MAKALAH

FORMAT PENGKAJIAN
DI RUANG KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh

Ami Kadewi (22090400033)

Endah Wahyuni (22090400020)
Marthina Sahureka (22090400061)
Maya Sari (22090400001)
Reni Sulistiawati (22090400039)

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat dan segala puji bagi Allah SWT, penulis
dapat menyusun dan meyelesaikan makalah dengan judul “Format Pengkajian Di
Ruang Anak “. Makalah ini di susun guna memenuhi salah satu syarat tugas mata
kuliah pengkajian anak.

Penulisan ini masih memiliki keterbatasan. Namun diharapkan makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca yang memerlukan sebagai ilmu dalam belajar yang
bermanfaat.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan tanpa
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah sulit untuk menyelesaikan
tugas ini. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat dibutuhkan
untuk penyempurnaan tugas ini. Semoga makalah ini akan bermanfaat dan
menambah wawasan bagi para pembaca, semoga Allah SWT mencatatnya sebgai
amal kebaikan.

Jakarta, 15 Mei 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Data Biografi Katryn E Barnard......................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teory Katryn E Barnard ........................................................ 6

BAB III APLIKASI PARDIGMA KEPERAWATAN.......................... 11

BAB IV FORMAT PENGKAJIAN ANAK.......................................... 13

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN................................................. 22

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Biografi Khatryn E. Barnard

Khatryn E Barnard lahir pada tanggal 16 April 1938 di Omaha, Nebraska, pada
tahun 1956 dia mengikuti program keperawatan di Universitas Nebraska dan lulus
dengan sarajana Ilmu Pengetahuan Keperawatan pada bulan juni 1960. Pada saat
kelulusan, dia melanjutkan ke Universitas Nebraska. Pada musim panas dia
menerima posisi sebagai Kepala Keperawatan dan bersamaan menjadi asisten
instruktur keprawatan anak, pada tahun 1961 Barnard pindah ke Boston,
massachesetts, dan mengikuti program masternya diuniversitas boston, dan bekerja
sebagai perawat pribadi setelah mendapatkan gelar master pada bulan juni 1962 dia
menerima posisi sebagai seorang instruktur keperawatan keibuan dan anak di
Universitas Wasington diSeatle.

Barnard menjadi Direktur rancangan untuk mengembangkan metode penilaian

keperawatan anak pada tahun 1971 beberapa tahun kemudian dia mendapat gelar
PH.O. dalam Psikologi Perkembangan masa anak-anak dari Universitas
Wasington. Pada tahun 1972 Barnard menerima posisi sebagai profesor
Keperawatan orang tua dan anak dari bulan mei 1985 sampai mei 1986. Dia telah
menertibkan artikel keduanya Keperawatan dan Jurnal Non Keperawatan sejak
1966, bukunya memasukan rentetan 4 bagian terhadap penilaian kesehatan anak, 2
Edisi berhubungan untuk mengajarkan keterbelakangan mental dan keterlambatan
4
perkembangan anak,dan menfokuskan terhadap keluarga- keluarga bayi yang
terserang penyakit.

Barnard masuk anggota asosiansi perawat amerika dia juga seorang anggota aktif
dari 10 organisasi nasional lainnya,dilanjutkan pada tahun 1969 barnard diberi
penghargaan lucille perry leone oleh liga nasional keperawatan untuk konstribusi
terhadap pendidikan keperawatan,sejak itu dia telah dihormati oleh beberapa
asosiasi-asosiasi perawat amerika keibuan dan kesehatan anak.

Pada tahun 1987 bernard dinamakan ilmuan perawat tahunan oleh dewan peneliti
perawat dari asosiasi perawat amerika,dia menerima 2 peghargaan penelitian dari
sigma thefa tau pada tahun yang sama,pada bulan mei 1990 barnard menerima
penghormatan doctor sarjana ilmu pengetahuan dari universitas pusat medis
nebraska pada bulan mei 1992 , asosiasi amerika perlindungan kesehatan anak
diberikannya dengan T.D.Penghargaan dosen brazelton.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori Kahtryn E Barnard

Dr Barnard PCI (Parent Child Interaction) model mendalilkan bahwa hubungan

interaktif antara orang tua dan anak secara langsung mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan kognitif. Selain itu, kualitas interaksi ini dapat
di ukur untuk keberhasilan meraka dan informasi ini digunakan untuk identifikasi
beresiko keluarga. Menurut model ini, orang tua dan anak terus tanggung jawab
menetapkan “kominunikasi isyarat” atau akurat mengirim dan menerima isyarat
dalam lingkugan mereka. Interpretasi yang sesuai dan tepat waktu respin oleh
kedua belah pihak merupakan komponen penting dari dialog Bernard juga
mengidentifikasi factor-faktor tertentu di lingkungan yang memiliki dampak
yang singnifikan terhadap pembentukan hubungan yang di inginkan.Untuk
mendukung teori dan mengidentifikasi beresiko keluarga.

2.2 Aplikasi Teori

Teori keperawatan Barnard berfokus pada interaksi anatara ibu dan bayi dan
lingkungannya. Menurut teori ini. Karakteristik individu di pengaruhi oleh
system ibu dan bayi yang terjadi dan perilaku adaptifnya memodikasi
karakteristik tersebut untuk menemukan kebutuhan - kebutuhan system yang
ada. Teori Barnard di kembangkan dari psikologi dan perkembangan manusia.
Berbagai teori keperawatan diperkenalkan oleh para ahli keperawatan. Salah
satunya adalah teori Kathryn E. Barnard. Fokus teori Barnard adalah
perkembangan alat pengkajian untuk mengevaluasi kesehatan, pertumbuhan dan
perkembangan anak disamping memandang orangtua dan anak sebagai sebuah
sistem interaktif. Sistem orangtua-anak dipengaruhi oleh karakteristik individu
setiap anggota dan karakteristik individu tersebut yang dimodifikasi untuk
memenuhi

6
kebutuhan sistem dan Barnard mendefinisikan modifikasi sebagai perilakuadaptif
yang terlihat pada gambar 2.1 berikut:

Care giver-parent
Characteristics: Sensitivity to
cues Alleviation of distress,
Providing growth- fostering
situation

Infant Characteristics:
Clarity to cues
Responsiveness to caregiver

Bagan 1:Model Barnard

( Diadopsi dari Barnard, 1994 dalam Chesnay & Anderson, 2012)

Barnard kemudian mengembangkan teorinya dengan menggunakan konsep Child

Health Assessment Interaction Theory yang memiliki 3 konsep dasar yaitu model
The Child Health Assessment Interaction Model diperlihatkan dalam gambar 2.2 di
bawah ini:

Child
Temperament
Adaptation
Sleeping Pattern
Fisical Appearance

Mother Interaction Environment

Psichological Asset People
Concern Object
Expectation Place
Amount of Life Changes Sound
Parenting Style Visual
Adaptational Skill Tactil

Bagan 2 Model interaksi pengkajian kesehatan anak menurut Barnad

(Diadopsi dari Barnard, 1994 dalam Tomey & Aligood 2010)

7
Interaksi antara orangtua dan anak Barnard (1994 dalam Chesnay & Anderson,
2012) menguraikan perilaku orang tua atau pemberi asuhan dan bayi atau anak
sebagai berikut:
a) Perilaku Bayi atau Anak Anak atau bayi diwakili oleh lingkaran terkecil
dengan karakteristik perilaku:
1. Infant’s Clarity of Cues
Seorang anak/bayi akan memberikan suatu sinyal (cues) kepada orang tua
dan petugas kesehatan. Pertanda yang dikirimkan dapat mempermudah atau
mempersulit orangtua untuk membaca tanda tersebut dan membuat
modifikasi yang sesuai dengan tanda tersebut. Pertanda yang diberikan oleh
seorang anak/bayi dapat berupa tidur, bangun, lapar, dan lain-lain. Apabila
pertanda yang diberikan membingungkan maka dapat mengganggu
kemampuan adaptasi petugas kesehatan.
2. Infant’s responsiveness to the caregiver
Seorang anak/bayi juga dapat membaca pertanda (cues) yang ditunjukkan
petugas kesehatan dan orang tua, sehingga anak/bayi dapat memodifikasi
kembali perilakunya. Jika seorang anak/bayi tidak berespon terhadap
perilaku dari petugas kesehatan maka adaptasi tidak mungkin terjadi.
b) Perilaku Orangtua atau Pemberi asuhan Ibu diwakili oleh lingkaran terbesar
kedua dengan karakteristik perilaku:
1. Parent’s sensitivity to the child’s cues
Orangtua/pemberi asuhan harus dapat membaca pertanda yang diberikan
anak/bayi, sehingga mereka dapat memodifikasi perilakunya dengan tepat.
Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi kesensitifan orangtua/pemberi
asuhan yaitu: keuangan, emosi, dan stress perkawinan.
2. Parent’s ability to alleviate the infant’s distress
Kemampuan orangtua/pemberi asuhan untuk mengurangi distres pada
anaknya tergantung pada pemahaman orangtua/pemberi asuhan tentang saat
terjadinya stres dan pengetahuan orangtua/pemberi asuhan tentang tindakan
yang tepat dilakukan saat stres terjadi.

8
 3. Parent’s social and emotional growth fostering activities
Kemampuan orangtua/pemberi asuhan dalam menstimulasi pertumbuhan
sosial dan emosional anak memerlukan proses adaptasi. Orangtua/pemberi
asuhan berperan mengasuh anak, menjalin interaksi sosial dengan anak,
seperti pada saat makan bersama anak dan memberikan reinforcement
positif terhadap perilaku anak. Orangtua/pemberi asuhan harus memahami
tingkat perkembangan anak dan dapat menyesuaikan perilakunya terhadap
kebutuhan perkembangan anak.

4. Parent’s cognitive growth fostering activities

Kemampuan orangtua/pemberi asuhan dalam menstimulasi perkembangan
kognitif anak harus ditingkatkan. Sejumlah penelitian telah mengungkapkan
bahwa pertumbuhan kognitif difasilitasi dengan pemberian rangsangan
yang dapat membantu meningkatkan tingkat pengertian anak.

c) Lingkungan Lingkungan diwakili oleh lingkaran besar. Lingkungan di sini

merujuk pada lingkungan ibu dan anak animate dan inanimate. Lingkungan
animate mencakup aktivitas-aktivitas yang dilakukan pengasuh untuk
mengenalkan dan mengarahkan anak kepada dunia luar dan lingkungan
inanimate berupa objek-objek yang tersedia yang memungkinkan anak untuk
melakukan eksplorasi dan manipulasi. Lingkungan sangat dipengaruhi oleh
sekitarnya fisik, pengaruh budaya, dan aspek ekstrinsik lain yang
mempengaruhi seperti pada saat menyusui. Selain itu karekteristik lingkungan
meliput aspek lingkungan fisik dan keluarga, keterlibatan ayah, dan tingkat
hubungan orangtua yang saling menguntungkan dengan anaknya.

Ketiga lingkaran berkumpul di titik yang dihasilkan dari lingkaran tumpang

tindih. Daerah ini merupakan interaksi lingkungan, anak/bayi dan ibu. Masing-
masing dari tiga memiliki potensi untuk mempengaruhi satu sama lain.
Menurut Barnard karakteristik individu dari tiap anggota mempengaruhi sistem

9
 orangtua/pemberi asuhan-anak/bayi sehingga terjadi modifikasi perilaku
adaptasi untuk memenuhi kebutuhan sistem. Teori Barnard berfokus pada
interaksi ibu-anak/bayi dengan lingkungan.

Basavanthappa menyebutkan fokus teori yang dikemukakan Barnard dalam

Barnard’s Child Health Assessment Interaction Theory , adalah :
1. Pengkajian anak bertujuan mengidentifikasi masalah sebelum mereka
berkembang dan menjadikan intervensi lebih efektif.
2. Faktor lingkungan di pahami sebagai proses interaksi antara orang tua dan
anak yang merupakan hal penting untuk menentukan tercapainya kesehatan
anak.
3. Interaksi pengasuh dan anak memberikan informasi yang mencerminkan
lingkungan alamiah anak yang diterima secara terus menerus.
4. Kapasitas adaptasi dari pemberi asuhan dipengaruhi oleh respon anak dan
lingkungannya.
5. Interaksi adaptasi orangtua dan anak merupakan suatu proses yang saling
menguntungkan, dimana perilaku orangtua akan mempengaruhi anak dan
sebaliknya anak akan mempengaruhi orangtua sehingga keduanya
mengalami perubahan.
6. Proses adaptasi lebih mudah dimodifikasi dari karakteristik dasar ibu dan
anak, sehingga interaksi keperawatan seharusnya menekankan sensitifitas
dan respon ibu dalam mengartikan isyarat anak daripada mencoba merubah
karakteristik dasarnya.
7. Aspek penting yang perlu ditingkatkan berkaitan dengan proses belajar anak
adalah memberikan kesempatan anak untuk mengenali perilakunya dan
memperkuat kemampuan anak di dalam melaksanakan tugasnya.
8. Isu utama bagi profesi keperawatan adalah memberi dukungan selama tahun
pertama kehidupan anak.
9. Pengkajian terhadap proses interaksi adalah suatu proses yang komprehensif
dalam model perawatan kesehatan anak.
10. Pengkajian terhadap lingkungan anak adalah sangat penting dalam
pengkajian kesehatan ana

10
 BAB III
APLIKASI DALAM KONSEP PRADIGMA KEPERAWATAN

3.1 Paradigma Keperawatan menurut Kathryn E. Barnard

Paradigma keperawatan menurut konsep model parent child interaction
1. Manusia
Menurut Barnard, manusia memiliki kemampuan adaptasi melalui
pendengaran, penglihatan, ataupun rangsangan yang berasal dari
lingkungan. Manusia sebagai klien dalam keperawatan anak adalah individu
yang berusia antara 0-18 tahun, yang sedang mempunyai kebutuhan yang
spesifik (fisik, psikologis, sosial, dan spiritual) yang berbeda dengan orang
dewasa. Untuk pengembangan harga diri, anak membutuhkan penghargaan
pribadi terutama pada usia 1-3 tahun (usia toddler), penghargaan merupakan
pengalaman positif dalam membentuk harga diri.
2. Lingkungan
Barnard mengemukakan bahwa lingkungan merupakan hal yang sangat
berpengaruh pada kehidupan anak, baik berupa tempat, suara, objek bahkan
orang-orang yang ada di sekitarnya. Anak adalah individu yang masih
bergantung pada lingkungan.
3. Sehat
Barnard menjelaskan bahwa perawatan kesehatan bertujuan untuk
pencegahan primer, yang di dalamnya terdapat keluarga yang merupakan
salah satu unit dasar perawatan. Sehat dalam keperawatan anak adalah sehat
dalam rentang sakit-sehat. Dengan demikian, apabila anak sakit, hal ini akan
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan fisik, psikologis, intelektual,
sosial, dan spiritual.
4. Keperawatan

Barnard mendefinisikan bahwa menurut tanggapan manusia perawat

merupakan sebagai diagnosis dan pengobatan terhadap suatu masalah
kesehatan.

11
Untuk memperoleh pertumbuhan dan perkembangan yang optimal, perawat dapat
membantu anak dan keluarganya memenuhi kebutuhan yang spesifik dengan cara
membina hubungan terapeutik dengan anak/keluarga melalui perannya

3.2 Penggunaan Bukti Empiris

Temuan penelitian banyak digunakan sebagai pekerjaan barnard yang berpusat di
sekitar interaksi orangtua-anak berevolusi,Barnard menggunakan karya T. Berry
Brazelton dan Bettye Caldwell. setelah itu ditentukan bahwa interaksi atau adaptasi
antara orangtua dan anak adalah daerah untuk fokus, barnard menggunakan
temuan penelitian banyak, seperti H.Als, M.F. Waldrup dan J.D.Goering, dan
L.M.S. Dubowitz. temuan mereka ditambahkan ke pertumbuhan badan
pengetahuan yang dapat digunakan yang bisa dibawa ke bearon tugas
mengembangkan alat untuk cukup menilai aspek interaksional penting dari
perkembangan dini anak.Selain menekan penelitian lain, barnard melakukannya
sendiri. ia mulai penelitiannya pada tahun 1968 dengan mempelajari mental dan
fisik anak-anak cacat dan orang dewasa. pada awal tahun 1970, ia belajar kegiatan
anak baik dan kemudian diperluas studinya untuk memasukkan metode
mengevaluasi pertumbuhan dan perkembangan anak. dia juga memulai serangkaian
10 tahun proyek penelitian untuk menguji efek stimulasi pada kondisi tidur pada
bayi prematur, mayoritas studi penelitian ini didanai oleh hibah dari U.S.
Department kesehatan, pendidikan dan kesejahteraan dari 1976-979, barnard dan
rekan dari universitas

Washington memulai pekerjaan untuk menentukan bagaimana hasil penelitian

dapat dikomunikasikan berlatih perawat di seluruh bangsa. Ini menyebabkan
evolusi dari penilaian proyek pelatihan keperawatan anak satelit pada tahun 1977
barnard mulai meneliti metode untuk menyebarrkan informasi tentang bayi yang
baru lahir dan anak-anak kepada orangtua. Proyek ini didanai oleh yayasan
nasional pawai of Dimes dan produk bayi johnson & johnson. barnard
baru ini berpartisipasi dalam sebuah publikasi bagiorang tua yang berjudul, "Aspek
banyak Touch “Yang juga didanai oleh Johnson & Johnson. Sekarang, barnard
terus mempelajari hubungan ibu-bayi.

12
3.3 Asuhan Keperawatan berdasarkan Teori Parent Child Interaction
Barnard Teori
Teori keperawatan digunakan sebagai arah dalam melakukan penelitian,
praktik, pendidikan dan asuhan keperawatan (Alligood & Tomey, 2010).
Proses keperawatan terdiri dari lima langkah yaitu pengkajian, diagnosis,
intervensi, implementasi dan evaluasi. Penerapan teori Barnard dalam proses
keperawatan meliputi pengkajian, respon atau perilaku bayi/anak,
masalah/kebutuhan bayi/anak, dan perilaku orangtua/pemberi asuhan.

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan. Perawat melakukan

pemeriksaan fisik, mengobservasi respon bayi/anak, melihat dari catatan
medis, melihat hasil pemeriksan penunjang/diagnostik, dan mendiskusikan
kebutuhan klien. Data yang diperoleh merupakan respon atau perilaku yang
ditunjukkan bayi/anak.

Tahap kedua yaitu menentukan kebutuhan atau masalah yang dialami anak.
Kebutuhan atau masalah yang dialami anak. merupakan hasil dari respon atau
perilaku orangtua atau pemberi asuhan dalam membaca respon atau perilaku
anak. Tahap ketiga yaitu respon atau perilaku orangtua atau pemberi asuhan
dengan melakukan intervensi berdasarkan kebutuhan atau masalah yang
dialami anak yang bertujuan membantu anak berperilaku adaptif.

Evaluasi merupakan tahapan dimana perawat mengobservasi kembali respon

atau perilaku anak setelah orangtua atau pemberi asuhan merespon terhadap
kebutuhan atau masalah yang dialami anak. Pemberi asuhan dalam hal ini
perawat mengevaluasi hasil intervensi yang telah diberikan dan menilai apakah
kebutuhan atau masalah anak memberikan respon adaptif.

13
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Pengkajian proses keperawatan pada anak adalah dalam melakukan

asuhan keperawatan yang memiliki beberapa tahapan seperti pengkajian,
merumuskan diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi. Dan dalam melakukan proses keperawatan pada anak
seharusnya dilakukan dengan tahapan- tahapan asuhan keperwatan yang
sudah diterapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Alligood M. Raile ( 2014 ). Nursing Theorits And Theirwork. Eighth Edition

Morsby. Elsevevier. USA
Barnard Model. 2010, Diperoleh dari http://www.ncast.org/BarnardModelDiakse
November 2022
Collins,K ( 2012 ). Theory Critique of the oarent-child Interaction Model. Ferris
State University
Ismanti, R. 2012, Pengalaman ibu dalam memberi nutrisi pada anak dengan
malformasi , Faisal di RSU Serang, Tesis. FIK UI Depok
Pakar Teori Keperawatan dan Karya Mereka Edisi Indonesia ke 8 Vol 1 dan 2
Elsevaier

Remembering Kathryn E Barnad, a nursing legend.dari. www.nursing-uw-edu

Translate.google.diakses November 2022
Saidah, Q.2010. Identifikasi Pengaruh Perawatan Metode Kangguru Terhadap
Kecemasan Ibu dan Status Bagun tidur BBLR di RS di Surabya
 No. RM :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

ANAK
Tanggal : ______________________  Auto-anamnesis
Pukul : __________________ WIB  Allo-anamnesis, dari : ________________
Dokter DPJP : ______________________ Hubungan dengan pasien ______________
DATA UMUM
Tiba di ruangan dengan cara :  Jalan  Kursi Roda  Brankar  Lain-lain ______________
Masuk melalui :  IGD  Rawat Jalan

IDENTITAS
PASIEN ORANG TUA
Nama Lengkap : __________________________ Nama Ayah : _______________________________
Tempat/Tgl lahir : __________________________ Usia : _______________________________
Agama : __________________________ Agama : _______________________________
Jenis Kelamin : __________________________ Pekerjaan : _______________________________
Anak ke : __________________________ Nama ibu : _______________________________
Pendidikan : __________________________ Usia : _______________________________
Agama : _______________________________
Pekerjaan : _______________________________
Alamat Rumah :

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : ____________________________________________________________________
Diagnosa Medis : ____________________________________________________________________
Tanggal berobat terakhir : ____________________________________________________________________
Dokter yang merawat : ____________________________________________________________________
Imunisasi :  BCG  DPT  Campak
 Hepatitis I/II/III  Polio  Imunisasi lainnya, _________________
RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/PERAWATAN SEBELUMNYA
Pernah dirawat :  Tidak  Ya, kapan _________________ di _________________________
Diagnosis : __________________  Alat implant yang terpasang, sebutkan : ______________
Riwayat penyakit keluarga :  Asma  DM  Kardiovaskuler  Kanker  Talasemia
 Lain–lain, Sebutkan __________________________________________________
Riwayat Penggunaan Obat :  Tidak  Ya, sebutkan ____________________________________________
ALERGI/REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan __________________________________ Reaksi ____________________________
 Alergi makanan, sebutkan ______________________________ Reaksi ___________________________
 Alergi lainnya, sebutkan ________________________________ Reaksi ___________________________
RIWAYAT PRENATAL DAN PERSALINAN
Riwayat Kehamilan : Ibu pernah sakit  Tidak  Ya, Jelaskan _________________________
Perdarahan  Tidak  Ya, Jelaskan _________________________
Kebiasaan minum obat/jamu/rokok  Tidak  Ya, Jelaskan ________________
Persalinan :  Cukup bulan  Kurang
Kelahiran :  Spontan  Tindakan, Jelaskan ______________________________
Ketuban :  Normal  Tidak, Jelaskan _________________________________
Trauma Kelahiran :  Tidak  Ada, Jelaskan __________________________________
Kelainan Bawaan :  Tidak  Ada, Jelaskan __________________________________
Partus Lama :  Tidak  Ya, Jelaskan ___________________________________
Segera Menangis :  Ya  Tidak, Jelaskan _________________________________
GF.9.5-1222-00
1 dari 6
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
BB Lahir : __________ gram PB Lahir : ___________ cm TB sekarang : ______________ cm
BB Sekarang : __________ gram PB Sekarang : ___________ cm Membalik Badan : ____________ bulan
Miring : _________ bulan Tengkurep : _________ bulan Berdiri : ____________ bulan
Duduk : _________ bulan Merangkak : _________ bulan
Tumbuh gigi : _________ bulan Berbicara : _________ bulan
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : ____________ mmHg Nadi : ___________ x/mnt
RR : ____________ x / mnt Suhu : ______________ oC
2. Neurologi : Kesadaran : _________________ GCS : E : _____ M : ____ V : _____
3. Sirkulasi : Sianosis :  Tidak Ada  Ada CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Pucat :  Tidak Ada  Ada Akral :  Hangat  Dingin
4. Pernapasan : Pola Napas :  Normal  Napas Cepat  Sesak Napas  Cheyne Stokes
Alat Bantu Napas:  Tidak Ada
 Nasal canule/RB Mask/NRB Mask dengan O2 _____________ L/ mnt
 Ventilator, Setting ________________________________________

5. Penginderaan : Mata : Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain, Jelaskan ______

Konjungtiva :  Normal  Anemis
Sklera :  Normal  Ikterik
Pendengaran : Gangguan pendengaran :  Tidak  Ya, Jelaskan ______________
Gangguan penciuman :  Tidak  Ya, Jelaskan ______________
Perabaan : Kulit, Turgor  Elastis  Kurang  Tidak Elastis
 Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat

6. Gastro Intestinal : Mulut :  Mukosa Lembab/Kering  Stomatis

 Labio/Palatoschizis  Perdarahan Gusi
Asites :  Ada  Tidak Ada Lingkar Perut : _________ cm
7. Eliminasi : Defekasi : Via Anus, frekuensi ___________ , Konsistensi ________________
 Stoma, sebutkan _________________________________________
Karakteristik Feses :  Hijau  Terdapat Darah  Cair  Dempul
 Lain-lain _____________________________________________
Urin :  Spontan  Kateter Urine  Cystostomy

8. Integumen : Luka :  Tidak Ada  Ada

Lokasi Luka/Lesi Lain
(beri tanda arsir pada area luka/lesi di gambar anatomi )

9. Muskuloskeletal : Kelainan tulang :  Tidak Ada

 Ada, Sebutkan _________________
Gerakan anak :  Bebas
 Terbatas, Sebutkan _____________
Gambar
10. Genitalia :  Normal  Kelainan, sebutkan ___________________ Anatomis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Radiologi

GF.9.5-1222-00
2 dari 6
 SKRINING NYERI
Lebih Dari 1 Tahun (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)

 0 (Tidak Nyeri)
 1–3 (Ringan)
 4–6 (Sedang)
0 2 4 6 8 10  7 – 10 (Berat)
Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak
mengganggu Aktivitas mengganggu tertahankan SKOR : __________

Apakah ada nyeri :  Tidak  Ya, isi Formulir Asesmen Ulang Nyeri,
Penyebabnya : _________________________________________________
Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat yang lain ?  Tidak  Ya
Berapa lama nyeri ini ?  < 3 bulan = akut  > 3 bulan = kronik
Rasa nyeri  Tajam  Nyeri tumpul  Nyeri ditarik
 Seperti ditusuk  Seperti dipukul  Seperti dibakar
 Seperti berdenyut  Seperti ditikam  Seperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ?  1-2 jam  3-4 jam  < 30 menit  > 30 menit
Apakah yang membuat nyeri berkurang ?  Kompres hangat / dingin  Aktivitas dikurangi  Lain-lain
RISIKO JATUH
(HUMPTY-DUMPTY)
No PARAMETER KRITERIA SKALA SKOR
1 Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun - 7 tahun 3
7 tahun - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosa Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosa respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
5 Faktor Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di tempat 4
Lingkungan tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat 3
tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
6 Respon terhadap Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
Sedasi/Anestesi >48 jam atau tidak menjalani Pembedahan/Sedasi/Anestesi 1
7 Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, barbiturate, 3
Medikamentosa Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR
Skor :  7-11 (Risiko Rendah)  ≥12 (Risiko Tinggi)
Asesmen Ulang :
1. Setelah intervensi obat/lainnya bisa menimbulkan risiko jatuh
2. Pindah ruangan/unit
3. Terjadi perubahan status klinis (perubahan kondisi fisik, fisiologis, dan psikologis)
4. 1 x/ shift bila risiko rendah
5. Setiap 3 jam bila risiko tinggi

GF.9.5-1222-00
3 dari 6
 SKRINING GIZI

NO PARAMETER SKALA SKOR

1 Apakah ada penyakit yang mendasari dengan

Tidak 0
resiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan Pasien berisiko
Ya 1 malnutrisi dirujuk ke
2 Apakah pasien dalam status gizi buruk Tidak 0 dietisien/ahli gizi :
berdasarkan pemeriksaan klinis secara Tidak
subjektif? Ya 1 Ya
3 Apakah ada penurunan BB selama beberapa Tidak 0
hari/minggu/bulan terakhir? Ya 1
4 Adakah anak mengalami hal berikut Tidak 0
Diare > 5x/hari atau
1
muntah > 3x/hari
Diare + muntah 1
Penurunan asupan
makan selama beberapa 1
hari terkhir
TOTAL SKOR
Catatan
Skor 0 Tidak berisiko
Skor 1-3 Risiko malnutrisi sedang (diperlukan pemantauan gizi lebih lanjut)
Skor 4-5 Risiko malnutrisi tinggi (diperlukan pemantauan gizi lebih lanjut/terapi gizi)

NO ITEM YANG DINILAI
1 Makan (Feeding)
2 Mandi (Bathing)
3 Perawatan diri
(Grooming)_
4 Berpakaian (Dressing)
5 Buang air kecil (Bowel)
6 Buang air besar
(Bladder)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
10 Naik turun tangga
TOTAL SKOR
Keterangan Skor:
☐ Skor 0-20 : Dependen Total
☐ Skor 61-90 : Dependen Ringan
STATUS FUNGSIONAL
SKOR NILAI
0 = Tidak mampu
5 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
10 = Mandiri
0 = Tergantung orang lain
5 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
5 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
0 = Tergantung orang lain
5 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
10 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
5 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
10 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
5 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
10 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
5 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
10 = Mandiri
0 = Tidak mampu
5 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
10 = Bantuan kecil (1 orang)
15 = Mandiri
0 = Immobile (tidak mampu)
5 = Menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan satu orang
15 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
0 = Tidak mampu
5 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
10 = Mandiri
☐ Skor 21-40 : Dependen Berat ☐ Skor 41-60 : Dependen Sedang
☐ Skor 91-100 : Mandiri

GF.9.5-1222-00
4 dari 6
 RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Status Psikososial
 Cemas  Takut  Depresi  Tempertantrum  Lain – lain, Sebutkan : __________________
2. Status Mental
 Sadar dan Orientasi Baik
 Ada Masalah Perilaku, Sebutkan : __________________________________________________________
 Perilaku Kekerasan yang dialami pasien sebelumnya : __________________________________________
3. Status Sosial
a. Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarga :  Baik  Tidak Baik
Anggota keluarga paling dekat :  Ibu  Ayah  Lainnya, ____________________________
b. Tempat Tinggal : Rumah/Apartemen/Panti/Lainnya : ___________________________________________
c. Kerabat Terdekat yang Dapat Dihubungi :
Nama : _______________________ Hubungan : ___________________ Telepon : ________________
4. Bahasa :  Indonesia  Inggris  Mandarin  Lain-lain ____________________________________
5. Kepercayaan Atau Budaya/Nilai–Nilai Khusus yang diyakini :
 Tidak Ada  Ada, Sebutkan :  Tidak mau ditransfusi
 Tidak mau dirawat oleh dokter/perawat pria
 Tidak mau diimunisasi
 Tidak mau pulang hari Selasa
 Tidak mau dirawat di kamar yang diawali angka 4
 Lain-lain _____________________________________________

STATUS EKONOMI
Penjamin Pasien :  Pribadi  Asuransi  Perusahaan
KEBUTUHAN EDUKASI (untuk pasien dan atau keluarga)
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
 Tidak
 Ya : Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/Lainnya : _________________
2. Dibutuhkan Penterjemah
 Tidak  Ya, Sebutkan ________________________________________________________

3. Kebutuhan pembelajaran
 Manajemen Nyeri  Obat–obatan  Rehabilitasi  Perawatan Luka
 Stimulasi Tumbuh Kembang  Diet dan Nutrisi  Lain–lain, Sebutkan : ____________________
MASALAH KEPERAWATAN

TERAPI

GF.9.5-1222-00
5 dari 6
 DISCHARGE PLANNING
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan
☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________
berkelanjutan (home care/ home visit)
Hambatan mobilisasi ☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas
☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________
harian
Perlu alat bantu (tongkat, kursi roda, walker, dll) ☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________
Perlu edukasi kesehatan (obat-obatan, nyeri,
☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________
diet, follow-up, dll)
Perlu pengelolaan penyakit secara berkelanjutan
☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________
di luar RSIA Grand Family
Perlu dirujuk ke tim terapis atau ahli gizi ☐ Tidak ☐ Ya, jelaskan: _______________________

Lain-lain:
RENCANA ASUHAN

Jakarta, _________ 20 ____ Pukul : ______ WIB

Perawat/Bidan yang Melakukan Asesmen

(_____________________)
Nama Jelas dan Tanda Tangan

GF.9.5-1222-00
6 dari 6