Ny.

Siti Rocha
Perkembangan Klinis pasien
IGD 17/09/2021 pk 19.00
Keluhan utama: lemas. Tangan kanan dan kaki kanan kiri saat ini tidak bisa digerakkan
sama sekali. Sebelumnua px bbrp kali kejang di rumah 6 hari yll, lalu diikuti
kelemahan di ekstremitas. Tangan kiri masih bisa digerakkan sedikit. BAK dan BAB
masih bisa meraskan dan menahan, ada gangguan menelan dan bicara sejak 1
mingguan ini

Riwayat obat: brainact, kalxetin (?), prosogan, xepafim(?),herbesser, dorner,

Riwayat peny: tumor otak post op oktober 2020  disarankan radioterapi dan
kemoterapi namun px menolak

Dx: tumor otak + s. myelopati + paraplegia inf

Kronologis trauma:
19/06/2021
Pk 05.00 jatuh pandangan gelam.
Tgl 22 agustus kondisi hanya nyeri di panggul masih dapat duduk dan berdiri.
Tgl 11 sept pk 02.00 tidak saadar, mata membelalak badan gemetaran, bisa sadar
normal setelahnnya tapi tidak dapat duduk.
Tgl 12 sept pk 02.00 kejadian terulang suhu tubuh dingin sekali.
Tgl 13 sept masih sadar sulit mengingat
Tgl 14 sept kaki kiri kaku
15 sept kedua kaki sulit digerakkan
16 sept sulit bicara
17 sept menolak makan
19.30 Inf PZ 14 tpm
Inj citicoline 500mg
Inj ranitidine 1 amp
20.56 Advis dr teddy
Inj dexa 3x1 (v)
Omz 1x40mg (v)
Antrain 3x1 amp (v)
Mannitol 4x100 (v)
Pz 1500ml/24 jam
22.30 Px naik ke lt 6
Rekons Alergi: -

Riwayat:
Herbesser CD 100 1x1tab
Brainact 2x500mg
Kapsul racikan batuk&panas 4x1
Kalxetin 1x1
Gabapentin 1x1
Dorner 2x20ug
Cedocard 10mg kp
18/09 Bedah syaraf:
Dx: tetraparase hemiparase alternans ec suplesi intrakanial iw(?) eksisi tumor cerebri
+ hiponatermi + peningkatan transaminase + AKI dd CKD
 tx tetap
Pro MRI kepala + kontras

Advis dr teddy: kapsul garam 3x1; ceftriaxone 2x1; urdafalk 3x1; hepamax 3x1

Ada luka decubitus di pnggung grade 2, pasien mengeluh tidak bisa tidur
19/09 Bedah plastic
S: Luka punggung
O: eksudat -, pus-, nekrotik-
A: pressure sore heracolucolal (?) grade 1
P: rawat luka dengan gentamycin eo

Bedah saraf
Tx tetap

Px mengeluhkan sariawan  dr teddy: oral hygiene dg gargline atau betadine kumur

20/09 Bedah syaraf: kapsul garam naik jadi 3x2 kaps

Px mengeluh sesak  bedah syaraf: O2 2-3 lpm

Px MRI
Dg persetujuan keluarga, injeksi gadovis 7,5ml lanjut PZ 20 ml sesuai aba2 radiografer
Hendri

Hasil MRI kepala

-intraaxial lesi di cortex subcortex lobus occipital kiri disertai tentakel edema di
sekitarnya yang menyebabkan midline shift ke kanan
-Encephalomallaceal cyst
-lacunar infarction di basal ganglia kanan kiri
21/09 Tx tetap
22/09 Kardio:
Assessment: HT grade II
Tx: Adalat oros 1x30mg

B.Saraf:
Assessment: GBM residif P (S)
Tx: Urdafak, codein stop.