Formulir 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Bima Taruna Sakti

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Mei 1993
NIP : 201908011993050502
Pangkat, Golongan : -
Status Kepegawaian : Non PNS/ CBLU
Jabatan : Staf Komite Medik/ Staf Medik Dokter Umum
Unit Kerja : Komite Medik

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis (*). Setelah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Subspesialis, SAYA bersedia mengikuti aturan sebagai berikut :
1. melaksanakan ikatan dinas di Rumah Sakit Kanker Dharmais minimal sekurang-kurangnya :
a. 2 (dua) kali masa pelaksanaan Tugas Belajar, untuk Tugas Belajar yang diberhentikan dari
jabatan.
b. 1 (satu) kali masa pelaksanaan Tugas Belajar, untuk Tugas Belajar yang tidak diberhentikan
dari jabatan / Tugas Belajar Mendiri yang diberhentikan dari jabatan.
2. Selama menjalani ikatan dinas, tidak diperkenankan mengajukan pengunduran diri sebagai
PNS atau Pegawai Rumah Sakit Kanker Dharmais atau mengajukan Cuti di Luar Tanggungan
Negara (CTLN).
3. Melaporkan perkembangan pelaksanaan Tugas Belajar dan Tugas Belajar Mandiri paling
kurang setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur SDM, Penddikan dan Penelitian.

Apabila SAYA tidak melaksanakan pengabdian yang telah ditentukan, maka SAYA bersedia
mengembalikan biaya yang dikeluarkan oleh negara selama tugas belajar kepada kas negara
sesuai peraturan perundangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10rb

dr. Bima Taruna Sakti

Keterangan :
(*) = coret yang tidak perlu