Materi SNH
Materi SNH
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama istirahat, baru
bangun tidur atau dipagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi
(Nuratif & Kusuma, 2015). Stroke Non Hemoragik dapat berupa iskemik
keseluruhan tubuh. Jika otak sehat maka akan mendorong kesehatan tubuh
dan paru-paru bekerja selama beberapa menit tubuh masih bisa bertahan
hidup,namun jika otak berhenti bekerja selama satu detik saja maka tubuh
akan mati. Itulah mengapa otak merupakan bagian organ yang terpenting
7
dari seluruh tubuh manusia,selain itu otak juga merupakan organ yang
paling rumit, adapun secara garis besar anatomi dan fungsi adalah otak
secara umum.
3
mengatur fungsi dasar manusia seperti pernafasan, denyut
yaitu:
pencernaaan.
tertidur.
10
Etiologi
1. Thrombosis Cerebral
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
serebral.
2. Emboli
3. Infeksi
juga bisa dipicu oleh asam urat yang berlebihan dalam darah.
5
4. Hipotensi
abnormal.
2.1.4 Patofisiologi
otak yang diperdarai oleh arteri tersebut (Wijaya & dkk, 2013).
c. Penyakit jantung
meningkat
bandingkan perempuan.
2. Stroke involusi
3. Stroke komplit
tungkai atau salah satu sisi tubuh. Mati rasa sebelah badan,
7. Gangguan kesadaran
1. Angiografi serebral
9
(sebelum nampak oleh pemindaian CT Scan).
3. CT Scan
hemoragik.
5. EEG
6. Sinar X tengkorak
10
RESIKO PERFUSI SEREBRAL
TIDAK EFEKTIF
NYERI AKUT
GANGGUAN MOBILITAS
FISIK
GANGGUAN
INTEGRITAS KULIT
DEFISIT NUTRISI
Bagan 2.1
Pathway Stroke Non Hemoragik
3. Komplikasi
11
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran
diantaranya:
pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak pengaruh
dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.
4. Manifestasi Klinis
Menurut (Nurarif Huda, 2016), manifestasi klinis stroke sebagai berikut:
12
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
e. Gangguan penglihatan
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
jam. TIA disebabkan karena gangguan inflamasi arteri, anemia sel sabit,
serta emboli.
tungkai, tangan, lengan bawah dan pusat mulut, afasia dan gangguan
satu mata).
waktu yang lama lama. Kondisi RIND dan TIA mempunyai kesamaan,
Stroke ini terjadi ketika bekuan darah dari fibrilasi atrial, trombi
e. Complete stroke
prognosisnya terberat dan sulit. Hal ini disebabkan kondisi pasien yang
a. Angiografi serebral
b. Elektro encefalography
c. Sinar x tengkorak
berlawan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
sub arachnoid.
d. Ultrasonography Doppler
e. CT-Scan
infark.
h. Pemeriksaan laboratorium
10. Penatalaksanaan
a. Pentalaksanaan umum
a) letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu
16
dengan kateter intermiten).
nasogastriktube.
batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena
h) Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistol <90 mmHg, diastol <70
500 ml selama 4 jam dan 500 ml selama 8 jam atau sampai tekanan
2) Fase rehabilitasi
obstruksi akut.
b. Penatalaksanaan medis
Terapi Farmakologi
afasia).
hemoragik yaitu:
Activator)
fungsional otak dan juga terhadap angka kematian adalah <3 jam
1. Pengkajian Keperawatan
mulai dari pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien
a. Identitas Klien
20
dan jam MRS, nomor register dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
f. Pengkajian psikososiospiritual
g. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole
b) Nadi
c) Pernafasan
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke non
hemoragik
3) Rambut
hemoragik
4) Wajah
dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas
5) Mata
6) Hidung
tangan – hidung.
Biasanya pada pasien apatis, spoor, sopor coma hingga coma akan
8) Telinga
kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara dan keras
9) Leher
10) Paru-paru
11) Jantung
12) Abdomen
25
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
13) Ekstremitas
a) Atas
siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi
b) Bawah
jari kaki juga tidak berespon ( reflek Caddok (+)). Pada saat
respon fleksi atau ekstensi ( reflek openheim (+)) dan pada saat
(+)).
26
h. Aktivitas dan Istirahat
tingkat kesadaran.
i. Sirkulasi
postural.
j. Integritas Ego
k. Eliminasi
m. Neurosensori
wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran atau reaksi pupil tidak sama,
kekakuan, kejang.
otot
o. Pernapasan
1) Gejala : merokok
ronchi.
p. eamanan
menelan.
2. Diagnosa Keperawatan
makanan.
neuromuskular.
f. Gangguan
h. angguan integritas kulit/jaringan
komunikasi berhubungan dengan
verbal berhubungan denganpenurunan
penurunan
mobilitas.serebral.
sirkulasi
g. Risiko jatuh
Berikut dibuktikan
adalah uraian dengan gangguan
dari diagnosa pengelihatan
yang timbul bagi(mis.ablas
klien stroke
1.
29
NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
30
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama … (I.08238)
fisiologis (iskemia) jam diharapkan tingkat Identifikasi lokasi ,
(D.0077). nyeri (L.08066) menurun karakteristik, durasi,
dengan Kriteria Hasil : frekuensi, kulaitas,
1) Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun. Identifikasi skala
2) Meringis menurun nyeri
3) Sikap protektif Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal
4) Gelisah menurun. Berikan posisi yang
5) TTV membaik nyaman
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
(misalnya relaksasi
nafas dalam)
Kolaborasi
pemberian
analgetik
31
dihabiskan/meningkat ketika masih
2) Berat badan membaik hangat
3) Frekuensi makan Ajarkan diit sesuai yang
membaik diprogramkan
4) Nafsu makan Kolaborasi dengan ahli
membaik gizi dalam pemberian
5) Bising usus membaik diit yang tepat
6) Membran mukosa
membaik
Perlahan
5.6 Ajarkan mobilisasi
sederhana yg bisa
dilakukan seperti
duduk ditempat
tidur, miring
kanan/kiri, dan
latihan rentang
gerak (ROM).
6. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas
kulit/jaringan berhubungan keperawatan selama … kulit (I.11353)
dengan penurunan mobilitas jam diharapkan integritas Identifikasi penyebab
(D.0129). kulit/jaringan (L.14125) gangguan integritas kulit
meningkat dengan kriteria Ubah posisi tiap 2 jam
hasil : jika tirah baring
1) Perfusi jaringan Anjurkan
meningkat menggunakan
2) Tidak ada tanda tanda pelembab
infeksi Anjurkan minum air
3) Kerusakan jaringan yang cukup
menurun Anjurkan
4) Kerusakan lapisan meningkatkan
kulit asupan nutrisi
5) Menunjukkan Anjurkan mandi dan
terjadinya proses menggunakan sabun
penyembuhan luka secukupnya.
ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya,
pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan telah
dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap intervensi dan
dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan tahapan
penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan
rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah SOAP,
1) S (subjektif) : Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien yang afasia
2) O (objektif) : Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh perawat.
3) A (analisis) : Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau dikaji dari
baik yang sekarang maupun yang akan datang dengan tujuan memperbaiki keadaan
kesehatan klien.
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses
keperawatan selesi dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas