HONORARIUM KEGIATAN

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Daftar Tanda Terima
3. SK/ Surat Tugas
- Pajak 5% PNS Gol III
- Pajak 15% PNS Gol IV
4. Pajak Pasal 21
- Pajak 5% Non PNS
(Tanpa NPWP 6%)
5. Bukti Potong
6. Visum
7. Laporan
8. Dokumentasi
9. Daftar Hadir
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

HONORARIUM KEGIATAN

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Daftar Tanda Terima
3. SK/ Surat Tugas
- Pajak 5% PNS Gol III
- Pajak 15% PNS Gol IV
4. Pajak Pasal 21
- Pajak 5% Non PNS
(Tanpa NPWP 6%)
5. Bukti Potong
6. Visum
7. Laporan
8. Dokumentasi
9. Daftar Hadir
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

HONORARIUM KEGIATAN
Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :
No. Uraian Kelengkapan Ket
1. Kwitansi
2. Daftar Tanda Terima
3. SK/ Surat Tugas
- Pajak 5% PNS Gol III
- Pajak 15% PNS Gol IV
4. Pajak Pasal 21
- Pajak 5% Non PNS
(Tanpa NPWP 6%)
5. Bukti Potong
6. Visum
7. Laporan
8. Dokumentasi
9. Daftar Hadir
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 PERJALANAN DINAS
Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Rincian Perjalanan
3. Visum SPPD
4. Surat Tugas
5. Undangan/ Telaahan Staf
6. Laporan Kegiatan
7. Tiket
8. Boarding Pass
9. Airport Travel
10. Kwitansi Travel
11. Bill Hotel
12. Surat Pengeluaran Rill
13. Dokumentasi
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

PERJALANAN DINAS
Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :
No. Uraian Kelengkapan Ket
1. Kwitansi
2. Rincian Perjalanan
3. Visum SPPD
4. Surat Tugas
5. Undangan/ Telaahan Staf
6. Laporan Kegiatan
7. Tiket
8. Boarding Pass
9. Airport Travel
10. Kwitansi Travel
11. Bill Hotel
12. Surat Pengeluaran Rill
13. Dokumentasi
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
PERJALANAN DINAS
Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Rincian Perjalanan
3. Visum SPPD
4. Surat Tugas
5. Undangan/ Telaahan Staf
6. Laporan Kegiatan
7. Tiket
8. Boarding Pass
9. Airport Travel
10. Kwitansi Travel
11. Bill Hotel
12. Surat Pengeluaran Rill
13. Dokumentasi

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 BELANJA MAKAN MINUM

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan
4. Berita Serah Terima Barang
5. Daftar Hadir
6. Notulen/Laporan
7. Dokumentasi
8. Undangan Kegiatan
9. Pajak PPh Pasal 23 (2%)
10. Pajak Restoran 10%
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA MAKAN MINUM

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :
No. Uraian Kelengkapan Ket
1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan
4. Berita Serah Terima Barang
5. Daftar Hadir
6. Notulen/Laporan
7. Dokumentasi
8. Undangan Kegiatan
9. Pajak PPh Pasal 23 (2%)
10. Pajak Restoran 10%
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA MAKAN MINUM

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :
No. Uraian Kelengkapan Ket
1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan
4. Berita Serah Terima Barang
5. Daftar Hadir
6. Notulen/Laporan
7. Dokumentasi
8. Undangan Kegiatan
9. Pajak PPh Pasal 23 (2%)
10. Pajak Restoran 10%
Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 BELANJA BARANG

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota/ Invoice
3. Surat Pesanan Barang
4. Berita Serah Terima Barang
5. Faktur Pajak
6. Pajak PPh Pasal 22 (1,5%)
7. Pajak PPN 11%
8. Dokumentasi

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA BARANG

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan Barang
4. Berita Serah Terima Barang
5. Faktur Pajak
Pajak PPh Pasal
6.
22 (1,5%)
7. Pajak PPN 11%

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA BARANG

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan Barang
4. Berita Serah Terima Barang
5. Faktur Pajak
6. Pajak PPh Pasal 22 (1,5%)
7. Pajak PPN 11%

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 TRANSPORT/AKOMODASI

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Daftar Tanda Terima
3. SK/ Surat Tugas
4. Visum
5. Tiket (Narsum Luar Wilayah)
6. Nota Travel
7. Bill Hotel
8. Daftar Hadir
9. Laporan

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

TRANSPORT/AKOMODASI

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Daftar Tanda Terima
3. SK/ Surat Tugas
4. Visum
5. Tiket (Narsum Luar Wilayah)
6. Nota Travel
7. Bill Hotel
8. Daftar Hadir
9. Laporan

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

TRANSPORT/AKOMODASI

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Daftar Tanda Terima
3. SK/ Surat Tugas
4. Visum
5. Tiket (Narsum Luar Wilayah)
6. Nota Travel
7. Bill Hotel
8. Daftar Hadir
9. Laporan

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 BELANJA OPERASIONAL

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Diluar Loket Resmi
1. Kwitansi
menggunakan Materai
2. Nota

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA OPERASIONAL

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Diluar Loket Resmi
1. Kwitansi
menggunakan Materai
2. Nota

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA OPERASIONAL

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Diluar Loket Resmi
1. Kwitansi
menggunakan Materai
2. Nota

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA OPERASIONAL

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Diluar Loket Resmi
1. Kwitansi
menggunakan Materai
2. Nota

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 BELANJA JASA

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan
4. Berita Serah Terima Barang
5. Dokumentasi
6. PPN 11%
7. PPh 2%

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA JASA

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan
4. Berita Serah Terima Barang
5. Dokumentasi
6. PPN 11%
7. PPh 2%

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA JASA

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan
4. Berita Serah Terima Barang
5. Dokumentasi
6. PPN 11%
7. PPh 2%

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 BELANJA KONTRIBUSI/ KLAIM

Unit Kerja :

Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Kontribusi
1. Kwitansi
2. Bukti Pembayaran
3. Sertifikat
4. Surat Penawaran
Klaim
1. Berkas Klaim
2. Rekomendasi
3. Berita Acara Pembayaran
4. Fotocopy Rekening RS

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA KONTRIBUSI/ KLAIM

Unit Kerja :

Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Kontribusi
1. Kwitansi
2. Bukti Pembayaran
3. Sertifikat
4. Surat Penawaran
Klaim
1. Berkas Klaim
2. Rekomendasi
3. Berita Acara Pembayaran
4. Fotocopy Rekening RS

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA KONTRIBUSI/ KLAIM

Unit Kerja :

Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

Kontribusi
1. Kwitansi
2. Bukti Pembayaran
3. Sertifikat
4. Surat Penawaran
Klaim
1. Berkas Klaim
2. Rekomendasi
3. Berita Acara Pembayaran
4. Fotocopy Rekening RS
 BELANJA MAMIN TAMU

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Surat Pesanan
3. Berita Acara Serah Terima
4. Nota
5. Surat Tugas
Absensi/Daftar Hadir
6.
(Pendamping Tamu)
7. Dokumentasi
8. PPh Pasal 23 (2%)

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA MAMIN TAMU

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Surat Pesanan
3. Berita Acara Serah Terima
4. Nota
5. Surat Tugas
Absensi/Daftar Hadir
6.
(Pendamping Tamu)
7. Dokumentasi
8. PPh Pasal 23 (2%)

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA MAMIN TAMU

Unit Kerja :
Kegiatan :
Nilai Anggaran :

No. Uraian Kelengkapan Ket

1. Kwitansi
2. Surat Pesanan
3. Berita Acara Serah Terima
4. Nota
5. Surat Tugas
Absensi/Daftar Hadir
6.
(Pendamping Tamu)
7. Dokumentasi
8. PPh Pasal 23 (2%)

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :
 BELANJA PEMELIHARAAN/ SEWA BARANG/ JASA

Unit Kerja :
Sub Kegiatan :
Nilai Anggaran :

Kelengka
No. Uraian Ket
pan
Kontribusi
1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan Barang
4. BA Serah Terima Barang
5. Pajak PPN 10%
6. Pajak PPh 22 (1,5%)
7. Pajak PPh 23 (2%)
8. Dokumentasi

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA PEMELIHARAAN/ SEWA BARANG/ JASA

Unit Kerja :
Sub Kegiatan :
Nilai Anggaran :

Kelengka
No. Uraian Ket
pan
Kontribusi
1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan Barang
4. BA Serah Terima Barang
5. Pajak PPN 10%
6. Pajak PPh 22 (1,5%)
7. Pajak PPh 23 (2%)
8. Dokumentasi

Tanggal :
Nama Verifikator :
Paraf :

BELANJA PEMELIHARAAN/ SEWA BARANG/ JASA

Unit Kerja :
Sub Kegiatan :
Nilai Anggaran :

Kelengka
No. Uraian Ket
pan
Kontribusi
1. Kwitansi
2. Nota
3. Surat Pesanan Barang
4. BA Serah Terima Barang
5. Pajak PPN 10%
6. Pajak PPh 22 (1,5%)
7. Pajak PPh 23 (2%)
8. Dokumentasi

Tanggal :
Nama Verifikator :