1901H236 

NIK 3312190406550002 
No. Kartu - 
Nama SARMAN 
Nama KK SARMAN 
Alamat SAMBIREJO 001/005 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Sambirejo 
Tgl Lahir 04-06-1955 
Umur 66 thn - bln 5 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
M19.0 Primary arthrosis of other joints

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
N002 Na. Diklofenak 50 mg Tab 2x1 10
V005 Vit.B12 Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: Nyeri di lutut kanan hilang tmbul sejak 1 hari yang lalu
pasien riwayat jatuh terpentok lutut 3 bulan yll sudah
Keluhan Utama & Anamnesis
diperiksakan ke IGD dan di rontgent tidak ada masalah,
kelemahan (-) 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 76 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 16 
Tinggi Badan : 160 
Berat Badan : 51 
Rencana Tindakan :

1900Z796 
NIK 3312194107640003 
No. Kartu - 
Nama PARYANTI 
Nama KK PARYANTI FF. 11 1 16 0059 
Alamat DONGOL/001/001 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Sedayu 
Tgl Lahir 01-07-1964 
Umur 56 thn 11 bln 9 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
M25.5 Pain in joint

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
M015 Metil Prednisolon 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 2x1 8

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : Nyeri lutut, nyeri kepala, gatal2 terkena matahari 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 155 
Berat Badan : 49.8 
Rencana Tindakan : 

19004069 
NIK 3312191605570003 
No. Kartu - 
Nama DIKUN 
Nama KK DIKUN / 17.4.04.0008 
Alamat SALAM SETREN002/008 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Setren 
Tgl Lahir 01-07-1956 
Umur 64 thn 11 bln 9 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI
H67.0 Otitis media in bacterial diseases classified elsewhere
I10 Essential (primary) hypertension

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
K026 Kloramfenikol TT 3 % 4x2 tetes AS 1
A013 Amokxisilina 500 mg Tab 3x1 10
A033 Asam Mefenamat 500 mg Tab 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 1x1 10
A053 Amlodipin 10 mg 1X1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: telinga kiri nyeri dan mengeluarkan cairan bau (+) purulen
Keluhan Utama & Anamnesis
(+) sudah 1 bulan, pusing (-) telinga berdengung (-) 
: Kepala : CA -/- SI -/- AS: liang telinga lapang, serumen (+)
discharge (+) Membran timpani intak (-) Leher : Pembesaran
Pemeriksaan Fisik KGB (-) Cor : S1 - S2 intensitasi normal, regular Pulmo :
Vesikular / vesikular Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas : Akral ha 
Tindakan / EKG : 
Systole : 150 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 87 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 160 
Berat Badan : 48.7 
Rencana Tindakan : 

19019689 
Nama SULIYEM 
Nama KK SULIYEM 12 4 19 0088 
Alamat NUSUPAN 01/07 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Soco 
Umur 63 thn 11 bln 9 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
H93.1 Tinnitus
J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
A013 Amokxisilina 500 mg Tab 3x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
S001 Salbutamol 2 mg Tab 2X1/KL SESEK 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : telinga berdenging,batuk,pusing 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 130 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 54 
Rencana Tindakan : 

1901B814 
NIK 3312195307600002 
No. Kartu 0002677315342 
Nama SUNARTI 
Nama KK MARIKUN 
Alamat JATIREJO RT 02/06 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Pandan 
Tgl Lahir 13-07-1960 
Umur 60 thn 10 bln 28 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
N30 Cystitis

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 1x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: BAK terasa nyeri dan panas sejak seminggu yang lalu
kambuh-kambuhan sejak 2 tahun yang lalu, BAK berpasair (-)
Keluhan Utama & Anamnesis BAK berdarah (-) nyeri pinggang (-) nyeri perut bawah
kadang-kadang. BAK tidak lancar eluar sedikit sedikit BAB
kurang lancar mual (-)  
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (+) hipogastric, BU (+) Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 120 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 75 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 48.2 
Rencana Tindakan : 

1900Y450 
Nama SISYANTO 
Nama KK SISYANTO14.3.19.0140 
Alamat BADUT RT 02 RW 08 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Randusari 
Umur 65 thn 8 bln 28 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
K018 Kloferniramin maleat ( CTM ) 4 Mg 3x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
A052 Acetylcysteine 2x1 10
A013 Amokxisilina 500 mg Tab 3x1 10
A030 Asam Askorbit (Vit C) 1x1 5

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : demam pusing batuk pilek sudah 5 hari yll 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 140 
Diastole : 90 
Denyut Jantung : 83 
Suhu Badan : 36.8 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 165 
Berat Badan : 51.8 
Rencana Tindakan : 

1901h213 
NIK 3312193006650002 
No. Kartu - 
Nama MISRIN.09.1.13.0058 
Nama KK MISRIN 
Alamat NGERJOPURO 03/03 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Slogohimo 
Tgl Lahir 01-07-1965 
Umur 55 thn 11 bln 9 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
N30.9 Cystitis, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 2x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : perut bawah nyeri kencing nyeri 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 156 
Berat Badan : 54 
Rencana Tindakan : 

1901h237 
Nama SUNARTI 
Nama KK SUNARTI 
Alamat DAWUNG 01/05 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Karang 
Umur 59 thn 5 bln 9 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
H60 Otitis externa

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 2x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : pendengaran telinga kanan berkurang 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 130 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 56 
Rencana Tindakan : 

1900P530 
NIK 3312192709520001 
No. Kartu - 
Nama NOYO PAWIRO 
Nama KK NOYO PAWIRO FF. 11 4 14 0001 
Alamat GABLOK RT02/05 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Sedayu 
Tgl Lahir 27-09-1952 
Umur 68 thn 8 bln 14 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
K21 Gastro-oesophageal reflux disease

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
O012 Omeprazole 2x1 10
R001 Ranitidin 150 mg Tab 2x1 10
P019 Piridoksin HCL ( Vit B6 ) 10 Mg 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: nyeri dada dan seseg kalau malam sudah 6 bulan yang lalu
nyeri dada di tengah tengah terasa panas di ulu hati disertai
Keluhan Utama & Anamnesis
mual dan terasa peru tterasa penuh dan sebah, nyeri dada
memburuk saat berbaring batuk kering (+) nyeri telan(+) 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (+) epigastric, BU (+) Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 81 
Suhu Badan : 36.4 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 165 
Berat Badan : 66.1 
Rencana Tindakan : 

1901F960 
NIK 3312195612990001 
No. Kartu - 
Nama YULIANATA FITRI WULANDADRI 
Nama KK TRIYONO FF. 01 3 20 0042 
Alamat POJOK 003/007 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Padarangin 
Tgl Lahir 16-12-1999 
Umur 21 thn 5 bln 25 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
R51 Headache

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 2x1 8

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : kepala belakang nyeri 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 61 
Rencana Tindakan :

1901g841 
Nama SARTO 
Nama KK SARTO 
Alamat GUNAN 02/08 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Gunan 
Umur 76 thn 3 bln 16 hr
Jenis Pasien BPJS PBI
I69.4 Sequelae of stroke, not specified as haemorrhage or infarction
I10 Essential (primary) hypertension

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C004 Captopril.12,50 Mg 3x1 20
N002 Na. Diklofenak 50 mg Tab 2x1 10
V005 Vit.B12 Tab 3x1 10
P019 Piridoksin HCL ( Vit B6 ) 10 Mg 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : nyeri di tangan dan kaki kanan pegal pegal kelemahan (-)
 leher kanan cengeng 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) kekuatan 5/5/4/5 
Tindakan / EKG : 
Systole : 160 
Diastole : 90 
Denyut Jantung : 82 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 157 
Berat Badan : 47 
Rencana Tindakan : 

19070347 
Nama KARTI 
Nama KK SUYAT 06 2 19 0017 
Alamat JURON RT01/04 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Tunggur 
Umur 48 thn 3 bln - hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
K30 Dyspepsia

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
O012 Omeprazole 2x1 10
D017 Domperidone 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: nyeri ulu hati sudah 2 hari ini mual (+) muntah (-) terasa
Keluhan Utama & Anamnesis
sebah dan penuh 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (+) hipogastric, BU (+) Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 82 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 155 
Berat Badan : 46 
Rencana Tindakan : 
19001591 
Nama SULINI 
Nama KK PARSONO FF. 11 4 16 0029 
Alamat GABLOK RT 01 RW 05 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Sedayu 
Umur 61 thn 11 bln 9 hr
Jenis Pasien BPJS PBI
R51 Headache

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3X1 10
V003 Vit B Complek Tab 2X1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: NYERI KEPALA BELAKANG MATA KIRI
Keluhan Utama & Anamnesis
PANDANGAN KABUR 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 46 
Rencana Tindakan :

1900D719 
NIK 3312190801000003 
No. Kartu - 
Nama ANESA KURNIAWAN 
Nama KK YADI FF. 08 4 25 0007 
Alamat NGENDAK 002/009 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Bulusari 
Tgl Lahir 08-01-2000 
Umur 21 thn 5 bln 2 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
R51 Headache

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
V005 Vit.B12 Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : pusing kunang2,sering kambuh 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 55 
Rencana Tindakan : 

19014970 
Nama PUJIATI 
Nama KK RADI FF. 09 1 18 0046 
Alamat NGERJOPURO/001/003 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Slogohimo 
Umur 62 thn 1 bln 12 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
R20.3 Hyperaesthesia

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
N002 Na. Diklofenak 50 mg Tab 2x1 10
T006 Thiamin HCl ( Vit B1 ) 50 mg Tab 2x1 10
M015 Metil Prednisolon 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : sering kesemutan,kaki kadang kram 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 130 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 50 
Rencana Tindakan : 

19006559 
NIK 3312193006440001 
No. Kartu NONAKTIFKARNAPREMI 
Nama PAIMAN 
Nama KK PAIMAN.15..2.16.0042 
Alamat DAWUNG RT002/003 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Karang 
Tgl Lahir 30-06-1944 
Umur 76 thn 11 bln 11 hr
Jenis Pasien Umum &JKN NON AKTIF 
M06.9 Rheumatoid arthritis, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 3x1 10
T006 Thiamin HCl ( Vit B1 ) 50 mg Tab 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : leher belakang ngelu 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 140 
Diastole : 90 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 20 
Tinggi Badan : 160 
Berat Badan : 60 
Rencana Tindakan : 

19001418 
NIK 3312195004680002 
No. Kartu TDK AKTIF 
Nama TARNI 
Nama KK KASDI 08.3.11.0013 
Alamat GEMAWANG RT01/06 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Bulusari 
Tgl Lahir 10-04-1968 
Umur 53 thn 2 bln - hr
Jenis Pasien Umum &JKN NON AKTIF 
K30 Dyspepsia
I10 Essential (primary) hypertension

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
A020 Antasida DOEN Tab 3x1 10
T006 Thiamin HCl ( Vit B1 ) 50 mg Tab 2x1 10
C004 Captopril.12,50 Mg 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : seluruh badan nyeri,perut sebah ,perih 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 160 
Diastole : 90 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 20 
Tinggi Badan : 157 
Berat Badan : 61 
Rencana Tindakan : 

1901H240 
Nama EDY KURNIAWAN 
Nama KK SUNYOTO 
Alamat BUTUH 001/07 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Waru 
Umur 18 thn 5 bln 22 hr
Jenis Pasien BPJS PBI
T14.9 Injury, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
Data kosong

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : mediksi luka 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 55 
Rencana Tindakan : 

19003389 
Nama TUMIYATI 
Nama KK SRIYATNO 08 5 19 0218 
Alamat BANJAR/003/001 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Bulusari 
Umur 61 thn 1 bln 29 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
I10 Essential (primary) hypertension

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C004 Captopril.12,50 Mg 1x1 10
A033 Asam Mefenamat 500 mg Tab 3x1 10
V005 Vit.B12 Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : nyeri kepala  
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 150 
Diastole : 90 
Denyut Jantung : 85 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 38.7 
Rencana Tindakan : 

19015423 
Nama SITI AISYAH 
Nama KK MIKO FF. 03 2 13 0040 
Alamat KEMBAR03/01 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Pandan 
Umur 50 thn 2 bln 9 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
A052 Acetylcysteine 3x1 10
K018 Kloferniramin maleat ( CTM ) 4 Mg 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : batuk pilek pusing 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 77 
Rencana Tindakan : 

1900B206 
Nama SUTINI FF. 05 1 16 0017 
Nama KK PARDI 
Alamat TULAKAN/002/004 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Made 
Umur 55 thn 7 bln 30 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
R51 Headache

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : badan terasa sakit ,pusing 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 130 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 49 
Rencana Tindakan : 

19013152 
Nama PARDI 
Nama KK PARDI 
Alamat TULAKAN MADE/002/004 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Made 
Umur 59 thn 10 bln 17 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
M06.9 Rheumatoid arthritis, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
N002 Na. Diklofenak 50 mg Tab 2x1 10
T006 Thiamin HCl ( Vit B1 ) 50 mg Tab 2x1 10
K004 Kalsium Laktat (kalk) 500 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : nyeri persendian 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 50 
Rencana Tindakan :

1901H243 
NIK - 
No. Kartu - 
Nama SARTONO 
Nama KK SARTONO 
Alamat KEMBANG 001/001SETREN 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Setren 
Tgl Lahir 01-07-1960 
Umur 60 thn 11 bln 9 hr
Jenis Pasien Umum &JKN NON AKTIF 
T14 Injury of unspecified body region

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
L010 Lidokain Komp.Inj 1x1 3
S017 Spuit 2,5 cc 1x1 1

Data Anamnesis :
Petugas : Hadi Sukamto 
Keluhan Utama & Anamnesis : luka kena bambu di telapak tangan kiri 2x5x1 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 153 
Berat Badan : 54 
Rencana Tindakan : 

19005899 
Nama YUNIASTUTI 
Nama KK MISNI WIDIARTO 07 3 13 0026 
Alamat BUTUH RT03/07 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Waru 
Umur 33 thn - bln 9 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
M25.5 Pain in joint

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Hadi Sukamto 
: pergelangan tangan kanan nyeri karena habis jatuh dari spd
Keluhan Utama & Anamnesis
motor 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 45 
Rencana Tindakan :

19013302 
Nama SUKATMI 
Nama KK ATMO WIYONO 
Alamat JARAN MATI 01/09 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Bulusari 
Umur 52 thn 10 bln 29 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
I10 Essential (primary) hypertension

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 2x1 10
C004 Captopril.12,50 Mg 2x1 10
T006 Thiamin HCl ( Vit B1 ) 50 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Hadi Sukamto 
Keluhan Utama & Anamnesis : pusing 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 155 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 45 
Rencana Tindakan : 

19072006 
Nama EKA WIDIASTUTI 
Nama KK KASDI FF. 06 2 11 0084 
Alamat JURON RT 01 RW 02 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Tunggur 
Umur 76 thn 11 bln 19 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
L50 Urticaria

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
M015 Metil Prednisolon 2x1 10
C015 Cetirizin tab 1x1 5
S002 Salisil Bedak 2 % 3x1 1

Data Anamnesis :
Petugas : Hadi Sukamto 
Keluhan Utama & Anamnesis : gatal gatal dibadan sudah 2 hari 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 50 
Rencana Tindakan : 

1901H244 
Nama AHMAD FADILLAH AZHAR 
Nama KK AZHAR ZUBAIR 
Alamat KEMBANG 1/04 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Sokoboyo 
Umur 20 thn 6 bln 6 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
H00.0 Hordeolum and other deep inflammation of eyelid

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
K024 Kloramfenikol SM 1 % 2x1 OD 1
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
A013 Amokxisilina 500 mg Tab 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : bengkak di kelopak mata kanan nyeri (+) merah 
: Kepala : CA -/- SI -/- Mata: OD kelopak mata bengkak Leher
: Pembesaran KGB (-) Cor : S1 - S2 intensitasi normal, regular
Pemeriksaan Fisik
Pulmo : Vesikular / vesikular Abdomen : Supel, NT (-), BU
(+) Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 82 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 173 
Berat Badan : 53 
Rencana Tindakan : 

90005993 
NIK 3312200603590002 
No. Kartu - 
Nama MULYONO 
Nama KK MULYONO.36.0.13.0021 
Alamat KOPEN 04/03 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Pule 
Tgl Lahir 06-03-1959 
Umur 62 thn 3 bln 4 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
K30 Dyspepsia

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
A020 Antasida DOEN Tab 3x1 10
P019 Piridoksin HCL ( Vit B6 ) 10 Mg 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : perut mual,perih  
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 8 
Tinggi Badan : 156 
Berat Badan : 55 
Rencana Tindakan : 

1900u600 
NIK 3312190405590001 
No. Kartu - 
Nama SUTAR 
Nama KK SUTAR 11 1 19 0055 
Alamat DONGOL RT001 RW001 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Sedayu 
Tgl Lahir 04-05-1959 
Umur 62 thn 1 bln 6 hr
Jenis Pasien Umum &JKN NON AKTIF 
T14 Injury of unspecified body region

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Hadi Sukamto 
Keluhan Utama & Anamnesis : lengan kanan luka kena paku 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 155 
Berat Badan : 55 
Rencana Tindakan :