SURAT PERNYATAAN

PERMINTAAN RUANG PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HARIET RINANCY

Alamat : Simpang sari manih

No. HP : 0812 7786 5727

Menerangkan bahwa

Nama pasien : YOMI CHANDRA

Alamat : Simpang sari manih

Tanggal lahir : 22. 02. 1984

No. HP : 0812 6136 2401

Hak kamar perawatan yang dijamin oleh Asuransi ( kls I ) dan kamar perawatan yang dipilih oleh
pasien / keluarga yaitu VIP karena kekurang nyamanan seruangan dengan pasien lain ( pasien luka lama
yang menimbulkan udara yang kurang sedap ) .

Hubungan dengan pasien yaitu istri, telah memilih kamar yang lebih tinggi dari yang dijamin asuransi.

Bersama ini, saya sudah mengetahui seluruh biaya perawatan yang akan terjadi dikarenakan
perbedaaan tarif sarana dan pelayanan yang timbul berdasarkan perbedaan kamar, maka saya bersedia
membayar selisih biaya kamar jika terjadi pembiayaan diluar dugaan.

Demikian surat pernyataan ini

Lubuk basung, 26 April 2023

Saksi yang membuat penyataan

Materai 10.000

(…………………………….) ( HARIET RINANCY )