atau kecepatan aliran Doppler (kecepatan aliran hiperemik

dibagi dengan kecepatan aliran istirahat). Secara keseluruhan, sebagian besar

penelitian yang menunjukkan nilai prognostik CFR berbasis termodilusi telah

menggunakan nilai batas, sementara studi menunjukkan dampak prognostik

CFR berdasarkan Doppler telah menggunakan cut-off CFR 2,5 atau lebih

rendah. Resistensi mikrosirkulasi dapat dihitung dengan menggabungkan

pengukuran tekanan dan aliran (baik berbasis termodilusi atau berbasis

Doppler). Indeks resistensi mikrovaskular (IMR) dihitung sebagai hasil dari

tekanan koroner distal pada hiperemia maksimal dikalikan dengan waktu transit

rata-rata hiperemik.

Peningkatan IMR (>_25) menunjukkan disfungsi mikrovaskuler. Indeks

resistensi kecepatan miokard hiperemik (HMR) adalah indeks berbasis Doppler,

dihitung dengan membagi tekanan intrakoroner dengan kecepatan aliran

hiperemik. Pada penelitian sebelumnya terhadap pasien dengan angina dan

arteri koroner nonobstruksi, HMR>1,9 [rasio odds: 15,6 (95% interval

kepercayaan 2,1–114,0),P=0,007] adalah prediktor independen nyeri dada

berulang.98Studi lain telah menyarankan bahwa cut-off dari > _2,5 mmHg/cm/s

memberikan sensitivitas dan spesifisitas optimal untuk memprediksi CMD,

sebagaimana dinilai dengan PET. Studi lebih lanjut diperlukan untuk

menentukan indeks HMR optimal yang akan memprediksi CMD. CAD

obstruktif yang membatasi aliran dapat dinilai menggunakan FFR yang

merupakan rasio rata-rata tekanan koroner distal terhadap ratarata tekanan aorta

pada hiperemia maksimal—FFR abnormal didefinisikan sebagai

<_0,80100atau rasio tekanan nonhyperaemic <_0,89. 100–102Ambang biner

data kontinu harus dilihat dalam konteks pasien. Cadangan aliran koroner, IMR,
dan FFR memiliki signifikansi prognostik di seluruh rentang diagnostik

nilainya. Dengan demikian, dalam evaluasi invasif ini dimungkinkan untuk

menentukan CMD independen endotelium (CFR, IMR); CMD yang bergantung

pada endotelium (respons mikrovaskular terhadap ACH) dan respons

vasospastik (respons arteri epikardial terhadap ACH) serta penilaian stenosis

derajat rendah (FFR)

2. Angiografi koroner fungsional invasif farmakologis

Pendekatan yang paling mapan untuk pengujian vasoreaktivitas adalah

dengan infus asetilkolin intrakoroner, yang mempengaruhi tonus pembuluh

darah koroner melalui reseptor muskarinik pada sel otot polos endotel dan

pembuluh darah. Penggunaan asetilkolin intrakoroner untuk diagnosis MVA

dan VSA direkomendasikan oleh pedoman praktik klinis ESC CCS 2019

berdasarkan keamanan dan kemanjurannya yang terbukti. Pendekatan

pragmatis untuk FCA sesuai dengan protokol mana pun yang bekerja paling

baik di masing-masing pusat dapat diterapkan. Pendekatan standar melibatkan

infus asetilkolin berurutan pada konsentrasi mendekati 10 -6, 10-5, dan 10-

4mol/L, masing-masing (Materi tambahan online,Tabel S4).

Diagnosis klinis untuk mengesampingkan atau mengesampingkan

MVA dan/ atau VSA karena vasospasme dibuat sesuai dengan kriteria yang

ditetapkan. 15,55Gambar 4menunjukkan langkah-langkah dalam evaluasi

invasif INOCA. Berdasarkan praktik saat ini, Langkah 1, 2, 3 seperti yang

ditunjukkan pada Angka4disarankan meskipun beberapa institusi mungkin

lebih memilih Langkah 1, 3, 2 dalam evaluasi invasif INOCA. Studi lebih lanjut

diperlukan untuk menentukan urutan evaluasi invasif terbaik dalam diagnosis

INOCA. Komplikasi dan risiko prosedur koroner invasif sebelumnya baik-baik

 saja dijelaskan. Risiko potensial penilaian invasif harus dipertimbangkan

terhadap manfaat diagnosis bagi pasien, mengakui bahwa sejauh ini belum

dipelajari apakah penatalaksanaan berdasarkan informasi yang dikumpulkan

oleh diagnostik invasif dapat mempengaruhi prognosis sementara hanya satu uji

coba percontohan (CorMicA) yang memiliki menemukan manfaat dalam hal

gejala.

2.2.8 Manajemen INOCA

Manajemen harus berpusat pada pasien dengan pendekatan perawatan

multidisiplin mungkin dapat membantu pasien. Sayangnya, studi tentang terapi untuk

meningkatkan CMD kecil dan heterogen dalam desain dan metodologi dan saat ini tidak

ada pengobatan berbasis bukti untuk CMD, a kebutuhan kuat untuk uji klinis yang

dirancang dengan baik untuk memandu penelitian dan rekomendasi klinis di masa

depan.
A. Faktor gaya hidup

Pada semua pasien dengan INOCA karena seringnya aterosklerosis

koroner dan disfungsi endotel, konseling disesuaikan pada faktor gaya hidup

diperlukan untuk mengatasi faktor risiko, mengurangi gejala dan meningkatkan

kualitas hidup dan prognosis. Intervensi perilaku dapat didukung oleh praktisi

perawat, ahli gizi, psikolog, fisioterapis olahraga, kedokteran olahraga, dan

sebagainya. Dukungan gaya hidup yang memadai sebanding dengan pedoman

pencegahan penyakit kardiovaskular (CVD) lainnya dan strategi pencegahan

pada pasien dengan PJK stabil. Kemampuan diet tertentu, seperti anti-inflamasi,

vegan, atau Mediterania, untuk memperbaiki disfungsi vaskular koroner

simtomatik tidak diketahui. Namun, obesitas harus diatasi. Mengatasi stres, sifat

gejala yang kronis dan berulang mungkin memerlukan perhatian ekstra, karena

mungkin berdampak penting pada kemampuan kerja pada kelompok pasien

yang seringkali relatif muda ini.

B. Manajemen faktor risiko Faktor risiko

CVD tradisional hipertensi, dislipidemia, merokok, dan diabetes

semuanya dapat berkontribusi pada patologi mikrovaskular koroner dan

disfungsi vasospastik dan remodeling struktural sirkulasi. Tujuan terapi utama

dari kontrol tekanan darah yang ketat adalah untuk mencegah perkembangan

perubahan mikrovaskular dan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas gejala

angina. Pilihan terbaik (gabungan) obat BP tergantung pada mekanisme utama

gejala angina, misalnya vasospastik dan/atau MVA. Penggunaan angiotensin-

converting enzyme inhibitors (ACEis) meningkatkan CFR pada CMD dan

ACEi/angiotensin receptor blockade (ARB) dapat dengan mudah

dikombinasikan dengan antagonis kalsium dan beta-blocker. Statin bermanfaat

pada pasien dengan CAD non-obstruktif, dan sifat anti-inflamasinya juga efektif

pada pasien dengan penurunan CFR dan spasme vaskular.

C. Obat antiangina

Pengobatan gejala angina pada pasien dengan INOCA merupakan

tantangan karena pasien mewakili kelompok yang heterogen dan diacak

percobaan kurang. Pengobatan anti-iskemik farmakologis standar seringkali

memberikan hasil yang mengecewakan. Kemanjuran nitrat kerja pendek dapat

bervariasi dan seringkali perlu diulang. Nitrat kerja lama seringkali tidak efektif,

ditoleransi dengan buruk dan dapat memperburuk gejala pada pasien dengan

MVA karena efek mencuri. Pada pasien dengan bukti kejang epikardial atau

mikrovaskular setelah pengujian asetilkolin, antagonis kalsium harus

dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama.

Pada pasien dengan VSA berat, mungkin diperlukan pemberian

antagonis kalsium dosis tinggi yang tidak biasa (2-200 mg diltiazem setiap hari),

atau bahkan kombinasi hidropiridin (seperti diltiazem) dengan penghambat

kalsium dihidropiridin (seperti amlodipin).Meja3. Pada pasien dengan MVA

dan penurunan CFR dan/ atau peningkatan IMR (yang mungkin mencerminkan

remodeling arteriolar), beta-blocker, calcium channel blocker, dan ACEi

digunakan. ACEi telah ditunjukkan untuk meningkatkan aliran darah miokard

hiperemik pada pasien MVA hipertensi, dan pada wanita dengan

CMD dengan peningkatan CFR dan frekuensi angina.116Dalam uji

coba CorMicA, terapi medis berbasis stratifikasi digunakan, dengan

mempertimbangkan pengukuran pada pengujian koroner dan pendekatan

tersebut terbukti meningkatkan kontrol angina dan kualitas hidup. pada pasien

tanpa CAD obstruktif pada 6 bulan dan 1 tahun. Pada wanita perimenopause
tanpa CAD obstruktif, rejimen kombinasi alfa beta-blocker dosis rendah atau

beta-blocker selektif (nebivolol, bisoprolol) dan antagonis kalsium (diltiazem)

bisa sangat efektif dalam mengurangi gejala angina, karena seringnya hilangnya

estrogen. menginduksi disfungsi otonom dengan peningkatan denyut jantung

yang cepat selama latihan.

Penggunaan nicorandil, agen vasodilator kombinatorial yang bekerja

melalui aktivasi saluran nitrat dan kalium, dapat menjadi alternatif yang efektif

walaupun efek samping sering dilaporkan. Terapi lini pertama juga dapat

dikombinasikan dengan penggunaan ranolazine, obat antagen anginal yang

meningkatkan relaksasi miosit dan kepatuhan ventrikel dengan mengurangi

kelebihan natrium dan kalsium. Pada pasien dengan campuran MVA, hasil

ranolazine yang bermanfaat telah dipublikasikan, menunjukkan manfaat pada

pasien dengan CFR rendah.

Beberapa pasien dengan gejala angina persisten mungkin mendapat

manfaat dari penggunaan ivabradine, yang menurunkan detak jantung baik saat

istirahat maupun saat berolahraga tanpa mempengaruhi kontraktilitas ventrikel

kiri. Namun, kemanjurannya dalam MVA kurang diselidiki dan masih

kontroversial. Inhibitor Rho kinase mengurangi kontraktilitas di dinding

pembuluh darah dan saat ini sedang diselidiki untuk mengurangi vasoreaktivitas

koroner. Penggunaan antidepresan trisiklik dosis rendah, seperti imipramine,

dapat membantu mengurangi intensitas gejala. Namun, perlu dicatat bahwa saat

ini tidak ada pengobatan berbasis bukti untuk INOCA dan nosisepsi yang

diperparah.

Oleh karena itu kami merekomendasikan antiangina seperti yang saat ini

ditetapkan dalam pedoman CCS ESC 2019 yang diperbarui yang memberikan

strategi bertahap untuk terapi obat antiangina. Pedoman CCS juga

merekomendasikan trimetazidine sebagai obat lini kedua pada pasien dengan

CCS yang gejalanya tidak cukup dikendalikan oleh, atau yang tidak toleran

terhadap obat lain untuk angina pektoris. Pada sekitar 25% pasien, gejala

refrakter terhadap pilihan pengobatan ini. Peningkatan counterpulsation

eksternal dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk INOCA hanya

pada pasien CCS yang refrakter terhadap obat antianginal tradisional (beta

blocker, calcium channel blocker, nitrat, dll.) serta intervensi yang lebih baru

seperti ranolazine, trimetazidine, dan ivabradine.

2.2.9 Kesenjangan dalam pengetahuan dan studi masa depan

Jelaslah bahwa INOCA sering tidak didiagnosis dengan tepat dan sebagai

konsekuensinya, tidak ada terapi khusus yang diresepkan untuk pasien ini yang sering

dianggap sebagai 'positif palsu'. Akibatnya, pasien ini akan terus mengalami angina

berulang dengan kualitas hidup yang buruk, menyebabkan rawat inap berulang dan

angiografi koroner yang tidak perlu. serta hasil klinis yang buruk. Ada kebutuhan

mendesak dari studi besar yang dirancang untuk itu mengatasi masalah ini. Uji coba

CorCTCA (NCT03477890) sedang berlangsung dan akan membantu mengklarifikasi

prevalensi dan signifikansi klinis INOCA ketika perawatan standar didasarkan pada

angiografi tomografi koroner yang dihitung.Sampai saat ini, tidak ada terapi modifikasi

penyakit khusus untuk INOCA.

2.3.1 Infark Miokard dengan Penyakit Arteri Koroner Non-Obstruktif

(MINOCA)

Cedera miokard akut didefinisikan sebagai kenaikan atau penurunan nilai

troponin jantung dengan setidaknya satu pengukuran di atas batas referensi atas

persentil ke-99. Pada pasien tanpa bukti klinis iskemia miokard, peningkatan troponin

jantung dapat dijelaskan oleh serangkaian kondisi jantung dan ekstra jantung yang

heterogen Sebaliknya, ketika cedera miokard akut terdeteksi dalam konteks iskemia

miokard — seperti yang disarankan oleh kombinasi kemungkinan klinis, gejala angina,

dan tanda elektrokardiografi atau ekokardiografi — peristiwa tersebut diberi label

sebagai infark miokard akut (AMI) kecuali penyelidikan selanjutnya membuktikan

sebaliknya.Karena penyakit arteri koroner aterotrombotik (CAD) adalah penyebab

utama AMI, angiografi koroner invasif (ICA) biasanya merupakan pemeriksaan awal

yang dilakukan untuk menentukan apakah terdapat obstruksi koroner epikardial yang

signifikan, dan untuk memandu pengambilan keputusan yang tepat untuk

revaskularisasi dan terapi medis. Tidak adanya CAD obstruktif pada tingkat pembuluh

epikardial utama menyebabkan diagnosis kerja infark miokard dengan arteri koroner

nonobstruktif (MINOCA). Sebagaimana dicatat untuk AMI, diagnosis ini juga dapat

dikonfirmasi atau disingkirkan berdasarkan hasil pemeriksaan selanjutnya.

 Paradigma awal MINOCA sebagai kondisi jinak telah ditinjau kembali dalam

beberapa tahun terakhir. Faktanya, ketika usia dan jenis kelamin dicocokkan dengan

individu yang sehat, pasien dengan MINOCA menunjukkan kelangsungan hidup yang

lebih buruk dan risiko kejadian berulang yang substansial.6–12Tingkat 4 tahun

kejadian jantung merugikan utama setelah MINOCA adalah -25%, dan mortalitas 5

tahun telah dilaporkan sebesar 11%. Bagaimana hasil ini dibandingkan dengan pasien

AMI yang mengalami CAD obstruktif bervariasi di seluruh pendaftar yang diterbitkan

lebih besar sebagai fungsi dari kriteria inklusi yang berbeda, definisi hasil dan durasi

tindak lanjut, dengan data keseluruhan menunjukkan tingkat kematian yang lebih

rendah atau serupa.

 Pada akhirnya, prognosis MINOCA sangat bergantung pada penyebab yang

mendasarinya, yang masih belum diketahui pada sebagian besar pasien.21–24Tingkat

under-diagnosis seperti itu sebagian dapat dijelaskan oleh kurangnya pemeriksaan

diagnostik standar setelah ICA. Belum menetapkan penyebab yang mendasari

MINOCA dan mengecualikan penyebab alternatif dari cedera miokard akut dapat

dilakukan pada sebagian besar keadaan dengan melakukan satu atau lebih tes diagnostik

tambahan.24 Dengan demikian, MINOCA merupakan dilema klinis dengan implikasi

pada pilihan tindakan pencegahan sekunder. Dalam upaya untuk mempromosikan

kesadaran dan standardisasi, ulasan ini berfokus pada pendekatan diagnostik hilir (yaitu

pasca-ICA) untuk MINOCA dan mengusulkan algoritme bertahap yang memanfaatkan

bukti, kekuatan, dan keterbatasan investigasi invasif dan non-invasif untuk kondisi ini.

2.3.2 Infark miokard dengan arteri koroner non-obstruktif: paradigma yang

berkembang

Istilah MINOCA pertama kali diperkenalkan oleh John Beltrame pada tahun

2013 untuk menggantikan terminologi sebelumnya dari infark miokard dengan koroner

normal (MINCA) yang hanya mencakup pasien tanpa aterosklerosis pembuluh

epikardial dan tidak mencakup pasien dengan stenosis angiografi berkisar antara 1%
dan 50% . Pada tahun 2015, pedoman dari European Society of Cardiology (ESC) untuk

pasien dengan sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten

menekankan bahwa pada 5-20% kasus tidak ditemukan CAD obstruktif di ICA.

Kondisi ini diakui berpotensi memerlukan pemeriksaan tambahan seperti pencitraan

intrakoroner dan tes provokatif. Pada tahun 2017, ESC mengeluarkan makalah posisi

untuk mendorong penggunaan terminologi standar, penilaian rutin penyebab

MINOCA, dan penelitian lebih lanjut tentang mekanisme etiologinya.

MINOCA didefinisikan berdasarkan kriteria berikut:

(i) AMI menurut definisi universal ketiga,

(ii) tidak ada lesi secara angiografis 50% atau lebih besar pada pembuluh

epikardial mayor, dan

(iii) tidak ada penyebab spesifik klinis yang jelas untuk presentasi akut.

Dengan mengakui teka-teki diagnostik potensial yang terkait dengan

peningkatan troponin jantung dalam kondisi non-iskemik, MINOCA sebagai diagnosis

kerja, dan AMI karena ketidakseimbangan antara kebutuhan dan pasokan oksigen

(yaitu Tipe 2) diusulkan sebagai mekanisme penyebab. Dalam pedoman ESC 2017

untuk pengelolaan AMI pada pasien dengan elevasi segmen ST, ventrikulografi jantung

pada saat ICA, ekokardiografi dalam pengaturan akut, dan resonansi magnetik jantung

(CMR) dalam waktu 2 minggu direkomendasikan untuk pasien dengan diagnosis

MINOCA. Pendekatan diagnostik invasif alternatif dengan pencitraan intravaskular

juga disajikan, tetapi algoritme diagnostik bertahap untuk pengujian non-invasif vs

invasif tidak tersedia. Pada tahun 2018, pengenalan definisi universal keempat AMI

memerlukan penyesuaian kriteria diagnostik sebelumnya untuk MINOCA dan

menyarankan untuk membatasi istilah MINOCA pada pasien dengan penyebab iskemik
untuk presentasi klinis mereka.1Pada 2019, pernyataan ilmiah dari American Heart

Association (AHA) menguatkan anggapan itu.

Dengan demikian, diagnosis MINOCA sekarang dicapai setelah

mengecualikan:

(i) penyebab klinis yang jelas dari peningkatan troponin jantung,

(ii) CAD obstruktif yang tidak diketahui, dan

(iii) mekanisme cedera miosit non-iskemik yang dapat mensimulasikan AMI.

Untuk mengecualikan gangguan yang menyerupai AMI dan memberikan konfirmasi

pencitraan iskemia miokard, jika ada, AHA sangat menganjurkan penggunaan CMR.

Pencitraan intrakoroner direkomendasikan setelah menimbang manfaat dan risiko.

Terakhir, pada tahun 2020, pedoman ESC yang diperbarui untuk pasien dengan

sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST persisten menyertakan bagian khusus

tentang MINOCA. Seperti yang telah diusulkan sebelumnya oleh AHA, penyebab non-

iskemik cedera miokard akut dikeluarkan dari nomenklatur MINOCA. Rekomendasi

Kelas I dikeluarkan untuk (i) mengikuti algoritme diagnostik untuk membedakan

MINOCA yang sebenarnya dari diagnosis alternatif, (ii) melakukan CMR pada semua

pasien MINOCA tanpa penyebab yang jelas, dan (iii) mengelola pasien dengan

diagnosis awal MINOCA dan penyebab dasar yang ditetapkan secara meyakinkan

sesuai dengan pedoman khusus penyakit. Berdasarkan pedoman yang sama, pasien

dengan diagnosis akhir MINOCA yang tidak diketahui asalnya dapat diobati sesuai

dengan pedoman pencegahan sekunder untuk penyakit aterosklerotik (Kelas IIb).

Gambar 1. mengilustrasikan evolusi dalam konsep dan rekomendasi MINOCA selama dekade
terakhir.

2.3.3 Epidemiologi dan jenis infark miokard dengan arteri koroner non

obstruktif

MINOCA, yang dilaporkan pada 6-15% pasien dengan AMI, umumnya diamati

pada pasien yang relatif muda dengan prevalensi lebih rendah dari faktor risiko

kardiovaskular tradisional dan lebih sering terjadi pada wanita dan etnis kulit hitam,

Maori, dan Hispanik. Berdasarkan definisi universal AMI keempat dan sebagai hasil

tes diagnostik pasca-ICA, MINOCA dapat berakhir dengan diagnosis AMI Tipe 1 dan

Tipe 2 karena mekanisme iskemia miokard yang masing-masing aterosklerotik dan

non-aterosklerotik. di alam (Gambar 2).

 AMI tipe 1 adalah epifenomena biasa dari komplikasi plak dengan

pembentukan trombus, terkadang embolisasi distal, dan mionekrosis.1 AMI semacam

itu — yang disebabkan oleh ruptur plak, erosi, dan erupsi nodul kalsifikasi — secara

kolektif dikenal sebagai plak yang diinduksi adalah ciri khas lesi pelakunya pada optical

coherence tomography (OCT), dapat dideteksi juga pada plak ringan dan non-
obstruktif. Seperti disebutkan di atas, AMI Tipe 2 dapat digambarkan sebagai hasil dari

ketidaksesuaian antara pasokan dan kebutuhan oksigen yang mengakibatkan kerusakan

miokard. Ketidakseimbangan oksigen seperti itu mungkin multifaktorial dan

berkurangnya suplai darah dapat timbul dari kondisi koroner yang tidak diinduksi plak

seperti diseksi arteri koroner spontan (SCAD), tromboemboli koroner, vasospasme

arteri koroner, dan penyakit mikrovaskuler koroner. Stresor akut juga dapat terlibat

(misalnya takiaritmia, bradiaritmia, hipertensi, hipotensi, anemia, dan hipoksia).

2.3.4 Pendekatan diagnostik saat ini untuk infark miokard dengan arteri koroner

non-obstruktif

Ketika tidak ada lesi dengan derajat stenosis 50% atau lebih yang ditemukan

pada pembuluh darah epikardial utama di ICA, penilaian ulang angiogram koroner atau

bahkan ICA berulang dapat dipertimbangkan untuk memastikan apakah lesi pelakunya

ringan, oklusi cabang samping pada asalnya. atau SCAD diabaikan. Kegagalan untuk

mengidentifikasi lesi penyebab menyoroti bahwa ICA membawa kelemahan yang

melekat sebagai alat diagnostik. Faktanya, tinjauan angiografi dari keparahan lesi

biasanya dibuat berdasarkan estimasi visual, yang menderita variabilitas intra- dan

antar-pengamat yang diketahui. Dalam HARP-MINOCA, studi multisenter prospektif

dari 145 wanita dengan diagnosis akhir MINOCA, situs menilai angiogram koroner

normal pada 53,8% pasien, sementara laboratorium inti angiografi melaporkan

angiografi normal (yaitu tidak ada stenosis 10% atau lebih). ) hanya sebesar 3,4%.

Seperti disebutkan di atas, ketika diagnosis kerja MINOCA ditetapkan, konteks

klinis harus dipertimbangkan kembali dengan hati-hati untuk menyingkirkan penyebab

alternatif non-iskemik dari cedera miokard akut (misalnya sepsis, emboli paru, memar

jantung, diseksi aorta). Tumpang tindih klinis antara penyebab iskemik MINOCA dan

kondisi noniskemik yang menyerupai AMI membatasi efisiensi evaluasi ulang klinis
sebagai pendekatan yang berdiri sendiri dan membutuhkan penggunaan tes diagnostik

tambahan. Dalam algoritme MINOCA yang tersedia saat ini, tes invasif dan non-invasif

ditempatkan pada tingkat yang sama, karena saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan

keunggulan satu pendekatan vs. pendekatan lainnya. Kurangnya urutan yang jelas

dalam penggunaan investigasi ini menantang pelaksanaannya, dan logistik lokal dan

sumber daya rumah sakit yang tersedia merupakan faktor yang bertanggung jawab atas

heterogenitas praktik tambahan. Dalam paragraf berikutnya, pendekatan invasif dan

non-invasif untuk MINOCA dibahas sebagai latar belakang usulan algoritma

diagnostik bertahap yang menggabungkan bukti terbaru dan pertimbangan praktis.

2.3.5 Tes Diagnostik Invasif

A. Pencitraan intrakoroner

Pencitraan intravaskular mengatasi beberapa keterbatasan ICA yang

diketahui dengan mengaktifkan 360 waktu nyata-tampilan lintas bagian. Fitur

ini mungkin berguna di MINOCA untuk mengungkap, khususnya, peristiwa

yang disebabkan oleh plak dan SCAD. Kemampuan untuk mengkarakterisasi

ciri-ciri lesi pelakunya ditingkatkan di area yang tampak normal atau dengan

signifikansi hemodinamik yang ambigu di ICA. Biaya dan ketersediaan serta

keahlian lokal dapat membatasi penerapan pencitraan intravaskular sebagai

permulaan angkah untuk menyempurnakan diagnosis MINOCA. Waktu lab-kat

tambahan juga dapat dianggap sebagai batasan dalam situasi yang ditandai

dengan pergantian pasien yang tinggi.

Ultrasonografi intravaskular (IVUS) memberikan pengukuran lumen

dan ukuran pembuluh yang akurat, tetapi resolusinya untuk karakterisasi

jaringan dan deteksi komplikasi plak dan trombus terbatas. OCT memberikan

10 resolusi lebih tinggi dibandingkan dengan IVUS sehubungan dengan struktur

dinding bagian dalam dan karakteristik jaringan. Namun, OCT memerlukan

pemberian media kontras, yang menambah risiko cedera ginjal akut terutama

pada pasien dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya. Namun,

resolusi OCT yang lebih tinggi menghasilkan identifikasi lesi penyebab yang

lebih baik berdasarkan bukti tanda-tanda sugestif seperti ruptur, erosi, nodul

yang meletus, rongga, plak berlapis (yaitu sembuh), dan sisa trombus. Dalam

studi HARP-MINOCA, dari 145 pasien MINOCA dengan kualitas gambar OCT

yang memadai untuk analisis, lesi penyebab yang pasti atau mungkin

diidentifikasi pada 46,2%, dengan tanda langsung atau tidak langsung dari

ruptur plak menjadi penyebab utama (Meja 2). 4Benjolan intim digambarkan

sebagai penanda spasme arteri koroner pada 2% pasien dengan lesi penyebab

yang dapat diidentifikasi, sementara SCAD terdeteksi hanya pada 0,7%,

menjadi kriteria eksklusi yang ditentukan sebelumnya. Yang penting,

kemungkinan menemukan lesi penyebab oleh OCT tidak bergantung pada

tingkat keparahan stenosis angiografi. Berdasarkan OCT saja, sekitar setengah

dari pasien tetap dengan diagnosis yang tidak jelas.

B. Ventrikulografi jantung

Pada pasien dengan dugaan MINOCA, ventrikulografi jantung

umumnya dipertimbangkan untuk menyingkirkan kardiomiopati stres, atau

sindrom Takotsubo, yang memiliki prevalensi -2% pada dugaan AMI. Sindrom

Takotsubo sebagian besar mempengaruhi (tetapi tidak hanya terbatas pada)

wanita yang lebih tua dari 55 tahun yang hadir dengan perubahan

elektrokardiografi baru dan peningkatan mendadak troponin jantung.

Mekanisme dugaan cedera miokard akut bergantung pada peningkatan aktivitas

simpatis dengan toksisitas yang diinduksi katekolamin pada kardiomiosit,

dipicu oleh emosi dan/atau stres fisik. Seperti disebutkan, karena cedera

miokard akut tersebut bersifat non-iskemik, sindrom Takotsubo tidak boleh

dianggap sebagai MINOCA.

Diagnosis sindrom Takotsubo melalui ventrikulografi jantung ditantang

oleh kurangnya karakteristik diagnostik yang unik. Faktanya, beberapa pola

dapat dibedakan, termasuk balon apikal, mid-ventrikular, basal, dan fokal,

dengan transisi potensial lintas tipe dan presentasi klinis yang bervariasi.

Khususnya, CAD secara bersamaan telah dilaporkan pada 10-29% pasien

dengan sindrom Takotsubo, dan AMI dengan sendirinya dapat menjadi pemicu.

Meskipun ventrikulografi jantung secara tradisional dianggap sebagai standar

emas diagnostik untuk mengecualikan sindrom Takotsubo pada pasien dengan

dugaan MINOCA, karena kinerjanya dalam pengaturan lab-kat (dengan harga

lebih banyak media kontras yang diberikan), perbedaan yang meyakinkan dari

AMI, miokarditis , dan kardiomiopati lainnya hanya mungkin terjadi dengan

CMR, seperti yang dibahas di bawah ini.

C. Tes koroner fungsional invasif

Pengujian provokatif melalui pemberian asetilkolin intrakoroner atau

ergonovin memungkinkan evaluasi kejang koroner epikardial sebagai penyebab

MINOCA.51–60Tes semacam itu telah dilaporkan aman bahkan dalam keadaan

akut. Spasme koroner epikardial lebih sering terjadi pada wanita dan pasien

Asia. Penggunaan kombinasi OCT dapat membantu menghubungkan angina

vasospastik dengan plak aterosklerotik non-obstruktif bersamaan. Disfungsi

mikrovaskular koroner merupakan penyebab iskemia dengan arteri koroner

non-obstruktif, tetapi juga dapat ditemukan dalam konteks akut (yaitu

MINOCA), sebagian besar sebagai sekuel dari cedera miokard (yaitu iskemik
 atau non-iskemik). Oleh karena itu, pemastian invasif disfungsi mikrovaskular

koroner mungkin tidak secara meyakinkan menjelaskan alasan presentasi akut.

2.3.6 Tes Diagnostik Non- Invasif

A. Evaluasi klinis dan elektrokardiografi

Mengesampingkan diagnosis alternatif pada pasien yang awalnya

diklasifikasikan dengan MINOCA mungkin menantang dalam pengaturan akut,

tetapi kondisi yang mengancam jiwa seperti memar jantung, diseksi aorta, dan

emboli paru harus segera disingkirkan. Elektrokardiografi jarang membantu

dalam mencapai diagnosis akhir. Abnormalitas ritme atau morfologi (misalnya

blok cabang berkas kiri atau kanan atau irama mondar-mandir) meningkatkan

kemungkinan gagal jantung tetapi memiliki spesifisitas yang rendah untuk

kardiomiopati spesifik. Perubahan segmen ST seperti peninggian yang

menonjol dan difus dengan cara cekung atau adanya gelombang T terbalik difus

umumnya ditemukan pada miokarditis tetapi jarang dikenali sebagai tanda non-

iskemik. Meskipun MINOCA dapat terjadi dengan atau tanpa deviasi segmen

ST, pasien ini cenderung memiliki deviasi segmen ST elektrokardiografi

dibandingkan dengan rekan AMI mereka yang mengalami CAD obstruktif.

B. Pengujian laboratorium

Tren pemantauan troponin jantung memungkinkan memperoleh

informasi diagnostik dan prognostik yang penting. Pelepasan yang

berkelanjutan, daripada peningkatan atau penurunan yang cepat, mendukung

diagnosis cedera miokard akut inflamasi daripada iskemik, terutama jika faktor

anamnestik lain hidup berdampingan (misalnya usia muda, pernapasan

barubaru ini, atau ketidaknyamanan gastrointestinal). Kecepatan sedimentasi

eritrosit tingkat tinggi dan protein C-reaktif semakin mendukung diagnosis ini.
Peningkatan peptida natriuretik mendukung diagnosis gagal jantung bahkan

dalam konteks sindrom Takotsubo, tetapi kurang sensitif. Selain itu, kadar

peptida natriuretik yang rendah secara tak terduga dapat dideteksi pada

beberapa pasien dengan gagal jantung stadium akhir dekompensasi, edema paru

flash, atau dekompensasi sisi kanan. Tes D-dimer harus dipertimbangkan untuk

mengecualikan emboli paru.

C. Ekokardiogragi

Ekokardiografi adalah alat lini pertama untuk menilai fungsi miokard

secara non-invasif. Penilaian langsung dan tidak langsung (misalnya dilatasi

ventrikel, peningkatan ketebalan dinding, gangguan fungsi sistolik, ukuran

atrium, penyakit katup, efusi perikardial), bersamaan dengan temuan

morfologis lainnya, memberikan indikasi penting pada proses yang mendasari

yang bertanggung jawab atas presentasi akut. Pola diagnostik yang jelas tidak

tersedia untuk miokarditis, tetapi tandatanda sugestif termasuk disfungsi

ventrikel kiri dan/atau kanan global, dilatasi ventrikel, peningkatan ketebalan

dinding, bersamaan dengan efusi perikardial. Peran ekokardiografi

transthoracic pada fase akut sindrom Takotsubo telah diketahui dengan baik,

terutama ketika terjadi balon ventrikel. tetapi diagnosis konklusif dapat

ditegakkan hanya jika ekokardiografi lanjutan menunjukkan pemulihan fungsi

sistolik normal.

D. Resonansi magnetik jantung

CMR memberikan visualisasi yang akurat dari kelainan gerakan dinding

regional dan memungkinkan kuantifikasi yang tepat dari fungsi ventrikel kiri

dan ventrikel kanan. Dalam beberapa tahun terakhir, CMR telah muncul sebagai

alat diagnostik terkemuka untuk penilaian berbagai jenis cedera miokard, mulai
 dari kerusakan inflamasi iskemik hingga noniskemik. Urutan T2-weighted dan

late gadolinium enhancement (LGE) masingmasing digunakan untuk menilai

edema miokard dan jaringan parut miokard. Edema miokard menandai lokasi

cedera akut. LGE sangat penting untuk membedakan kerusakan iskemik akut

dari cedera noniskemik lainnya: LGE intra-miokard atau sub-epikardial

menunjukkan proses non-iskemik, biasanya miokarditis, sedangkan

keterlibatan subendokard (ketebalan parsial) atau transmural (ketebalan penuh)

menunjukkan penyebab iskemik.69,70CMR memiliki nilai yang besar juga

dalam menilai sindrom Takotsubo, di mana tidak adanya LGE, distribusi

regional yang seragam dari edema, dan kelainan gerakan dinding spesifik

memungkinkan karakterisasi yang tepat dari pola balon apikal, mid-ventrikular,

basal, dan fokal. Dalam hal mengenali kardiomiopati, CMR memberikan

informasi prognostik tambahan yang penting.

Kemampuan untuk menggambarkan berbagai efek patofisiologi reversibel

(misalnya peradangan, edema) dan ireversibel (misalnya nekrosis, fibrosis) cedera

miokard akut berkontribusi untuk menjadikan CMR sebagai gold standar di antara alat

diagnostik non-invasif untuk MINOCA.

Sebuah Investigasi CMR dini memastikan identifikasi subset prognostik yang

tidak menguntungkan, seperti pasien dengan miokarditis sel raksasa yang dapat

memburuk dengan cepat jika pengobatan tepat waktu tidak dimulai. Teknik CMR yang

baru tersedia seperti LGE resolusi tinggi mewakili kemajuan yang cukup besar dalam

akurasi diagnostik. Pemetaan T1 dan T2 menawarkan sensitivitas yang lebih tinggi

dalam mengidentifikasi peradangan miokard dan menetapkan area cedera yang

bertanggung jawab atas presentasi akut, terutama bila tidak ada kelainan yang terdeteksi

pada akuisisi LGE.

 Dalam studi HARP-MINOCA, 116 pasien dengan MINOCA menjalani CMR

(cine imaging, LGE, dan T2-weighted imaging dan/ atau pemetaan T1) dalam 6 hari.

CMR abnormal pada 74,1% pasien, dengan pola iskemik kelainan CMR (infark atau

edema miokard) pada 53,4% dan pola non-iskemik (kebanyakan karena miokarditis,

sindrom Takotsubo, atau kardiomiopati non-iskemik) pada 20,7% ( Meja 2). Secara

keseluruhan, CMR normal (yaitu tidak ada kelainan yang terdeteksi) pada seperempat

kasus. Menariknya, kombinasi OCT dan CMR menghasilkan 85% penyebab MINOCA

yang dapat diidentifikasi (Meja 2). Keterbatasan utama penggunaan CMR tetap

ketersediaan (terutama akses pemindai), sementara keahlian berkembang pesat.

Angiografi tomografi komputer koroner Saat ini, tidak ada bukti yang

menganjurkan penggunaan angiografi tomografi terkomputasi koroner pada MINOCA,

meskipun kemampuannya untuk mengenali plak rentan yang tidak terlihat di ICA.

Karakterisasi jaringan lemak peri-koroner dan peradangan koroner merupakan jalan

penelitian saat ini di bidang ini. Investigasi lebih lanjut mungkin bermanfaat untuk

menilai nilai tes diagnostik ini, bersama dengan kelayakan dalam pengaturan akut.

2.3.7 Pendekatan diagnostik bertahap untuk infark miokard dengan arteri

koroner non-obstruktif

Grafik Abstrak mengilustrasikan pendekatan diagnostik bertahap yang

diusulkan untuk MINOCA yang menggabungkan rekomendasi terkini dan

pertimbangan praktis. Setelah ICA, ketika MINOCA ditetapkan sebagai diagnosis

kerja, langkah pertama adalah menginvestigasi secara klinis dan menyingkirkan

penyebab cedera miokard akut yang menyerupai AMI. Kondisi yang mengancam jiwa

harus disingkirkan dengan cepat dan sistematis. Keputusan untuk melakukan

ventrikulografi jantung bergantung pada kemungkinan klinis yang muncul dengan

sindrom Takotsubo dan harus mempertimbangkan kebutuhan pemberian media kontras

ekstra. Berdasarkan penilaian ulang visual dari angiogram koroner, pasien dapat

dikelompokkan menjadi dua kategori. Pasien tanpa lesi koroner atau stenosis yang

sangat ringan (misalnya <10%) mewakili subset yang menantang di mana nilai

komparatif OCT dan CMR untuk mendapatkan diagnosis konklusif tidak pasti, dan di

mana penggunaan gabungan dari kedua pemeriksaan tersebut dapat mencapai akurasi

diagnostik terbaik. tetapi dengan beban sumber daya yang tinggi.

Membuat profil pasien berdasarkan usia dan faktor risiko kardiovaskular dapat

membantu dalam menentukan kandidat terbaik untuk jalur invasif atau non-invasif. Di

sisi lain, pasien dengan setidaknya stenosis dalam kisaran menengah (misalnya mulai

dari 10% sampai 50%) di salah satu pembuluh darah epikardial utama dapat menjadi

kandidat yang baik ke OCT untuk memastikan bahwa kejadian yang diinduksi plak
belum terdeteksi. Karena keparahan lesi dan kejadian yang diinduksi plak tidak selalu

terkait, pemeriksaan tiga pembuluh darah mungkin diperlukan jika tidak ada

elektrokardiogram atau tanda angiografi yang menghubungkan iskemia dengan teritori

miokardium tertentu. OCT juga memungkinkan untuk mencurigai kejang koroner

berdasarkan bukti benturan intim. Ketika OCT tidak meyakinkan, tes invasif untuk

penyakit koroner mikrovaskular atau vasospasme koroner dapat dipertimbangkan

dalam kasus tertentu, jika diperbolehkan oleh ketersediaan dan keahlian lokal. Pada

akhirnya, pada pasien yang pencitraan intrakoroner belum dilakukan atau pada pasien

dengan hasil pencitraan intrakoroner yang tidak meyakinkan, pemeriksaan non-invasif

direkomendasikan. CMR akan mengungkap diagnosis akhir dalam sebagian besar

kasus. Di pusatpusat khusus di mana CMR dilakukan pada awal proses diagnostik

(misalnya sebelum ICA pada pasien yang diduga AMI tanpa elevasi segmen ST), setiap

temuan iskemik pada akhirnya akan ditangani oleh ICA berikutnya dan pengobatan

yang sesuai.

Di pusat-pusat dengan ketersediaan dan keahlian CMR, pendekatan alternatif

dapat melihat CMR ditawarkan di awal jalur diagnostik. Seperti yang baru-baru ini

dikonfirmasi dalam HARPMINOCA, CMR dapat mengidentifikasi etiologi yang

mendasari pada -75% pasien yang mengalami MINOCA. Ketika CMR dilakukan lebih

awal (<2 minggu dari presentasi akut) hasil diagnostik maksimal. Dalam studi kohort

MINOCA besar menggunakan CMR, miokarditis akut adalah diagnosis yang paling

umum. Dalam kohort terakhir, OCT selanjutnya dapat ditawarkan untuk klarifikasi

lebih lanjut tentang proses patofisiologis dari kejadian akut dan untuk manajemen

perubahan yang berpotensi (tetapi tidak harus). Pendekatan diagnostik yang

mendukung CMR dini berpotensi meningkatkan pemilihan pasien untuk pemeriksaan

OCT berikutnya yang ditargetkan, dengan potensi penghematan biaya dan waktu.
 BAB III

KESIMPULAN

Spasme arteri koroner yang mengarah ke VSA sering terjadi pada pasien

dengan ANOCA dan berhubungan dengan kualitas hidup yang buruk dan hasil

kardiovaskular yang merugikanVSA dapat didiagnosis secara akurat dan aman di

laboratorium kateter. Andalan manajemen adalah farmakologis, dengan CCB dan

nitrat kerja panjang menjadi terapi lini pertama, dan nicorandil menjadi lini

kedua. Terapi lain yang menargetkan jalur mekanistik terkait telah menjanjikan

dalam uji klinis. Sekarang ada bukti yang berkembang bahwa terapi yang

dipersonalisasi bernuansa dapat dikaitkan dengan hasil sentris pasien yang lebih

baik daripada terapi empiris pada pasien..

INOCA, masalah kesehatan utama, dikaitkan dengan diagnosis yang kurang,

perawatan yang kurang dan prognosis yang buruk. Dokumen konsensus ini

memberikan panduan bagi dokter yang merawat/ahli jantung intervensi mengenai

pendekatan diagnostik/investigasi yang direkomendasikan dan pengelolaan INOCA

berdasarkan bukti yang ada dan praktik terbaik yang tersedia saat ini. Penelitian

berkelanjutan prospektif yang dirancang dengan baik di masa depan diperlukan untuk

menjawab sejumlah pertanyaan yang belum terjawab dalam diagnosis dan pengelolaan

pasien.

MINOCA Tidak adanya CAD obstruktif dalam konteks AMI spontan

seharusnya tidak meyakinkan ahli jantung. Meskipun merupakan entitas klinis yang

mapan, mekanisme yang mendasari MINOCA dapat beragam dan upaya perlu

diarahkan untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya. Penelitian lebih lanjut

diperlukan untuk menentukan prioritas metode yang tersedia untuk mengenali jenis
cedera miokard akut iskemik dan non-iskemik, mengungkap mekanisme yang

mendasarinya dan memberikan dasar untuk perawatan yang dipersonalisasi

DAFTAR PUSTAKA