KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

HIV/AIDS, SLE, DAN PASIEN ALERGI OBAT

Dosen pengampu : Joni Siswatno S.Kp., M.Kes

Disusun Oleh :

Indra Surya Atmaja

P1337420421051

2A/26

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLORA PROGRAM DIPLOMA TIGA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARNG

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN HIV/AIDS

Apa aitu HIV/AIDS?

Infeksi human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyakit
kekurangan sistem imun yang disebabkan oleh retro virus HIV tipe 1 atau HIV
tipe 2. Infeksi HIV adalah infeksi virus yang secara progresif menghancurkan sel
-sel darah putih, biasanya berakibat pada kerusakan sistem kekebalan tubuh
secara progresif, menyebabkan terjadinya infeksi oportunistik dan kanker
tertentu (terutama pada orang dewasa). Acquired Immune Deficiency Syndrome
(AIDS) adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil
akhir dari infeksi oleh HIV (Sylvia dan Lorraine, 2012).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penderita HIV AIDS,

Menurut Amin & Hardi dalam buku NANDA (2015) yaitu:
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ansietas, nyeri, keletihan,
obesitas, ganngguan neurologis;
2) Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal,
malabsorbsi, parasit;
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif,
kegagalan mekanisme aktif;
4) Resiko infeksi ditandai dengan prosedur invasif, supresi respons inflamasi
(misalnya,. Interleukin 6 [IL-6], C-reactive Protein [CRP]), vaksinasi tidak
adekuat, leukopenia, imunosupresi, penurunan hemoglobin;
5) Ketidak-seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis , ketidakmampuam menelan;
6) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis;
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas

•
keperawatan diharapkan status Posisikan pasien untuk
Definisi : inspirasi
pernafasan tidak terganggu dengan
danatau ekspirasi yang tidak memberi memaksimalkan
Kriteria hasil : •
ventilasi adekuat. ventilasi

Faktor resiko: • Frekuensi pernafasan tidak ada

Lakukan fisioterapi
deviasi dari kisaran normal; •
Perubahan kedalaman perbafasan dada, sebagai mana mestinya;
• Irama pernafasan tidak ada
Bradipneu Buang sekret dengan memotivasi
deviasi dari kisaran normal;
klien untuk batuk efektif atau
Takipneu Tidak ada retraksi dinding dada
menyedot lendir;
Dispneu • Tidak ada suara nafas
Auskultasi suara napas, catat area
tambahan; yang ventilasinya menurun atau
Pernafasan cuping hidung
ada dan tidaknya suara napas
• Tidak ada pernafasan cuping tambahan.
Faktor yang berhubungan kerusakan
hidung
neurologis: Imunitas neurologi.
Diare Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pola
Definisi : feses yang lunak dan tidak
berbentuk Batasan karakteristik ; nyeri eliminasi usus tidak terganggu
abdomen; sedikitnya tiga kali defekasi per dengan Kriteria hasil :
hari; bising usus hiperaktif
• Pola eliminasi tidak
terganggu;
Manejemen saluran cerna
• Monitor buang air besar termasuk
frekuensi konsistensi, bentuk,
volume dan warna;
• Monitor bising usus;

• Suara bising usus • Manajeman diare : Identifikasi

tidak faktor yang bisa menyebabkan
terganggu;
diare (misalnya
• Diare tidak ada medikaasi, bakteri );

• Amati turgor kulit secara berkala;

monitor kulit perinium terhadap
adanya iritasi dan ulserasi;

• Konsultasikan dengan dokter jika

tanda dan gejal diare menetap
Resiko infeksi Resiko terkontrol, tidak ada tanda- Infection control (kontrol infeksi)
tanda infeksi
Yang ditandai dengan : Prosedur invasif, • Cuci tangan setiap sebelum dan
supresi respons inflamasi Kriteria Hasil : sesudah tindakan keperawatan;
(misalnya

Interleukin 6 [IL-6], C-reactive • Tidak ada febris dan tanda Kaji tanda-tanda infeksi terutama
Protein[CRP]), vaksinasi tidak adekuat, infeksi lain; pada area luka;
leucopenia, imunosupresi, penurunan
hemoglobin. • Jumlah leukosit dalam batas • Gunakan sarung tangan, masker
normal; sebagai APD;

• Keluarga/pasien mengerti cara • Kaji dan catat ukuran, warna,

pencegahan infeksi, mis,.cuci keadaan luka/kondisi sekitar
tangan, menggunakan masker,
pemantauan suhu. luka;

• Lakukan penggantian balutan;

• Lakukan tindakan keperawatan

bersifat infasiv secara asepsis

• Lakukan perawatan luka;

• Perhatikan personal hygiene

terutama pada area luka
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis
Tingkat nyeri Setelah dilakukan
tindakan keperawatan, skala
nyeri bisa berkurang dari skala 5
(nyeri sedang) ke 2 (nyeri
ringan).
Manajemen nyeri
• Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
 • karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi;
Indicator:
• Observasi reaksi nonverbal
1) Nyeri yang dilaporkan;
dari ketidaknyamana;
•
2) Mengerang dan menangis;
Observasi TTV pasien;
3) Ekspresi nyeri wajah;
Kontrol lingkungan yang dapat
4) Tidak bisa istirahat; Kontrol mempengaruhi nyeri seperti
nyeri • suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan;
Kriteria hasil :
Pilih dan lakukan penanganan
Mampu mengontrol nyeri
• nyeri (farmakologi, non
(tahu penyebab nyeri, mampu
farmakologi dan inter
menggunakan teknik
personal);
nonfarmakologi untuk •
mengurangi nyeri, mencari Ajarkan tentang teknik non
bantuan) farmakologi;

• Melaporkan bahwa nyeri Kolaborasi pemberian analgetik

untuk mengurangi nyeri
berkurang dengan
mengunakkan
manajemen
Snyeri;
• Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri);

• Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang.
Kekurangan volume cairan
Definisi : penurunan cairan intravaskuler,
interstinal, dan/atau intra seluler, ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan
cairan saja tanpa perubahan pada natrium
Batasan karakteristik:
• Penurunan tekanan darah;
• penurunan tekanan nadi;
• penurunan turgor kulit;
• kulit kering;
• kelemahan.
Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan: Jaga intake dan output
keperawatan diharapkan keseimbangan pasien;
cairan tidak terganggu dengan
• Monitor status hidrasi (misalnya
Kriteria hasil: membran mukosa lembab,
denyut nadi adekuat);
• Tekanan darah tidak terganggu;
keseimbangan intake dan output Monitor hasil laboratorium yang
dalam 24 jam tidak terganggu; relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat
• turgor kulit tidak terganggu.
jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan kadar osmolitas);
• Monitor tandatanda vital;
• Berikan diuretik yang
diresepkan.
 • Monitor Cairan : tentukan
jumlah dan jenis asupan cairan
Faktor yang berhubungan:
cairan serta kebiasaan
Kehilangan cairan aktif eliminasi;

• Tentukan factor-faktor yang

menyebabkan
ketidakseimbangan cairan;

• Periksa turgor kulit; Monitor

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
membran mukosa, turgor kulit,
dan respon haus.
Setelah dilakukakan tindakan Manajemen nutrisi dan observasi nutrisi :
keperawatan pasien akan
• Identifikasi penyebab
meningkatkan kemampuan makan
ketidakmampuan mencerna
selama dalam masa perawatan
makanan
Objektif : Kebutuhan nutrisi adekuat
• Motivasi pasien makan makanan
setelah dilakukan tindakan bergizi sesuai porsi.

keperawatan selama 3x24 jam dengan

kriteria hasil :

• adanya peningkatan BB sesuai tujuan

• tidak terjadi penurunan BB

• Asupan nutrisi adekuat.

 ASUHAN KEPERAWATAN SLE

Apa itu SLE?

Menurut Farkhati (2012) SLE merupakan penyakit autoimun yang bersifat
sistemik. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah gangguan imun radang
kronis yang mempengaruhi kulit dan orga tubuh lain. Antibodi pada
DeoxyriboseNucleid Acid (DNA) dan Ribonucleic Acid (RNA) menyebabkan
respon peradangan autoimun,mengakibatkan bengkak dan sakit. Ini paling banyak
terjadi pada wanita muda, dan mempunyai faktor genetik kuat (Digivlio dkk,
2014). Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit radang atau
imflamasi multisystem yang disebabkan oleh banyak faktor dan di karakterisasi
oleh adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem imun
dan produksi autoantibodi yang berlebihan. Terbentuknya autoantibodi terhadap
Double Stranded Deoxyribose-Nucleid Acid (dsDNA), berbagai macam
ribonukleoprotein intraseluler, sel-sel darah fisfolipid dapat menyebabkan
kerusakan jaringan melalui mekanisme pengaktifan komplemen ( Hasdianah dkk
2014). Diagnose Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidak mampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, arthritis).
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan inflamasi
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak mampuan untuk memasukkan nutrisi karena gangguan pada mukosa
mulut
4. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang buruk karena suatu penyakit
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan deficit imunologi

Intervensi Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan. Tujuan :

perbaikan dalam tingkat kennyamanan

Intervensi :

1) Laksanakan sejumlah tindakan yang memberikan kenyamanan

(kompres panas /dingin; masase, perubahan posisi, istirahat;
kasur busa, bantal penyangga, bidai; teknik relaksasi, aktivitas
 yang mengalihkan perhatian)

2) Berikan preparat antiinflamasi, analgesik seperti yang dianjurkan.

3) Sesuaikan jadwal pengobatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
terhadap penatalaksanaan nyeri.
4) Dorong pasien untuk mengutarakan perasaannya tentang rasa
nyeri serta sifat kronik penyakitnya.
5) Jelaskan patofisiologik nyeri dan membantu pasien untuk
menyadari bahwa rasa nyeri sering membawanya kepada metode
terapi yang belum terbukti manfaatnya.
6) Bantu dalam mengenali nyeri kehidupan seseorang yang
membawa pasien untuk memakai metode terapi yang belum
terbukti manfaatnya.
7) Lakukan penilaian terhadap perubahan subjektif pada rasa nyeri.

b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan aktivitas penyakit, rasa nyeri,

depresi. Tujuan : mengikutsertakan tindakan sebagai bagian dari aktivitas
hidup sehari-hari yang diperlukan untuk mengubah.

Intervensi :

1) Beri penjelasan tentang keletihan :

- hubungan antara aktivitas penyakit dan keletihan
- menjelaskan tindakan untuk memberikan
kenyamanan sementara melaksanakannya
- mengembangkan dan mempertahankan tindakan rutin unutk tidur
(mandi air hangat dan teknik relaksasi yang memudahkan tidur)
- menjelaskan pentingnya istirahat untuk mengurangi stres sistemik,
artikuler dan emosional
- menjelaskan cara mengggunakan teknik-teknik untuk menghemat
tenaga
- kenali faktor-faktor fisik dan emosional yang menyebabkan
kelelahan.

2) Fasilitasi pengembangan jadwal aktivitas/istirahat yang tepat.

 3) Dorong kepatuhan pasien terhadap program terapinya.
4) Rujuk dan dorong program kondisioning.
5) Dorong nutrisi adekuat termasuk sumber zat besi dari makanan dan
suplemen.

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak,

kelemahan otot, rasa nyeri pada saat bergerak, keterbatasan daya tahan
fisik. Tujuan : mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional
yang optimal. Intervensi :
1) Dorong verbalisasi yang berkenaan dengan keterbatasan dalam
mobilitas.
2) Kaji kebutuhan akan konsultasi terapi okupasi/fisioterapi :
- Menekankan kisaran gherak pada sendi yang sakit
- Meningkatkan pemakaian alat Bantu
- Menjelaskan pemakaian alas kaki yang aman.
- Menggunakan postur/pengaturan posisi tubuh yang tepat.
3) Bantu pasien mengenali rintangan dalam lingkungannya.
4) Dorong kemandirian dalam mobilitas dan membantu jika diperlukan.
- Memberikan waktu yang cukup untuk melakukan aktivitas
- Memberikan kesempatan istirahat sesudah melakukan aktivitas.
- Menguatkan kembali prinsip perlindungan sendi

d. Gangguan citra tubuh berhubungqan dengan perubahan dan

ketergantungan fisaik serta psikologis yang diakibatkan penyakit kronik.

Tujuan : mencapai rekonsiliasi antara konsep diri dan erubahan fisik serta
psikologik yang ditimbulkan penyakit.

Intervensi :

1) Bantu pasien untuk mengenali unsur-unsur pengendalian

gejala penyakit dan penanganannya.
2) Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa takut
a) Membantu menilai situasi sekarang dan menganli masahnya.
b) Membantu menganli mekanisme koping pada masa lalu.
c) Membantu mengenali mekanisme koping yang efektif.
 e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier
kulit, penumpukan kompleks imun.

Tujuan : pemeliharaan integritas kulit. Intervensi

1) Lindungi kulit yang sehat terhadap kemungkinan maserasi

2) Hilangkan kelembaban dari kulit

3) Jaga dengan cermat terhadap resiko terjadinya sedera termal
akibat penggunaan kompres hangat yang terlalu panas.
4) Nasehati pasien untuk menggunakan kosmetik dan preparat tabir
surya.
5) Kolaborasi pemberian NSAID dan kortikosteroid.

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERSENSITIFITAS atau ALERGI OBAT

Apa itu Hipersintifitas?

Hipersensitivitas yaitu reaksi imun yang patologik, terjadi akibat respon

imun yang berlebihan sehingga menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Reaksi
hipersensitivitas menurut Coombs dan Gell. Alergi atau hipersensitivitas adalah
kegagalan kekebalan tubuh di mana tubuh seseorang menjadi hipersensitif dalam
bereaksi secara imunologi terhadap bahan-bahan yang umumnya nonimunogenik.
Dengan kata lain, tubuh manusia bereaksi berlebihan terhadap lingkungan atau
bahan-bahan yang oleh tubuh dianggap asing atau berbahaya. Bahan-bahan yang
menyebabkan hipersensitivitas tersebut disebut allergen.

Diagnose Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan terpajan allergen

2.Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infalamasi dermal,intrademal
sekunder
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( allergen,ex: makanan)
 ▪ Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas.
- Dispnea menurun
Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan dengan hambatan
keperawatan diharapkan
napas membaik dengan kriteria
hasil :
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
pola
• Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
• Monitor bunyi nafas tambahan
(mis gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)

• Monitor sputum (jumlah warna,

aroma)

Terapeutik

• Pertahankan kepateman jalan nafas

dengan head-tilt dan chin-lift Gaw-
thrust jika cunga trauma servikal
 • Posisikan semi fowler atau
fowler

• Lakukan hiperoksigatasi sebelum

penghisapan endotrakeal

• Berikan minuman hangat

• Keluarkan sumbatan benda padat

dengan forsep Mekill

• Lakukan fisioterapi dada, jika

perlu

• Berikan oksigen, jika perlu

• Lakukan penghisapan lender

kurang dari 15 detik

Edukasi

• Anjurkan asupan cairan 2000 mi

hari, jika tidak kontraindikati

• Ajarkan teknik bank efektif

Kolaborasi
 • Kolaborasi pemberian brokodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika pertu

Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan, diharapkan tingkat nyeri
Observasi
menurun dengan kriteria hasil :
• Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Keluhan nyeri menurun
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

• Identifikasi skala nyeri

• Identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

• Monitor pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

• Monitor efek samping penggunaan

analgetic
 • Identifikasi faktor yang perberat
dan peringan nyeri

• Identifkkasi pengetahuan dan

keyakinan tentang nyeri

• Identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

• Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah
diberikan

Terapeutik

• Berikan Teknik non farmakologi

untuk mengurangi nyeri

• Control lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

• Fasilitasi istirahat dan tidur

 • Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
membedakan nyeri

Edukasi

• Jelaskan penyebab periode, dan

pemicu nyeri

• Jelaskan strategi meredakan

nyeri

• Anjurkan memonitor nyeri secara

nyeri

• Anjurkan menggunakan non

analgetic secara tepat

• Ajarkan tekhnik non

farmakologis untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian
analgetic bila perlu
Gangguan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan
dengan efek samping terapi
Tindakan keperawatan, diharapkan
integritas kulit meningkat dengan
kriteria hasil :
- Kemerahan menurun
- Kerusakan lapisan kulit menurun
Perawatan Integritas Kulit
Observasi
• Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis, perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrim, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
• Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
• Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang jika perlu
• Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama peripde
diare
 • Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering

• Gunakan produk berbahan

ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive

• Hindari produk berbahan dasar

alcohol pada kulit kering

Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Energi

dengan kelemahan
Keperawatan diharapkan toleransi Observasi
aktivitas meningkat dengan kriteria
• Identifikasi gangguan fungsi
hasil :
tubuh yang mengakibatkan
- Perasaan lemah menurun kelelahan

• Monitor kelulakan fisik dan

emosional

• Monitor pala dan jam tidur

 • Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas

Terapeutik

• Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus (mis,cahaya suara
kunjungan)

• Lakukan Latihan rentang gerak

pasif dan atau aktif

• Berikan aktifitas diktrasi yang

menenangkan

Edukasi

• Fasilitas duduk di sisi tempat

tidur. Jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

• Anjurkan tirah baring

• Anjurkan melakukan aktifitas

secara bertahap
 • Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

• Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi keletahan

Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan Tindakan Dukungan Tidur

dengan restraint fisik keperawatan diharapkan pola tidur
observasi
membaik dengan kriteria hasil :
• Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Keluhan pola tidur berubah
meningkat • Identifikasi faktor penggangu tidur
(fisik atau psikologis)

• Identifikasi makanan dan minuman

yang mengganggu tidur (mis, kopi,
the, alcohol, makan mendekatoi
waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur)

• Identifikasi obat tidur yang di

konsumsi
Terapeutik

• Modifikasi lingkungan (mis,

pencahayaan, kebisingan, suhum
matras, dan tempat tidur)

• Batasi waktu tidur siang jika perlu

• Fasilitasi menghilangkan stress

sebelum tidur

• Terapkan jadwal tidur rutin

• Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan (mis,
pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)

• Sesuaikan jadwal pemberian obat

dan Tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga

Edukasi

• Jelaskan tidur cukup selama

sakit
•
Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur

•
Anjurakan menghindari makanan
/minuman yang mengganggu
tidur

•
Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak - mengandung supresor
terhadap tidur REM

•
Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)

• Ajarakan relaksasi otot

autogenic atau cara
nonfarmakologi
lainnya