Berita Acara
Berita Acara
Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Jember
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lumajang
Di tempat
Pertama-tama kami sampaikan terima kasih atas kerjasama dan dukungan yang telah
diberikan kepada BPJS Kesehatan dalam melaksanakan program Jaminan Kesehatan
Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) selama ini.
Bersama ini kami kirimkan format berita acara serah terima klaim, sebagai salaha satu
kelengkapan pengajuan klaim non kapitasi yang diajukan mulai bulan Oktober 2020. Berita
acara dicetak 2 rangkap dan ditanda tangani oleh PIC klaim masing-masing FKTP.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Tembusan
1 FKTP Mitra BPJS Kesehatan
2. Apotek Program Rujuk Balik
3 Laboratorium Mitra BPJS Kesehatan
AR/en/PK 00
Pada hari ini Sabtu, 10 Mei 2023 Klinik Pratama Rolas Medika mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang JEMBER untuk klaim bulan pelayanan April
tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang JEMBER sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.