PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Klaten, ..................

Perihal : Permintaan Umpan Balik Rujukan

No surat : .........

Kepada Yth,
Direktur RS ..........
Cq Yanmed
Di tempat.

Dengan Hormat,
Dengan ini kami menyampaikan bahwa, untuk menjamin kesinambungan pengobatan terhadap
pasien yang dirujuk ke RS. Kami berharap formulir rujukan balik yang disertakan dalam setiap
form rujukan pasien, untuk diisi dan di kembalikan kepada kami melalui pasien.
Demikian surat permintaan keterangan rujukan balik ini kami kirim. Kami berharap balasan
surat ini segera dikirim. Atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

..................................
NIP...............................