NO

TANGGAL
NO.RM

IDENTITAS
PASIEN

TANGGAL DAN WAKTU

KUNJUNGAN
HASIL ANAMNESA

HASIL PEMERIKSAAN
FISIK DAN PENUNJANG
MEDIS
DIAGNOSA

RENCANA PERMATA

BULAN :
LAKSANA
PENGOBATAN DAN ATAU
TINDAKAN
PELAYANAN LAIN YANG
TELAH DI BERIKAN PADA
PASIEN

UNTUK PASIEN GIGI

DILENGKAPI DENGAN
ODONTOGRAM GIGI

PERSETUJUAN TINDAKAN
BILA DIPERLUKAN

HASIL ANAMNESA
MENCAKUP
LEMBAR KELENGKAPAN FORMULIR REKAM MEDIS

SEKURANGKURANGNYA
KELUHAN DAN RIWAYAT
PENYAKIT

RINGKASAN KONDISI
PASIEN SEBELUM
MENINGGAULAN RUANG
TANDA KAN DAN
RENCANA TINDAK LANJUT

NAMA DAN TANDA

TANGAN DOKTER,
DOKTER GIGI, ATAU
TENAGA KESEHATAN
YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN KESEHATAN

INFORM CONCENT
TINDAKAN