Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARTUM

PEMERINTAH DESA JIMO


KECAMATAN SINAR0
Alamat : Jalan Desa Jimo Kecamatan Sinaro Kabupaten Kartum
(62567)

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: ................................................

Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Desa Jimo Kecamatan


Sinaro Kabupaten Kartum dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : AGUS
NIK : 67.1123.097859.0056
Tempat/Tgl Lahir : Kartum, 07 Juli 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Transportasi
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Koro RT 007 RW 001 Desa Jimo
Kecamtan Sinaro Kabupaten Kartum

Orang tersebut benar-benar sampai dengan saat ini berdomisili di :


Alamat : Dusun Koro RT 007 RW 001
Desa : Jimo
Kecamatan : Sinaro
Kabupaten : Kartum

Demikian surat keterangan domisili ini kami dibuat untuk


dipergunakan sebagaimanamestinya.

Jimo, 14 Maret 2023


Kepala Desa Jimo

KUSTONO

Anda mungkin juga menyukai