ASUHAN KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :
LALU ABDURRAHMAN FIRDAUS
NIM : 2011016

PROGRAM STUDIS-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
2020
 TINJAUAN KASUS
A.    Klien “Tn A”  Umur 38 Tahun, pekerjaan petani dengan latar belakang
pendidikan petani Masuk di Ruang Interne Bougenvil Rumah sakit X  pada
tanggal 16 Desember 2011 Pukul 15.00 wib   dengan keluhan pusing sesak nafas,
dan kelemahan  Sesak  dirasakan sejak tanggal 13 Desember  2011 dan dirasakan
semakin berat bila klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang
bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan
hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur.
Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat
bernafas. Nafsu makan menurun,Klien sering mual,muntah dan Pusing,Dari
pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/90 mmHg, Nadi.130x /menit
RR,30x/menit. BB 50 Kg TB 160,napas bau keton, Pola makan klien yaitu ¼
porsi dari yang dianjurkan berdasrkan diet DM, Bab baru 1x sehari,Bak
menggunakan pispot  dengan urine output 1400cc/24 jam,dan adanya  Gangren
(+) pada extremtas bawah.
B.     Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahui  sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas.  Klien juga
mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien
hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat
dari warung
C.    Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga
klien,
D.    Hasil Pemeriksaan penunjang
Data Laboratorium Tanggal 16 Desember  2011
Hb                   : 15, 6 mg%                
PCV                : 0,48                           ( 0,38 – 0,42)
Leukosit          : 4.5000                       (< 100.000)
Trombosit        : 387
Glukosa           : 651 mmol
SGOT              : 31
Kreatinin         : 1,56
Analisa Darah
pH                   : 7,429                         (7,35 – 7,54)
pCO2               : 18,9 mmol                 (25 – 45 mmol)
pO2                  : 10,8 mmol                 ( 80 – 104 mmol)
HCO3              : 12,2 mmol                 (21 – 25 mmol)
O2 sat              : 98,3 %
Elektrolit :
K                     : 6,45 mEq                   (3,8 – 5,0 mEq)
Na                   : 115 mEq                    (136 – 144 mEq)
Cl                    : 105 mEq                    (105 – 120 mEq)
 Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6,  Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
3.2  TUJUH ELEMEN UTAMA BERDARKAN TEORI VIRGINIA HENDERSON
A .Tujuan Asuhan Keperawatan
                Klien mampu kebutuhan dasar nya
  Klien mampu bernapas normal 12-16 x/menit
  Klien mampu makan minum dengan cukup
  Klien mampu melaksanakan aktifitas denngan tidak merasakan adanya keluhan
lemas dan pusing
  Klien mampu memenuhi kebersihan tubuh dan rasa nyaman pada pada gangguan
integritas kulitnya (gangrene)
B .Kien
  Klien “Tn A”  Umur 38 Tahun, pekerjaan petani dengan latar belakang pendidikan
SLTP,dengan pekerjaan petani dan memiliki 2 orang anak
  Klien merupakan manusia sebagai mahluk yang utuh,lengkap, dan mandiri yang
memiliki 14 kebutuhan dasar
                                                       I.            Bernapas normal

Klien mengalami sesak  sejak 3  hari yang lalu denngan RR 30x/menit dan napas
bau keton ,sesak dirasakan semakin berat bila klien duduk ditempat tidur, sesak
membuat klien tidak mampu berjalan dari tempat tidur
                                                    II.            Makan dan minum dengan cukup

Klien Mengalami mual  dan muntah dan nafsu makan menurun,pola makan klien
yaitu ¼ porsi yang dianjurkan berdasarkan program diet DM, kadar glukosa klien
yaitu 650 mmol
                                                 III.            Eliminasi

Klien BAB 1x dan BAK dengan menggunakan pispot dengan urin output 1400
cc/24 jam
                                                 IV.            Bergerak dan olah raga untuk menjaga postur tubuh

Klien mengalami Bedrest total  dikarenakan sesak jika berjalan atau berdiri dari
tempat tidur, dan  K lien mengalami gangrene pada extremitas bawah sehingga
membuat keterbatasan dalam bergerak dan menjaga postur tubuh
                                                    V.            Tidur dan istirahat

Klien mengeluh terganggu tidurnya disebabkan karena sesak yang dialami klien
                                                 VI.            Memilih pakaian yang cocok

Klien menggunakan kaos dan memakai kain sarung

                                              VII.            Menjaga Suhu Tubuh

Suhu tubuh klien dalam batas normal yaitu 36 C

                                           VIII.            Menjaga Tubuh tetap bersih dan terawat  dengan baik dan melindungi

integument
Klien tidak mengalami demam dan menggigil,dengan  kebersihan tubuh terawatt
dengan baik, namun pada system intugumen klien mengalami gangguan yaitu
adanya gangrene pada extremitas
                                                 
 IX.            Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kebutuhan rasa
takut atau pendapat
Klien kurang mampu memenuhi kebutuhan untuk mengungkapkan pendapat nya,
sehingga penyakit DM klien diketahui sejak umur 40 tahun
                                                    X.            Beribadah sesuai  kepercayaan

Klien beragama islam

                                                 XI.            Bekerja denga baik sehingga dapat melakukan pencapaian tertentu

Selama sakit klien tidak mampu utuk bekerja

                                              XII.            Bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi

Selam sakit klien tidak mampu untuk rekreasi

                                           XIII.            Menghindari bahaya dan menyakiti orang lain

                                           XIV.            Belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu dan menggunakan

fasilitas kesehatan
Klien biasa berobat hanya dipuskesmas, jika sakit klien hanya membeli obat
diwarung
C.                 Peran Ners :
Peran pelengkap, penolong dan partner dalam mempertahankan atau memulihkan
kemandirian dalam pemenuhan empat belas kebutuhan dasar.
1.      Mempertahankan kemampuan klien untuk bernapas normal
2.      Mempertahankan kemampuan klien untuk makan dan minum dengan cukup
3.      Mempertahankan kemampuan  dalam memenuhi aktifitas kilen
4.      Melindungi integument dari bahaya infeksi
D.Masalah Keperawatan
Tidak mempunyai kekuatan/kemampuan , kemauan atau pengetahuan
1.      Ketidak mampuan klien dalam bernapas normal
2.      Ketidakmampuan klien untuk makan dan minum dengan cukup
3.      Ketidakmampuan klien dalam memenuhi kebutuhan aktifitas (bergerak atau
olahraga)
4.      Ketidakmapuan klien melindungi system integument
E.     Fokus Intervensi
a.       Sesak pada klien Tn”A” teratasi,tidak adanya bau keton TTV dalam batas normal
(TD 120/80mmhg. N : 60-80x /menit RR: 12x/menit, suhu 36 c)
b.      Mual dan muntah teratasi, makan dan minum dengan cukup, kadar gula dalam
darah dalam batas normal
c.       Tidak adanya kelemahan atau pusing saat aktifitas dan luka gangrene pada
extremias klien dapat sembuh TTv dalam batas normal
d.      Gangrene pada extremitas klien dapat sembuh sesuai dengan tahap penyembuhan
luka, dan tidak adanya tanda tanda infeksi
F.     Cara Metode Intervensi
  masalah keperawatan kebutuhan bernapas
Intervensi Mandiri
1. Monitor tanda-tanda sesak nafas (frekuensi, pernafasan cuping hidung, retraksi
dinding dada, pengunaan otot-otot asesoris)
2. Evaluasi bunyi paru
3.  Pantau warna mukosa dan daerah akral
4. Pantau saturasi oksigen
5.  Bantu pernafasan dengan oksigen 2 L/menit
6.  Batasi intake cairan
7. Batasi intake sodium
8. Bantu mencari posisi yang nyaman untuk bernafas
   Intervensi Kolaborasi
a.      Pantau serial gas darah
  masalah keperawatan  Makan dan minum yang cukup
Intervensi Mandiri
1.      Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah,
2.      Pantau tanda vital
3.      Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa
4.      Ukur BB tiap hari
5.      Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine
6.      Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr
7.      Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung
8.      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan pasien
9.      Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, 
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa
sesuai indikasi
10.  Observasi tanda hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi
cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang
11.  Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan
INTERVENSI KOLABORASI
1.      Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose
2.      Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K
3.      Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick
4.      Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3
5.      Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10
IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl
   masalah keperawatan  ketidak mampuan klien dalam melaksanakan aktifitas dan
olahraga
 Intervensi keperawatan mandiri
1.      Kaji kemampuan aktifitas klien
  Hasil Pemeriksaan penunjang

Data Laboratorium Tanggal 16 Desember  2011

Hb                   : 15, 6 mg%                
PCV                : 0,48                           ( 0,38 – 0,42)
Leukosit          : 4.5000                       (< 100.000)
Trombosit        : 387
Glukosa           : 651 mmol
SGOT              : 31
Kreatinin         : 1,56
Analisa Darah
pH                   : 7,429                         (7,35 – 7,54)
pCO2               : 18,9 mmol                 (25 – 45 mmol)
pO2                  : 10,8 mmol                 ( 80 – 104 mmol)
HCO3              : 12,2 mmol                 (21 – 25 mmol)
O2 sat              : 98,3 %
Elektrolit :
K                     : 6,45 mEq                   (3,8 – 5,0 mEq)
Na                   : 115 mEq                    (136 – 144 mEq)
Cl                    : 105 mEq                    (105 – 120 mEq)
Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6,  Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
3.2  TUJUH ELEMEN UTAMA BERDARKAN TEORI VIRGINIA HENDERSON
A .Tujuan Asuhan Keperawatan
     Klien mampu kebutuhan dasar nya
  Klien mampu bernapas normal 12-16 x/menit
  Klien mampu makan minum dengan cukup
  Klien mampu melaksanakan aktifitas denngan tidak merasakan adanya keluhan
lemas dan pusing
  Klien mampu memenuhi kebersihan tubuh dan rasa nyaman pada pada gangguan
integritas kulitnya (gangrene)
B .Kien
  Klien “Tn A”  Umur 38 Tahun, pekerjaan petani dengan latar belakang pendidikan
SLTP,dengan pekerjaan petani dan memiliki 2 orang anak
  Klien merupakan manusia sebagai mahluk yang utuh,lengkap, dan mandiri yang
memiliki 14 kebutuhan dasar
                                                       
 I.     Bernapas normal
Klien mengalami sesak  sejak 3  hari yang lalu denngan RR 30x/menit dan napas
bau keton ,sesak dirasakan semakin berat bila klien duduk ditempat tidur, sesak
membuat klien tidak mampu berjalan dari tempat tidur
                                                    II.   Makan dan minum dengan cukup

Klien Mengalami mual  dan muntah dan nafsu makan menurun,pola makan klien
yaitu ¼ porsi yang dianjurkan berdasarkan program diet DM, kadar glukosa klien
yaitu 650 mmol
                                                 III.    Eliminasi

Klien BAB 1x dan BAK dengan menggunakan pispot dengan urin output 1400
cc/24 jam
                                                 IV.    Bergerak dan olah raga untuk menjaga postur tubuh

Klien mengalami Bedrest total  dikarenakan sesak jika berjalan atau berdiri dari
tempat tidur, dan  K lien mengalami gangrene pada extremitas bawah sehingga
membuat keterbatasan dalam bergerak dan menjaga postur tubuh
                                                    V.   Tidur dan istirahat

Klien mengeluh terganggu tidurnya disebabkan karena sesak yang dialami klien
                                                 VI.   Memilih pakaian yang cocok

Klien menggunakan kaos dan memakai kain sarung

                                              VII.    Menjaga Suhu Tubuh

Suhu tubuh klien dalam batas normal yaitu 36 C

                                           VIII.     Menjaga Tubuh tetap bersih dan terawat  dengan baik dan melindungi integument

Klien tidak mengalami demam dan menggigil,dengan  kebersihan tubuh terawatt

dengan baik, namun pada system intugumen klien mengalami gangguan yaitu
adanya gangrene pada extremitas
                                                 IX.   Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kebutuhan rasa

takut atau pendapat

Klien kurang mampu memenuhi kebutuhan untuk mengungkapkan pendapat nya,
sehingga penyakit DM klien diketahui sejak umur 40 tahun
                                                    X.   Beribadah sesuai  kepercayaan

Klien beragama islam

                                                 XI.   Bekerja denga baik sehingga dapat melakukan pencapaian tertentu

Selama sakit klien tidak mampu utuk bekerja

                                              XII.    Bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi

Selam sakit klien tidak mampu untuk rekreasi

                                           XIII.     Menghindari bahaya dan menyakiti orang lain

                                           XIV.     Belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu dan menggunakan fasilitas

kesehatan
Klien biasa berobat hanya dipuskesmas, jika sakit klien hanya membeli obat
diwarung
C.              Peran Ners :
Peran pelengkap, penolong dan partner dalam mempertahankan atau memulihkan
kemandirian dalam pemenuhan empat belas kebutuhan dasar.
1.      Mempertahankan kemampuan klien untuk bernapas normal
2.      Mempertahankan kemampuan klien untuk makan dan minum dengan cukup
3.      Mempertahankan kemampuan  dalam memenuhi aktifitas kilen
4.      Melindungi integument dari bahaya infeksi
D.Masalah Keperawatan
Tidak mempunyai kekuatan/kemampuan , kemauan atau pengetahuan
1.      Ketidak mampuan klien dalam bernapas normal
2.      Ketidakmampuan klien untuk makan dan minum dengan cukup
3.      Ketidakmampuan klien dalam memenuhi kebutuhan aktifitas (bergerak atau
olahraga)
4.      Ketidakmapuan klien melindungi system integument
E.     Fokus Intervensi
a.       Sesak pada klien Tn”A” teratasi,tidak adanya bau keton TTV dalam batas normal
(TD 120/80mmhg. N : 60-80x /menit RR: 12x/menit, suhu 36 c)
b.      Mual dan muntah teratasi, makan dan minum dengan cukup, kadar gula dalam
darah dalam batas normal
c.       Tidak adanya kelemahan atau pusing saat aktifitas dan luka gangrene pada
extremias klien dapat sembuh TTv dalam batas normal
d.      Gangrene pada extremitas klien dapat sembuh sesuai dengan tahap penyembuhan
luka, dan tidak adanya tanda tanda infeksi
F.     Cara Metode Intervensi
  masalah keperawatan kebutuhan bernapas
Intervensi Mandiri
1. Monitor tanda-tanda sesak nafas (frekuensi, pernafasan cuping hidung, retraksi
dinding dada, pengunaan otot-otot asesoris)
2. Evaluasi bunyi paru
3.  Pantau warna mukosa dan daerah akral
4. Pantau saturasi oksigen
5.  Bantu pernafasan dengan oksigen 2 L/menit
6.  Batasi intake cairan
7. Batasi intake sodium
8. Bantu mencari posisi yang nyaman untuk bernafas
   Intervensi Kolaborasi
a.      Pantau serial gas darah
  masalah keperawatan  Makan dan minum yang cukup
Intervensi Mandiri
1.      Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah,
2.      Pantau tanda vital
3.      Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa
4.      Ukur BB tiap hari
5.      Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine
6.      Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr
7.      Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung
8.      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan pasien
9.      Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, 
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa
sesuai indikasi
10.  Observasi tanda hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi
cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang
11.  Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan
             INTERVENSI KOLABORASI
1.      Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose
2.      Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K
3.      Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick
4.      Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3
5.      Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10
IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl
   masalah keperawatan  ketidak mampuan klien dalam melaksanakan aktifitas dan
olahraga
Intervensi keperawatan mandiri
1.      Kaji kemampuan aktifitas klien
2.      Anjurkan pasien untuk berganti posisi saat tidur untuk mencegah terjadinya
dikubitus
3.      Periksa TTV klien
   masalah keperawatan   tidak mampu melindungi integument
Intervensi keperawatan mandiri
1.    Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan
2.    Kaji adanya tanda tanda infeksi
3.    Rawat luka dengan baik dan benar  : membersihkan luka secara aseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati
 
 Intervensi Kolaborasi
1.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan  kultur pus 
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik
H. Konsekensi Implementasi
            Kebutuhan dasar klien terpenuhi
  Klien kembali  bernapas normal 12-16 x/menit
  Klien mampu makan minum dengan cukup kadar glukosa darah kembli normal
  Klien dapat melaksanakan aktifitas denngan tidak merasakan adanya keluhan
lemas dan pusing
  Klien dapat  memenuhi kebersihan tubuh dan tidak adanya tanda tanda  infeksi
pada luka i,luka gangrene dapat sembuh sesuai  dengan tahap penyembuhan luka
 2.      Anjurkan pasien untuk berganti posisi saat tidur untuk mencegah terjadinya
dikubitus
3.      Periksa TTV klien
   masalah keperawatan   tidak mampu melindungi integument
Intervensi keperawatan mandiri
1.    Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan
2.    Kaji adanya tanda tanda infeksi
3.    Rawat luka dengan baik dan benar  : membersihkan luka secara aseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati
              Intervensi Kolaborasi
1.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan  kultur pus 
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik
           H. Konsekensi Implementasi
            Kebutuhan dasar klien terpenuhi
  Klien kembali  bernapas normal 12-16 x/menit
  Klien mampu makan minum dengan cukup kadar glukosa darah kembli normal
  Klien dapat melaksanakan aktifitas denngan tidak merasakan adanya keluhan
lemas dan pusing
  Klien dapat  memenuhi kebersihan tubuh dan tidak adanya tanda tanda  infeksi
pada luka i,luka gangrene dapat sembuh sesuai  dengan tahap penyembuhan luka