KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

RESOR OGAN ILIR

SEKTOR INDRALAYA
JALAN LINTAS TIMUR KM. 35 INDRALAYA

SURAT LAPORAN KEHILANGAN

NO. POL.: LP-C / 1073 / VIII / 2023 / SPK Sek Indralaya

…………… Pada Hari Sabtu tanggal 20 Mei 2023 sekira pukul 04.40 Wib Telah Dating Seorang
Laki- Laki / Perempuan Ke SPK Polsek Indralaya………………………………………………………………….
…………………………………………….MUHAMMAD AMANAH………………………………….…………………….

Tempat / Tanggal Lahir : 25 September 1999/ Agama Islam , Pekerjaan : Mahasiswa, Alamat :
Permata baru blok F3 no 19
……………Melaporkan kehilangan barang-barang / surat-surat berharga berupa………………………
- 1 (SATU) SIM A An.pelapor
- 1 (SATU) Kartu BPJS An.pelapor
- 1 (SATU) Bukti Pembayaraan UKT An.pelapor
……………. Barang / surat-surat berharga tersebut diketahui hilang pada 20 Maret 2023 sekira
pukul 11.00 Wib tercecer / hilang di seputaran Kec.Indralaya Kab.Ogan Ilir…………………………….
……….. Atas laporan ini kemudian saya butuhkan tanda tangan dibawah ini sesuai dengan tanggal
tersebut di atas …………………………………………………………………………………………………………

CATATAN
1).LAPORAN POLISI INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT
HILANG , MELAIKAN UNTUK MENGURUS SURAT YANG
TELAH HILANG TERSEBUT DIATAS Pelapor

2 ).SEGALA BENTUK PENYALAHGUNAAN ATAS DIBUATNYA

LAP ORAN INI MENJADI TANGGUNG JAWAB PELAPOR
3). APABILA DIKEMUDIAN HARI LAPORAN YANG DIBUAT MUHAMMAD AMANAH
TERNY ATA PALSU, MAKA PELAPOR DAPAT DIJERAT
PERBUATAAN PIDANA MEMBUAT LAPORAN PALSU SESUAI
PASAL 2 66 KUHP
4) . LAPORAN KEHILANGAN INI BERLAKU SATU BULAN SEJAK
TANGGAL DIKELURARKAN

Tindakan yang di ambil : - Menerima dan membuat Laporan Model C