ANALISIS KELENGKAPAN LEMBAR INFORMED CONSENT KASUS

BEDAH REKAM MEDIS RAWAT INAP BERDASARKAN SNARS

EDISI 1 MIRM 13 DI RS WIDODO NGAWI TAHUN 2019

PROPOSAL TUGAS AKHIR

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program

Studi Diploma III Rekam Medik dan

Informasi Kesehatan

Oleh :

LIA KHOTIMAIMUNA

2017114

Program Studi Diploma III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta

2019

i
 PERSETUJUAN

Nama : Lia Khotimaimuna

Nim : 2017114

Judul : Analisis Kelengkapan Lembar Informed Consent kasus bedah Rekam

Medis Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13 Di RS
Widodo Ngawi Tahun 2019

Surakarta, 10 Februari 2020

Menyetujui Untuk Dipertahankan di Hadapan Dewan

Penguji Proposal Tugas Akhir Program Studi Diploma III
Rekam Medik dan Informasi Kesehatan Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surkarta
Pembimbing I Pembimbing II

Devi Pramita Sari, SKM.,M.Kes Aditya Kurniawan, S.KM

ii
 PENGESAHAN

Analisis Kelengkapan Lembar Informed Consent kasus bedah Rekam Medis

Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13 Di Rs Widodo Ngawi
Tahun 2019
Oleh :
LIA KHOTIMAIMUNA
2017114
Telah Dipertahankan di Hadapan Dewan Penguji Proposal Tugas Akhir
Program Studi Diploma III Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta Dan Diterima Untuk
Memenuhi Syarat Guna Memperoleh Gelar Ahli Madya Kesehatan

Pada tanggal : 10 februari 2020

Dewan Penguji :

Penguji I : Devi Pramita Sari, SKM.,M.Kes ……………………

Penguji II : Aditya Kurniawan, S.KM ……………………

Mengesahkan, Ketua Program Studi

Rekam Medik Dan Informasi
Dekan
Kesehatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

Warsi Maryanti, S.KM.,MPH Linda Widyaningrum, S.KM.,MPH

iii
 PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Proposal tugas akhir yang berjudul “Analisis Kelengkapan Lembar Informed

Consent kasus bedah Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1

MIRM 13 Di RS Widodo Ngawi Tahun 2019” ini adalah karya penelitian saya

sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah

diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak

terdapat karya atau pendapat yang pernah di tulis atau di terbitkan oleh orang

lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan

disebutkan dalam sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari

terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima

sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No.17,

tahun 2010).

Surakarta, 10 februari 2020

Mahasiswa

Lia Khotimaimuna

2017114

iv
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas

limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

Proposal tugas akhir dengan judul “Analisis Kelengkapan Lembar Informed

Consent kasus bedah Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1

MIRM 13 Di RS Widodo Ngawi Tahun 2019”. Penyusunan proposal tugas

akhir ini disusun sebagai syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III

Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Universitas duta bangsa

Surakarta. Penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah

memberikan dukungan baik materi maupun spiritual sehingga proposal tugas

akhir ini dapat diselesaikan sebagaimana yang diharapkan. Penulis

menyampaikan ucapan terimakasih kepada :

1. Dr. Pudjo Sardjono, M.Si selaku direktur RS Widodo Ngawi.

2. Ibu Selvia Wardani, A.Md.,PK Selaku Kepala Sub Bagian Rekam Medis RS

Widodo Ngawi.

3. Ibu Warsi Maryanti, SKM.,MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa.

4. Ibu Devi Pramita Sari, SKM.,M.Kes selaku Pembimbing I yang telah

memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan

tugas akhir ini.

5. Bapak Aditya Kurniawan, S.KM selaku pembimbing II yang telah memberikan

bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan tugas akhir ini.

v
6. Ibu Lilik Anggar Sri Rahayuningsih, A.Md.RMIK., S.KM selaku

Pembimbing Akademi yang telah memberikan motivasi dan ilmunya.

7. Dosen dan staf pengajar yang telah memberikan bekal ilmu pengetahuan.

8. Keluarga yang telah memberikan dukungan moril dan materil kepada penulis.

9. Rekan-rekan yang telah membantu penulis dalam membantu menyusun tugas

akhir ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tugas akhir ini masih banyak

kekurangan dan jauh dari kata kesempurnaan, oleh karena itu penulis

mengharabkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca demi

sempurnanya tugas akhir ini.

Akhir kata penulis berharab semoga tugas akhir ini dapat memberikan

manfaat dan bahan pembelajaran bagi pembaca pada umumnya dan pada

mahasiswa pada khususnya.

Surakarta, 10 februari 2020

Peneliti

vi
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ………………………………...…………………………….i

PERSETUJUAN ...................................................................................................... ii

PENGESAHAN ...................................................................................................... iii

PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN ......................................................... iv

KATA PENGANTAR ............................................................................................ v

DAFTAR ISI .......................................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ................................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

A. Latar Belakang ................................................................................................ 1

C. Tujuan ............................................................................................................. 5

D. Manfaat Penelitian .......................................................................................... 6

E. Ruang Lingkup ................................................................................................ 7

F. Keaslian Penelitian .......................................................................................... 8

G. Sistematika Penulisan ................................................................................... 11

BAB II LANDASAN TEORI ................................................................................ 13

A. Rumah Sakit .................................................................................................. 13

B. Rekam Medis................................................................................................. 14

C. Unit Rawat Inap............................................................................................. 17

D. Informed Consent .......................................................................................... 17

E. Quality Assurance ........................................................................................ 18

vii
 F. Analisis Kuantitatif ....................................................................................... 20

G. Ketentuan Pengisian Rekam Medis .............................................................. 23

H. Assembling ................................................................................................... 24

I. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) ..................... 25

J. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 ................... 26

K. Pembedahan atau Operasi.............................................................................. 27

L. Filing ............................................................................................................. 31

M. Kerangka Teori .............................................................................................. 34

N. Kerangka Konsep ......................................................................................... 36

BAB III METODE PENELITIAN ......................................................................... 38

A. Jenis dan Rancangan Penelitian .................................................................... 38

B. Variabel Penelitian ....................................................................................... 39

C. Definisi Operasional Variabel ...................................................................... 40

D. Populasi dan Sampel ..................................................................................... 42

E. Pengumpulan Data ....................................................................................... 44

F. Pengolahan Data ........................................................................................... 47

G. Analisis Data ................................................................................................. 48

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 keaslian penelitian…………………………………………………..…8

Tabel 3.1 Variabel dan definisi operasional……………………………………..41

ix
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 kerangka teori ……………………………………………………….36

Gambar 2.2 kerangka konsep…….……..…………………………………………38

x
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Permohonan Ijin Penelitian

Lampiran 2 Surat Balasan Penelitian

Lampiran 3 Lembar Konsultasi Proposal Tugas Akhir

Lampiran 4 Data Kelengkapan Lembar Informed Consent Kasus Bedah

xi
 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Rustiyanto (2010) rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan

kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini

muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi

pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkat

maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi

yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.

Rumah sakit dituntut memberikan pelayanan yang bermutu dan profesional

seperti harapan pengguna pelayanan kesehatan. Pelayanan yang bermutu di

rumah sakit harus ditunjang dengan sarana yang memadai salah satunya adalah

dengan adanya rekam medis.

Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 1 rekam medis

merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Rekam medis dapat sebagai alat informasi kesehatan pasien,

sehingga tindakan yang diberikan oleh dokter kepada pasien atas persetujuan

pasien maupun keluarga dapat tercatat di dalam berkas rekam medis dalam .

Upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit perlu mengetahui

pentingnya quality assurance.

 2

Quality Assurance merupakan suatu program berlanjut yang disusun secara

objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan

terhadap pasien dan menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan

pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Sabarguna,

2008). Mutu pelayanan semakin sulit dan memerlukan upaya yang keras dari

berbagai pihak. Dalam hal ini diperlukan kerjasama dan saling pengertian

akan berperan penting dalam peningkatan kualitas pelayanan di rumah

sakit. Agar meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit yaitu dengan

melakukan analisis kuantitatif. Analisis kuantitatif adalah telaah review bagian

tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan

khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014). Seiring

dengan perubahan regulasi terbaru untuk menilai rumah sakit saat ini telah ada

regulasi terbaru yang disebut SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit)

Standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1, merupakan standar akreditasi

baru yang bersifat nasional di Indonesia pada Januari 2018. Disebut dengan edisi 1

karena di indonesia baru pertama kali di tetapkan standar nasional untuk akreditasi

(SNARS, 2017). Upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib

melakukan akreditasi secara berkala minimal tiga tahun sekali. Menurut Mentri

Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017, Akreditasi rumah sakit merupakan suatu

proses dimana suatu lembaga yang melakukan penilaian terhadap rumah sakit.

Akreditasi memiliki tujuan untuk menentukan apakah rumah sakit tersebut

memenuhi standar yang telah di tentukan. Seiring dengan perubahan regulasi

terbaru untuk menilai rumah sakit saat ini telah ada regulasi terbaru yang disebut
 3

SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit) ini merupakan standar

akreditasi baru yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di

Indonesia. Untuk menjamin penerapan yang lebih baik dalam menghadapi

akreditasi SNARS serta mengadakan sosialisasi terhadap dokter tentang peraturan

dan konsekuensi hokum pelaksanaan Informed Consent.

Menurut Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran, yang di maksud dengan tindakan kedokteran adalah persetujuan

yang di berikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi

yang akan di lakukan terhadap pasien. Pengertian lain tentang Informed Consent

adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien (orang tua/wali/istri/orang yang

berhak mewakilinya) kepada tenaga kesehatan/ dokter untuk dilakukan suatu

tindakan medis yang bertujuan untuk kesembuhan penyakit yang dideritanya.

Dalam hal ini tenaga kesehatan/dokter telah memberikan informasi yang cukup

yang diperlukan pasien mengenai tindakan yang harus dilakukan (Hendrik,

2014).

Berdasarkan hasil survey pendahuluan pada tanggal 8 januari 2019 di

Rumah Sakit Widodo Ngawi, telah dilaksanakan tetapi dalam pengisian

Informed Consent masih terdapat lembar yang tidak terisi. Peneliti mengambil

populasi sebanyak 9923 DRM rawat inap kasus bedah ditetapkan sampel

sebanyak 99 Lembar persetujuan tindakan kedokteran. Setelah mendapatkan

hasil data 99 sampel lembar persetujuan tindakan kedokteran di Rumah Sakit

Widodo Ngawi Tahun 2019. Berdasarkam analisis kuatitatif berdasarkan SNARS

 4

Edisi 1 yang penulis lakukan di Rumah Sakit Widodo Ngawi pada 10 lembar

persetujuan tindakan kedokteran kasus bedah menghasilkan presentase

kelengkapan yaitu 4 (40%) dan ketidaklengkapan 6 (60%). Presentase

ketidaklengkapan pengisisan lembar Informed Consent tertinggi pada MIRM 13.1

yaitu 60% yang terdapat pada item diagnosa, dalam SNARS edisi 1 lembar

tindakan kedokteran harus terisi lengkap untuk menjamin mutu pelayanan

khususnya dalam upaya menjamin perlindungan hukum bagi pasien, dokter, dan

rumah sakit, maka dilaksanakan akreditasi rumah sakit yaitu SNARS Edisi 1

khususnya standar HPK 5.1 dan 5.2.

Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul

“Analisis Kelengkapan Lembar Informed Consent Kasus Bedah Rekam Medis

Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13 Di Rs Widodo Ngawi

Tahun 2019”

B. Rumusan Masalah

Bagaimana kelengkapan Lembar Informed Consent Kasus Bedah Rekam

Medis Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13 Di Rs Widodo

Ngawi Tahun 2019?

 5

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui kelengkapan Lembar Informed Consent Kasus Bedah

Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13 Di

Rs Widodo Ngawi Tahun 2019

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui MIRM 13.1 terhadap kelengkapan lembar persetujuan

tindakan kedokteran kasus bedah khusus nya pada item identitas pasien

dan diagnosa di Rumah Sakit Widodo Ngawi tahun 2019.

b. Mengetahui MIRM 13.2 terhadap kelengkapan lembar persetujuan

tindakan kedokteran kasus bedah untuk mengetahui bagaimana cara

mengkoreksi dengan benar khusus nya pada item tidak ada coretan

tanpa paraf dan pembetulan masih terbaca di Rumah Sakit Widodo

Ngawi tahun 2019.

c. Mengetahui MIRM 13.3 terhadap kelengkapan lembar persetujuan

tindakan kedokteran kasus bedah khusus nya pada nama terang PPA,

tanda tangan PPA, Jam, dan Tanggal di Rumah Sakit Widodo Ngawi

tahun 2019.

d. Mengetahui MIRM 13.4 terhadap kelengkapan lembar persetujuan

tindakan kedokteran kasus bedah khususnya pada kejelasan kata, dan

keterbacaan tulisan di Rumah Sakit Widodo Ngawi tahun 2019.

 6

e. Mengetahui prosentase kelengkapan lembar persetujuan tindakan

kedokteran kasus bedah di Rumah Sakit Widodo Ngawi tahun 2019

berdasarkan dengan SNARS Edisi 1 MIRM 13.

f. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisisan

lembar persetujuan tindakan kedokteran pada kasus bedah di RS

Widodo Ngawi tahun 2019.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Penulis

Menambah pengetahuan dan pengalaman dibidang rekam medis

mengenai kelengkapan lembar persetujuan tindakan kedokteran berdasarkan

SNARS Edisi1 MIRM 13.

2. Bagi Akademik

Sebagai tambahan referensi untuk Proposal Tugas Akhir khususnya tentang

kelengkapan lembar persetujuan tindakan kedokteran diperpustakaan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta.

3. Bagi Tempat Penelitian

Sebagai bahan masukan atau saran mengenai kelengkapan pengisian

lembar persetujuan tindakan kedokteran di Rumah Sakit Widodo Ngawi

tahun 2019.
 7

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah bidang kesehatan sub bidang

rekam medis dan informasi kesehatan.

2. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam penelitian ini adalah Quality Assurance tentang

kelengkapan dokumen rekam medis.

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi dalam penelitian ini adalah bagian unit rekam medis di

Rumah Sakit Widodo Ngawi.

4. Lingkup Metode

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah pengumpulan data

observasi dan wawancara, jenis penelitian deskriptif, pendekatan

retrospektif.

5. Lingkup Obyek

Obyek penelitian ini adalah dokumen rekam medis pada lembar informed

consent rawat inap di Rumah Sakit Widodo Ngawi.

6. Lingkup Waktu

Lingkup waktu pelaksanaan penelitian adalah pada bulan Januari-

2020.
 8

F. Keaslian Penelitian

Penelitian tentang “Analisis Kelengkapan Lembar Informed Consent

Kasus Bedah Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan Snars Edisi 1 Mirm

13 Di Rs Widodo Ngawi Tahun 2019” belum pernah dilakukan oleh

peneliti lain namun penelitian yang hampir sama pernah dilakukan antara

lain:

Tabel 1.1
Keaslian Penelitian
Tempat Variabel yang Metode
No. Judul Penelitian Peneliti
Penelitian diteliti Penelitian
1. Tinjauan Henny Rumah Sakit .Dokumen Deskriptif
Kelengkapan Prihatining Umum Daerah Rekam dengan
Dokumen sih/2017/ Waras - Wiris Medis pendekatan
Rekam Medis APIKES Boyolali 2016 Rawat Inap kuantitatif
Pasien Rawat Citra Pasien Gastro
Inap Penyakit Medika enteritis.
Gastroenterit Surakarta
is Di Rumah
Sakit Umum
Daerah
Waras-Wiris
Boyolali
Tahun 2016.
 9

Tempat Variabel yang Metode

No. Judul Penelitian Peneliti
Penelitian diteliti Penelitian
2. Analisis Bayu RS PKU 1. Sumber Deskriptif
Pelaksanaan Santosa dan Muhammadiy daya dengan
Informed Laili ah Yogyakarta manusia pendekatan
Consent Rahmatul 2. Aspek kuantitatif
terhadap Ilmi/ pendukung
kesiapan 2018/ 3. Lembar
Akreditasi Fakultas Informed
SNARS Kesehatan Consent
Edisi 1di RS Universitas Pasien
PKU Jendral Bedah
Muhammadiyah Ahmad
Yogyakarta Yani
Yogyakarta
3. Pengaruh Leni Rumah Sakit Review Deskriptif
Kelengkapan Herfiyanti/ Umum Pindad Identifikasi, dengan
Pengisian Ratna Bandung laporan pendekatan
Formulir Cahya penting dan kuantitatif
Informed Ninda/ autentifikasi
Consent 2019
Anestesi Pasien politeknik
Rawat Inap piksi
Terhadap ganesha
Pemenuhan bandung.
Standar
Nasional
Akreditasi
Rumah Sakit
(SNARS-1)
HPK 5.2di
Rumah Sakit
Umum Pindad
Bandung

Keterangan :

1. Penelitian yang dilakukan oleh Henny Prihatiningsih (2017) yang berjudul

“Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit

Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Daerah Waras-Wiris Boyolali

Tahun 2016”
 10

Persamaan penelitian ini adalah metode pengumpulan data

menggunakan metode deskriptif. Metode penelitian menggunakan observasi

dan wawancara. Perbedaan penelitian ini adalah terletak pada kasus yang

diteliti, Henny Prihatiningsih (2017) melakukan penelitian terhadap

dokumen rekam medis rawat inap penyakit Gastroenteritis sedangkan

penulis melakukan penelitian terhadap dokumen rekam medis rawat inap

kasus bedah dalam variable yang diteliti berdasarkan 4 review yang

meliputi review identifikasi, review pencatatan, review autentifikasi,

dan review pelaporan. Sedangkan penulis menggunakan 4 review

yaitu MIRM 13 yaitu standar MIRM 13.1, standar MIRM 13.2, standar

MIRM 13.3, standar MIRM 13.4. pada lembar Informed Consent

berdasarkan SNARS Edisi 1.

2. Penelitian yang dilakukan oleh Bayu Santosa dan Laili Rahmatul Ilmi

(2018) yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Informed Consent terhadap

kesiapan Akreditasi SNARS Edisi 1 di RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta”

Persamaan Penelitian ini adalah pengumpulan datanya menggunakan

metode deskriptif . Metode penelitian menggunakan observasi dan

wawancara. Perbedaan penelitian ini adalah terletak pada tahun, tempat, dan

analisis review kuantitatif yang di teliti, Bayu Santosa dan Lili Rahmatul

Ilmi menggunakan analisis kuantitatif terhadap lembar Informed Consent

pasien rawat inap kasus Bedah dalam variable yang diteliti berdasarkan 4

review yang meliputi review identifikasi, review pencatatan, review

 11

autentifikasi, dan. review pelaporan dari sudra. Sedangkan penulis

menggunakan 4 review yaitu MIRM 13 yaitu standar MIRM 13.1,

standar MIRM 13.2, standar MIRM 13.3, standar MIRM 13.4. pada lembar

Informed Consent berdasarkan SNARS Edisi 1.

3. Penelitian yang dilakukan oleh Leni herfiyanti dan Ratna Cahya Ninda

(2019) yang berjudul “Pengaruh Kelengkapan Pengisian Formulir Informed

Consent Anestesi Pasien Rawat Inap Terhadap Pemenuhan Standar

Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS-1) HPK 5.2di Rumah Sakit

Umum Pindad Bandung”

Persamaan Penelitian ini adalah pengumpulan datanya menggunakan

metode deskriptif. Metode penelitian menggunakan observasi dan

wawancara. Leni herfiyanti dan Ratna Cahya Ninda (2019) Perbedaan

penelitian ini adalah terletak pada review analisis kuantitatif, yaitu dalam

variable yang diteliti menggunakan 4 review yang meliputi review

identifikasi, review pencatatan, review autentifikasi, dan review

pelaporan berdasarkan analisis kuantitatif dari sudra. Sedangkan penulis

menggunakan 4 review yaitu MIRM 13 yaitu standar MIRM 13.1, standar

MIRM 13.2, standar MIRM 13.3, standar MIRM 13.4. pada lembar

Informed Consent berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13.

G. Sistematika Penulisan

Untuk memperoleh gambaran singkat proposal tugas akhir, penelitian ini

dibagi dalam tiga bab yang secara garis besarnya disusun sebagai berikut :
 12

BAB I : PENDAHULUAN

Pada bab I ini berisi tentang latar belakang, rumusan

masalah, tujuan penelitian, manfaat, penelitian, ruang

lingkup, keaslian penelitian dan sistematika penulisan.

BAB II : LANDASAN TEORI

Pada bab II ini dijelaskan tentang rumah sakit, rekam

medis, formulir rekam medis rawat inap, unit rawat inap,

quality assurance, analisis kuantitatif , ketentuan pengisian

rekam medis, ketentuan pengisian rekam medis,

Assembling, angka ketidaklengkapan pengisian catatan

medis, SNARS edisi 1, Pembedahan atau Operasi, filing,

kerangka teori dan kerangka konsep.

BAB III : METODE PENELITIAN

Pada bab III ini dijelaskan jenis dan rancangan penelitian,

variabel penelitian, definisi operasional variabel, populasi

dan sampel, pengumpulan data, pengolahan data, dan

analisis data.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rumah Sakit

1. Definisi Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah intitusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat

(Kemenkes RI, 2015).

2. Tujuan Rumah Sakit Pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit:

a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan.

b. Memberikan perlindungan terhadap lingkungan rumah sakit dan

keselamatan sumber daya manusia di rumah sakit.

c. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah

sakit.

d. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber

daya manusia rumah sakit dan rumah sakit (UU RI No. 44, 2009).

3. Fungsi Menurut Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 pasal 4, rumah

sakit mempunyai fungsi :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

13
 14

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan kegiatan sesuai

kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

B. Rekam Medis

1. Pengertian

Menurut permenkes 269/Menkes/Per/2008, Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di

berikan kepada pasien.

2. Tujuan

Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit

tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

benar, tidak akan tercipta tertib administrasi merupakan salah satu faktor
 15

yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit

(Depkes RI, 2006).

3. Kegunaan

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara

lain (Depkes RI, 2006) :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena isinya

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau

perawatan lebih lanjut yang harus diberikan kepada seorang pasien

c. Aspek Hukum

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi kepentingan pasien,

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai

 16

aspek keuangan. Kaitannya aspek rekam medis dengan aspek keuangan

sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan

apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani

perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi

komputer dalam peoses penyelenggaraan rekam medis sangat

diharabkan sekali untuk diterapkan pada setiap instalasi pelayanan

kesehatan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan serta

di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit,

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat

diaplikasikan penerapan di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan

 17

rekam medis dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan

efisien.

C. Unit Rawat Inap

Unit rawat inap (URI) atau instalasi rawat inap (IRNA) adalah salah satu

bagian pelayanan klinis yang melayani pasien karena keadaanya harus di

rawat selama 1 hari atau lebih (Sudra, 2014). Tugas pokok unit rawat inap

(URI) dalam pelayanan rekam medis yaitu (Sudra, 2014) :

1. Mencatat semua hasil-hasil pelayanan tersebut di atas ke dalam formulir

rawat inap yang sesuai.

2. Mencatat mutasi pasien pada formulir SHRI pada waktu yang telah

ditentukan yang disebut cut off time.

3. Mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap.

4. Membuat laporan kegiatan rawat inap.

D. Informed Consent

Informed Consent menurut ketentuan umum pasal 1 angka 1 permenkes

No. 290 tahun 2008 yaitu persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai

kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Dilihat dari fungsinya, Informed Consent memiliki fungsi ganda yaitu

fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi pasien, Informed Consent

berfungsi untuk :
 18

1. Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan secara bebas

piklihannya berdasarkan pemahaman yang memadai

2. Proteksi dari pasien dan subyek

3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan

4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan

intropeksi diri sendiri (self-secrunity)

5. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional

6. Keterlibatan masyarakat dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu

nilai sosial dan mengadakan pengawasan penyelidikan biomedik.

(Guwandi, 1994:2)

Sedangkan dari pihak dokter, Informed Consent berfungsi untuk membatasi

otoritas dokter terhadap pasiennya. Sehingga dokter dalam melakukan

tindakan medic lebih berhati-hati, dengan kata lain mengadakan tindakan

medis atas persetujuan pasien. (samil, 2001:45)

E. Quality Assurance

1. Pengertian

Quality Assurance merupakan suatu program berlanjut yang disusun

secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran

asuhan terhadap pasien dan menggunakan peluang untuk meningkatkan

asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap

(Sabarguna, 2008). Dalam quality assurance terdapat adanya aspek mutu,

mutu pelayanan rumah sakit dapat pula dilihat dari segi aspek yang
 19

berpengaruh. Keempat aspek itu adalah aspek klinis, efisiensi dan

efektifitas, keselamatan pasien, dan kepuasan pasien. Dalam quality

assurance tentu perlunya adanya ciri mutu yang baik. Ciri mutu yang baik

dapat dilihat berdasarkan sebagai berikut :

a. Tersedia dan terjangkau

b. Tepat kebutuhan

c. Tepat sumber daya

d. Tepat standar profesi / etika profesi

e. Wajar dan aman

f. Mutu memuaskan bagi pasien yang dilayani

2. Kepentingan Quality Assurance

Menurut Sabarguna (2008) Quality Assurance menjadi penting

bagi berbagai pihak dengan alasannya masing-masing, sebagai berikut :

a. Bagi Rumah Sakit

Persaingan antara rumah sakit memerlukan pelayanan bermutu agar

mampu bertahan. Selain itu adanya kemajuan teknologi yang canggih,

memerlukan pemilihan yang tepat dan rasional antara mutu pelayanan

dan biaya.

b. Bagi Pasien

Pasien semakin kritis, ia mengerti akan hak, maka ia ingin pelayanan

yang aman dan memuaskan. Kemudian ia punya hak memilih, maka mutu

pelayanan akan merupakan salah satu sebab dipilihnya rumah sakit

tertentu.
 20

c. Bagi Dokter

Selain standar profesi yang telah ditentukan juga berhadapan dengan

asumsi dan tuntutan hukum yang semakin gencar. Menyebabkan

dokter hati-hati dan tertarik akan mutu pelayanan. Selain itu ternyata

kesembuhan pasien tidak oleh obat, tetapi juga oleh faktor lain yang

terkait.

d. Bagi Pemerintah

Pemerintah berusaha atas standart minimal pelanggaran

maka pemantauan mutu yang baik akan bermanfaat dalam memutuskan

salah benarnya tindakan.

F. Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif merupakam suatu review area catatan medis untuk

mengidentifikasi definisi spesifik.

1. Pengertian

Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan medis, paramedis dan penunjang medis sesuai

prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang

diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas

seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidak lengkapan

berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke

ruang perawatan dimana pasien dirawat (Depkes RI, 2006).

 21

2. Tujuan

Menurut Sudra (2014) tujuan analisis kuantitatif rekam medis, sebagai

berikut :

a. Menentukan sekiranya ada kekuarangan agar dapat dikoreksi dengan

segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum

terlupakan, untuk menjamin efektivitas kegunaan isi RM di kemudian

hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai

keadaan yang sebenarnya terjadi.

b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah

dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.

3. Waktu Analisis Kuantitatif

Menurut Sudra (2014) analisis kuantitatif dapat dilakukan dengan dua cara

yaitu :

a. Retrospective Analysis adalah analisis dilaksanakan sesudah pasien

pulang. Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis dapat dianalisis

secara keseluruhan walaupun hal ini bisa memperlambat proses

melengkapi bagian-bagian berkas yang kurang lengkap.

b. Concurrent Analysis adalah analisis dilaksanakan saat pasien masih

dirawat. Dengan demikian, jika terdapat kekuranglengkapan bisa segera

dilengkapi.

4. Komponen-Komponen Analisis Kuantitatif

Menurut SNARS Edisi 1 (2017) analisis kuantitatif rekam medis meliputi

komponen dasar berikut ini :

 22

a. Review standar MIRM 13.1 pada setiap lembaran rekam medis.

Setiap lembar berkas rekam medis wajib mencantumkan identitas

pasien dan diagnosa, minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam

medisnya. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review

untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Jika suatu formulir

terdiri dari beberapa lembar maka harus dicantumkan identitas pasien

pada setiap lembarnya. Hal ini menghindari “hilang”nya identitas

pasien apabila formulir yang aslinya bolak-balik tersebut

digandakan (difotocopy) menjadi tidak bolak-balik. Diagnosa wajib

diisikan sesuai standar yang berlaku guna mengetahui diagnose pasien

dalam setiap lembar formulir untuk menghindari kesalahan dalam

melakukan tindakan.

b. Review standar MIRM 13.2 teknik atau cara korreksi dalam lembar

rekam medis.

Setiap hal yang dituliskan di setiap lembar formulir milik pasien

harus dikoreksi ada tidaknya coretan yang di sertai paraf da nada atau

tidaknya pembetulandari setiap tulisan yang masih terbaca.. Jika terjadi

salah tulis maka untuk memperbaikinya tidak boleh menyebabkan

tulisan yang salah tersebut hilang atau tak terbaca lagi. Secara umum

dianjurkan untuk mencoret satu kali pada tulisan yang salah,

menuliskan perbaikannyadi atas tulisan yang salah tersebut, dan

mencantumkan tanggal serta tanda tangan.

 23

c. Review standar MIRM 13.3 dari setiap isian dalam lembar rekam

medis.

Dalam pengisian rekam medis berlaku prinsip bahwa setiap isian

harus jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini

diwujudkan dengan pencantuman nama terang PPA (lengkap), tanda

tangan PPA, jam tanggal. Yang dimaksud dengan nama terang

(lengkap) adalah nama lengkap disertai gelar lengkap.

d. Review standar MIRM 13.4 dalam lembar rekam medis.

Lingkup dari standar MIRM 13.4 Tulisan harus bisa dibaca

kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan kesulitan.

Penulisan hendaknya menggunakan istilah, singkatan dan sinbol yang

baku, daftar dan terstandar sehingga bisa dipahami dengan jelas oleh

pembacanya.

G. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Menurut Depkes RI (2006) rekam medis harus dibuat segera dan

dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan

sebagai berikut :

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan bertahap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam

medis
 24

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal dan jam.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa

lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

merawat atau oleh dokter pembimbingnya/DPJP (Dokter Penanggung

Jawab Pasien).

d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

H. Assembling

Menurut Budi (2011) assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan

assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah

hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain

sesuai dengan yang berlaku. Adapun tugas pokok pelayanan rekam medis di

assembling menurut Budi (2011) yaitu :

1. Pengurutan halaman dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat,

rawat jalan dan rawat inap

2. Mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis

3. Mengecek kelengkapan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis
 25

4. Mencatat pada buku register sesuai dengan tanggal masuk berkas

kebagian assembling dan tanggal pasien keluar

5. Dianalisa untuk mengetahui kelengkapan pengisian

6. Berkas rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan ketenaga

kesehatan yang telah memberikan pelayanan kepada pasien melalui unit

kerjanya.

7. Berkas rekam medis akan ditinggal dalam waktu yang telah ditentukan

dan akan diambil kembali untuk proses assembling.

Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam

medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling

menurut Budi (2011) diantaranya :

1. Ketepatan waktu pengembalian

2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis

3. Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis

I. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)

Dari hasil analisis kuantitatif maka berkas rekam medis bisa

dikelompokan menjadi 2, yaitu berkas rekam medis yang sudah lengkap

(memenuhi semua aspek review tersebut diatas) dan berkas rekam medis yang

masih belum lengkap. Berkas rekam medis yang sudah lengkap akan

diserahkan kebagian coding dan indexing selanjutnya akan diteruskan

kebagian analising dan reporting, dan akhirnya disimpan di filing. Berkas

rekam medis yang belum lengkap akan dicatat kekurangannya pada lembar
 26

terpisah rangkap dua. Lembar tersebut bersama lembar catatan

kekurangannya akan diserahkan ke bagian yang terkait (misalnya bangsal atau

dokternya). Untuk melengkapi kekurangan pada formulir tersebut dalam

jangka waktu 14 hari. Rangkap kedua dari lembar catatan kekurangan ini

disimpan dibagian assembling rekam medis untuk mencocokkan kembali ke

bagian assembling rekam medis lagi.

Dengan menghitung dan mencatat jumlah berkas yang sudah lengkap dan

yang belum lengkap, maka dapat dihitung angka Ketidaklengkapan

Pengisisan Catatan Medis (KLPCM) atau disebut juga Incomplete Medical

Record Rate (IMR) dengan rumus :

IMR = x 100%

Dengan menghitung menggunakan rumus tersebut, maka akan diketahui

kelengkapan dan ketidaklengkapan dokumen rekam medis (Sudra, 2014).

J. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1

Standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1, merupakan standar akreditasi

baru yang bersifat nasional di Indonesia pada Januari 2018. Disebut dengan

edisi 1 karena di indonesia baru pertama kali di tetapkan standar nasional

untuk akreditasi (SNARS, 2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Edisi 1 ini,disusun dengan menggunakan acuan acuan sebagai berikut:

1. Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua

 27

2. Peraturan dan perundangan-undangan termasuk pedoman dan panduan

ditingkat Nasional baik dari pemerintah maupun profesi yang wajib dipatuhi

dandilaksanakan oleh rumah sakit di Indonesia.

3. Standar akreditasi JCI edisi 4 dan edisi 5

4. Standar akreditasi rumah sakit KARS versi 2012

5. Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi oleh

rumah sakit di Indonesia.

Standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1 kusus nya pada persetujuan

khusus ( Informed Consent) terdapat pada standar HPK 5.1 dan HPK 5.2.

Standar HPK 5.1 yang berisi tentang penetapan rumah sakit dalam

menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus ( Informed Consent) oleh

DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat di

mengerti sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Standar HPK 5.2

adalah persetujuan khusus ( Informed Consent) diberikan sebelum operasi,

anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah tindakan dan

prosedur, serta pengobatan lain dengan resiko tinggi yang di tetapkan oleh

regulasi rumah sakit.

K. Pembedahan atau Operasi

1. Definisi Pembedahan atau operasi

Pembedahan atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang

menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian

tubuh (LeMone dan Burke, 2004). Pada umumnya dilakukan dengan

 28

membuat sayatan, pada bagian tubuh yang akan ditangani, lalu dilakukan

tindakan perbaikan dan diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka.

(Syamsuhidajat, 2010). Pembedahan dilakukan untuk mendiagnosa atau

mengobati suatu penyakit, cedera atau cacat, serta mengobati kondisi yang

sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana

(Potter dan Perry 2006).

Menurut baradero dan mary 2009. Ada 3 faktor penting yang terkait

dalam pembedahan yaitu penyakit pasien, jenis pembedahan dan pasien itu

sendiri. Dari ketiga faktor tersebut, tindakan pembedahan adalah hal yang

baik/benar. Bagi pasien sendiri, pembedahan adalah hal yang paling

mengerikan yang pernah mereka alami. Mengingat hal tersebut di atas,

sangatlah penting untuk melibatkan pasien dalam setiap langkah langkah

preoperative.

2. Indikasi

Tidakan pembedahan/operasi dilakukan dengan berbagai indikasi

diantaranya adalah :

a. Diagnostik : biopsi atau laparotomy eksploitasi

b. Kuratif : eksisi tumor atau pengangkatan apendiks yang mengalami

inflamasi

c. Reparatif : memperbaiki luka multiple

d. Rekontruksif/kosmetik : mammaoplasty, atau bedah platik

 29

e. Palliatif : seperti menghilangkan nyeri atau memperbaiki

masalah, contoh : pemasangan selang gastrotomi yang dipasang untuk

mengkomponsasi terhadap ketidakmampuan menelan makanan

3. Klasifikasi operasi

a. Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan

pembedahan dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, antara lain :

(Effendy, dkk 2005).

1) Kedaruratan/Emergency : pasien membutuhkan perhatian

segera, gangguan mungkin mengancam jiwa. Indikasi dilakukan

pembedahan tanpa ditunda, misal : pendarahan hebat, obstruksi

kandung kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka tembak

atau tusuk, luka bakar sangat luas.

2) Urgen : pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan

dapat dilakukan dalam 24-30 jam, misal : infeksi kandung

kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra.

3) Diperlukan pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan

dapat diriencanakan dalam beberapa minggu atau bulan, misal :

Hyperplasia prostate tanpa obstruksi kandung kemih. Gangguan

tyroid, katarak.

4) Efektif : pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi

pembedahan, bila tidak dilakukan pembedahan maka tidak

terlalu membahayakan, misal : perbaikan sesar, hernia

sederhana, perbaikan vaginal.

 30

5) Pilihan keputusan tentang dilakukannya pembedahan diserahkan

sepenuhnya kepada pasien. Indikasi pembedahan merupakan

pilihan pribadi dan biasanya terkait dengan estetika, misal :

bedah kosmetik.

b. Sedangkan menurut faktor resikonya, operasi dapat diklasifikasikan

sebagai besar atau kecil, tergantung pada keseriusan dari penyakit, maka

bagian tubuh yang terkena, kerumitan pengoperasian, dan waktu

pemulihan yang diharapkan (Virginia, 2004).

1) Operasi kecil adalah operasi yang paling sering dilakukan

dirawat jalan, dan dapat pulang di hari yang sama. Operasi ini

sedikit menimbulkan komplikasi (Virginia, 2009)

2) Operasi besar adalah operasi yang penetrates dan exposes

semua rongga badan, termasuk tengkorak, termasuk

pembedahan tulang atau kerusakan signifikan dari anatomis atau

fungsi faal (guide, 2004).

Operasi besar meliputi pembedahan kepala, leher, dada dan

perut. Pemulihan dapat dalam waktu panjang dan dapat melibatkan

perawatan intensif dalam beberapa hari di rumah sakit. Pembedahan

ini memiliki resiko komplikasi yang lebih tinggi setelah

pembedahan (Virgina, 2004).

Operasi besar sering melibatkan salah satu badan utama di

perut- cavities (laparotomy), di dada (thoracotomy), atau tengkorak

(craniotomy) dan dapat juga pada organ vital. Operasi yang

 31

biasanya dilakukan dengan menggunakan anastesi umum di rumah

sakit ruang operasi oleh tim dokter. Setidaknya pasien menjalani

perawatan satu malam di rumah sakit setelah operasi.

Operasi besar biasanya membawa beberapa derajat resiko bagi

pasien hidup, atau potensi cacat parah jika terjadi suatu kesalahan

dalam operasi. Misalnya dalam sebuah prosedur operasi besar

dapat terjadi perubahan signifikan ke anatomi yang terlibat. Seperti

dalam situasi di mana organ akan dihilangkan, atau sendi yang

dibangun dengan komponen buatan. Setiap penetrasi organ tubuh

dianggap sebagai operasi besar, seperti pembedahan ekstensif pada

tulang pada kaki. Bedah syaraf umumnya dianggap utama karena

resiko kepada pasien.

L. Filing

1. Pengertian Filing

Menurut Rustiyanto (2011) filing adalah kegiatan menyimpan, penataan

atau penyimpanan (storage) berkas rekam medis untuk mempermudah

pengembalian kembali (retrieval).

2. Peran dan Fungsi Filing

Peran dan fungsi bagian filing dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai

(Sudra, 2014) :

a. Penyimpanan DRM

b. Penyedia DRM untuk berbagai keperluan

 32

c. Perlindungan arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam

medis.

d. Perlindungan arsip-arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik,

kimiawi dan biologi. Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi, harus

dibuat papan pengumuman bahwa selain petugas rekam medis dilarang

masuk.

3. Macam-macam Penyimpanan

Dalam pengelolaan rekam medis, cara penyimpanan rekam medis terdiri dari

(Rustiyanto, 2011) :

a. Sentralisasi

Semua berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu berkas dan

satu tempat, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.

b. Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas yang dibuat terpisah antara data yang

satu dengan yang lain. Di dalam desentralisasi penyimpanan dokumen

rekam medis ada beberapa rumah sakit di Indonesia untuk

pelayanandibagai poliklinik di simpan di bagian pendaftaran atau unit

kerja rekam medis rawat jalan dan dokumen rekam medis rawat inap

disimpan di bagian pencatatan medis atau unit rekam medis rawat inap.

4. Macam-macam Sistem Penjajaran

Ada tiga macam sistem penjajaran berkas rekam medis (Depkes RI, 2006):

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing System)Penjajaran

dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical System) adalah

 33

penjajaran rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai

dengan urutan nomornya.

b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

Penjajaran dengan sistem angka terakhir bisa disebut dengan

Terminal Digit Filing System. Disini digunakan nomor-nomor dengan

6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing

terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang

terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang

terletak ditengah dan angka ketiga adalah 2 angka yang terletak paling

kiri.

c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

Penjajaran dengan sistem angka tengah (Middle Digit Filing

System). Disini penjajaran rekam medis diurutkan dengan pasangan

angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka

pertama, angka kedua, angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem

angka akhir. Angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka

pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka

kedua dan pasangn angka paling kanan menjadi angka ketiga.

 34

M. Kerangka Teori

Kerangka teori berguna sebagai acuan berfikir dalam menetapkan hipotesis

atau dugaan sementara terhadap kemungkinan hasil yang akan didapat.

(Saryono dan Anggraeni, 2013).

Gambar 2.1
Kerangka Teori
Sumber : Depkes (2006), Sabarguna (2011), SNARS (2017), Budi (2011)
 35

Keterangan :

Berdasarkan kerangka teori diatas bahwa rumah sakit dengan pasien rawat

inap pada kasus bedah yang diteliti pada formulir Informed Consent berdasarkan

empat review yaitu review MIRM 13.1, review MIRM 13.2, review MIRM 13.3,

review MIRM 13.4. Jika dokumen rekam medis sudah berdasarkan keempat

review maka dikatakan bahwa dokumen tersebut lengkap.

 36

N. Kerangka Konsep

Kerangka konsep yang akan diteliti harus dijabarkan dalam bentuk

rangkaian yang terhubung sesuai korelasinya masing-masing. Konsepsi

diperoleh dari tinjauan teoritik yang dipertimbangkan secara seksama dengan

memaparkan hubungan antar variabel yang akan diteliti. (Saryono dan

Anggraeni, 2013).

Gambar 2.2
Kerangka Konsep
 37

Keterangan :

Dari kerangka konsep diatas menjelaskan input berupa lembar persetujuan

tindakan kedokteran kasus bedah tahun 2019. Selanjutnya akan diproses dengan

analisis kuantitatif menggunakan 4 review yaitu MIRM 13.1, MIRM 13.2, MIRM

13.3, MIRM 13.4. kemudian akan menghasilkan lembar persetujuan tindakan

kedokteran kasus bedah yang lengkap dan tidak lengkap berdasarkan MIRM 13.
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Pendekatan Penelitian

1. Jenis penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif. Jenis

penelitian deskriptif dapat didefinisikan suatu penelitian yang

dilakukan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan suatu

kejadian secara objektif (Notoatmodjo, 2010). Penelitian ini

menggunakan kelengkapan 4 review berdasarkan SNARS Edisi 1

MIRM 13 pada lembar informed consent pada kasus bedah rekam

medis rawat di RS Widodo Ngawi.

2. Pendekatan Penelitian

Penelitian ini menggunakan pendekatan retrospektif.

Retrospektif adalah pendekatan yang berusaha melihat ke belakang

(backward looking), artinya pengumpulan data dimulai dari efek

atau akibat yang telah terjadi, kemudian dari efek tersebut ditelusuri

ke belakang tentang penyebabnya atau variabel-variabel yang

mempengaruhi akibat tersebut. (Notoatmodjo, 2010). Dalam

penelitian ini yaitu dengan melihat kelengkapan MIRM 13 pada

lembar informed consent pada pasien kasus bedah rekam medis

rawat inap berdasarkan SNARS Edisi 1 di Rs Widodo Ngawi.

38
 39

B. Variabel Penelitian

“Analisis kelengkapan lembar informed Consent kasus bedah rekam

medis rawat inap berdasarkan SNARS Edisi 1 MIRM 13 di RS Widodo

Ngawi tahun 2019”. Variabel yang digunakan dalam penelitian ini

adalah :

1. Review berdasarkan MIRM 13.1

2. Review berdasarkan MIRM 13.2

3. Review berdasarkan MIRM 13.3

4. Review berdasarkan MIRM 13.4

5. Presentase Lengkap atau Tidak Lengkap Lembar Informed Consent

kasus bedah tahun 2019.

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan lembar

Informed Consent pada kasus bedah.

 40

C. Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional dalam penelitian ini membatasi ruang lingkup

dari variabel-variabel yang diteliti. Adapun definisi operasional variabel

penelitian ini seperti tercantum dalam tabel berikut :

Tabel 3.1
Definisi Operasional Variabel
No. Variabel Penelitian Definisi Operasional
1. Standar MIRM 13.1 Meneliti kelengkapan Lembar Informed
Consent kasus bedah RS Widodo Ngawi
tahun 2019. yang belum lengkap meliputi
identitas pasien dan diagnosa. Lembar
Informed Consent dikatakan lengkap jika
sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan.

2. Standar MIRM 13.2 Meneliti kelengkapan Lembar Informed

Consent kasus bedah RS Widodo
Ngawi tahun 2019. belum lengkap
yang mencakup aturan rekam medis
yang harus ditaati meliputi cara koreksi
seperti tidak ada coretan tanpa paraf,
dan adanya pembetulan masih terbaca.

3. Standar MIRM 13.3 Meneliti kelengkapan Lembar Informed

Consent kasus bedah RS Widodo Ngawi
tahun 2019. belum lengkap meliputi
nama terang PPA, TTD/Paraf PPA, Jam,
dan Tanggal.
 41

No. Variabel Penelitian Definisi Operasional

4. Standar MIRM 13.4 Meneliti kelengkapan Lembar Informed Consent

kasus bedah RS Widodo Ngawi tahun 2019.
belum lengkap meliputi keterbacaan kata, dan
keterbacaan tulisan,

5. Prosentase lengkap dan Dokumen rekam medis rawat inap pada Lembar
tidak lengkap pada Informed Consent kasus bedah RS Widodo Ngawi
Lembar Informed tahun 2019 yang cara pengisiannya sudah sesuai
Consent kasus bedah RS dengan prosedur komponen analisis kuantitatif,
Widodo Ngawi apabila semua item MIRM 13 sudah terisi maka
lembar Informed Consent tersebut dapat
dikatakan lengkap. Dokumen rekam medis rawat
inap pada Lembar Informed Consent kasus
bedah di RS Widodo Ngawi tahun 2019 yang
cara pengisiannya tidak sesuai dengan
prosedur komponen analisis kuantitatif, yaitu
apabila salah satu item tidak terisi maka dokumen
rekam medis tersebut dikatakan tidak lengkap.

DRM Lengkap
x 100%

DRM tidak lengkap

x 100%

6. Faktor-faktor yang Mengidentifikasi faktor-faktor apa saja yang

mempengaruhi dapat berpengaruh terhadap proses pengisian
ketidaklengkapan lembar informed consent kasus bedah di RS
pengisian lembar Widodo Ngawi tahun 2019 lengkap maupun
informed consent pada tidak lengkap.
kasus bedah.
 42

D. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Menurut Notoatmodjo (2010) populasi adalah keseluruhan

objek penelitian atau objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian

ini adalah seluruh Lembar Informed Conset kasus bedah di RS

Widodo Ngawi tahun 2019. Populasi dalam penelitian ini adalah

seluruh seluruh Lembar Informed Conset kasus bedah dengan total

populasi sebanyak 9923 dokumen.

2. Sampel

Menurut Notoatmodjo (2010) sampel adalah objek yang diteliti

dan dianggap mewakili seluruh populasi. Menurut Siregar

(2014) Besar pengambilan sampel dihitung dengan menggunakan

rumus Slovin sebagai berikut :

n=

n=
( )

n=

n=

n = 99,00

n = 99
 43

Keterangan :

n = Sampel

N = Populai

N = perkiraan tingkat kesalahan 5% atau 10%

Setelah mendapatkan sampel yang akan digunakan untuk

penelitian kemudian menentukan teknik pengambilan sampel. Teknik

pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik

pengambilan sampel secara acak sistematis (systemic random

sampling). Teknik ini merupakan modifikasi dari random sampling.

Caranya adalah membagi jumlah atau anggota populasi dengan

perkiraan jumlah sampel yang akan diinginkan. Sampel diambil

dengan membuat daftar elemen atau anggota populasi secara acak

antara 1 sampai dengan banyaknya anggota populasi, kemudian

membagi dengan jumlah sampel yang diinginkan, hasilnya sebagai

interval adalah X, maka yang terkena sampel adalah setiap

kelipatan dari X tersebut. Perhitungannya sebagai berikut :

I=

I=

I = 100,23

N = 100
 44

Keterangan

N = Populasi

n = Sampel

I = Interval

E. Pengumpulan Data

1. Sumber Data

Sumber data yang digunakan dalam penelitian yaitu :

a. Data Primer

Data primer adalah data yang diperoleh dari proses

pengumpulan yang dilakukan sendiri langsung dari sumber

datanya yaitu sumber yang diteliti (Sudra, 2010). Dalam

penelitian ini data primernya adalah obsevasi dokumen rekam

medis pada lembar Informed Consent serta wawancara kepada

petugas mengenai kelengkapan pada lembar informed consent

pada kasus bedah rekam medis rawat inap berdasarkan SNARS

edisi 1 MIRM 13 Di Rs Widodo Ngawi

b. Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang

telah mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan

dari sumber data yaitu subjek yang diteliti (Sudra, 2010). Dalam

penelitian ini data sekundernya adalah dokumen rekam medis

 45

rawat inap pada item autentifikasi lembar informed consent

kasus Bedah rekam medis rawat inap berdasarkan SNARS edisi

1 MIRM 13 Di RS Widodo Ngawi tahun 2019, data kunjungan

pasien kasus bedah di Rumah Sakit Widodo Ngawi Tahun

2019, profil rumah sakit, referensi buku, dan studi pustaka internet.

2. Teknik Pengumpulan Data

a. Observasi

Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian

ini adalah metode observasi dan wawancara. Menurut Notoatmodjo

(2010) observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang

antara lain meliputi melihat, mendengar, dan mencatat sejumlah

dan taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu yang ada

hubungannya dengan masalah yang diteliti. Dalam penelitian ini

yang di maksud observasi yaitu melihat secara langsung yang

berupa hasil kelengkapan MIRM 13 pada lembar informed

consent kasus bedah rekam medis rawat inap berdasarkan

SNARS edisi 1 MIRM 13 Di RS Widodo Ngawi tahun 2019.

b. Wawancara

Menurut Notoadmodjo (2010) wawancara adalah suatu

metode yang dipergunakan untuk mengumpulkan data, dimana

peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari

seseorang sasaran penelitian (responden), atau bercakap-cakap

berhadapan muka dengan orang tersebut (face to face). Dalam

 46

penelitian ini wawancara yaitu mengajukan sejumlah pertanyaan

kepada perawat, kepala rekam medis, dan petugas assembling di

Rumah Sakit Umum Widodo Ngawi.

3. Intrumen Penelitian

a. Pedoman Observasi

Menurut Notoatmodjo (2010) pedoman observasi adalah

suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi melihat,

mendengar, dan mencatat sejumlah dan taraf aktivitas tertentu

atau situasi tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang

diteliti. Dalam observasi ini penulis mengamati dan menganalisis

semua lembar informed consent pada kasus bedah rekam medis

rawat inap berdasarkan SNARS edisi 1 MIRM 13 Di RS

Widodo Ngawi tahun 2019

b. Check list

Checklist adalah daftar untuk men”cek”, yang berisi nama

subjek dan beberapa gejala serta identitas lainnya dari sasaran

pengamatan. Pengamatan tinggal memberikan tanda check (v)

pada daftar tersebut yang menunjukkan adanya gejala atau ciri dari

sasaran pengamatan (Notoatmodjo, 2010). Isi dari check list dalam

penelitian ini adalah lembar informed consent pada kasus bedah

rekam medis rawat inap berdasarkan SNARS edisi 1 MIRM 13

Di RS Widodo Ngawi tahun 2019 dengan menggunakan 4

 47

Review standar MIRM 13 yaitu standar MIRM 13.1, standar

MIRM 13.2, standar MIRM 13.3, standar MIRM 13.4.

c. Pedoman Wawancara

Menurut Notoatmodjo (2010) pedoman wawancara adalah

suatu prosedur yang dipergunakan untuk mengumpulkan data,

dimana peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara

lisan dari seseorang sasaran penelitian (responden), atau bercakap-

cakap berhadapan muka dengan orang tersebut (face to face).

Wawancara pada penelitian ini adalah daftar pertanyaan yang

akan dijadikan acuan dalam memperoleh informasi yang diajukan

kepada perawat, kepala rekam medis dan petugas assembling di

Rumah Sakit Widodo Ngawi.

F. Pengolahan Data

Menurut Notoatmodjo (2010) langkah-langkah pengolahan data pada

umumnya dilakukan dengan cara yaitu :

1. Collecting

Pengumpulan data mengenai lembar informed consent kasus bedah

rekam medis rawat inap berdasarkan SNARS edisi 1.

2. Editing

Meneliti atau mengoreksi pada lembar informed consent pada

pasien typhoid fever rekam medis rawat inap yang sudah

dikumpulkan sebagai bahan penelitian.

 48

3. Klasifikasi

Data yang telah diperoleh kemudian diklasifikasikan sesuai

dengan lembar Informed Consent rekam medis rawat inap yang

lengkap dan tidak lengkap.

4. Tabulasi

Hasil data penelitian diperjelas dengan memasukkan ke dalam

bentuk tabel yang terlampir.

5. Penyajian Data

Penyajian data penelitian diperjelas dalam bentuk uraian dan tabel

agar mempermudah pembaca.

G. Analisis Data

Analisis isi adalah penelitian yang bersifat pembahasan mendalam

terhadap isi suatu informasi tertulis atau tercetak dalam media masa.

Analisis data yang digunakan dlam penelitian ini menggunakan analisi

deskriptif yaitu menggambarkan hasil penelitian sesuai dengan keadaan

sebenarnya. Data yang didapat dari lembar informed consent kasus

bedah di RS Widodo Ngawi dengan telaah dokumentasi berdasarkan ke

empat review analisis kuantitatif berdasarkan Standar Nasional

Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, untuk mengetahui kelengkapan

dokumen rekam medis rawat inap yang disajikan dalam bentuk table

checklist dan uraian.