PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAODE BURI
Jl. Poros Ereke Waode Buri, Desa Wamboule, Kec. Kulisusu Utara, Kab. Buton Utara
Call Center : 082296506652. Email : puskesmaswaodeburi@yahoo.com. Kode Pos 93672

KERANGKA ACUAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
1. PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu
kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan Puskesmas di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10
tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi
Puskesmas mengenai kewajiban Puskesmas untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis yang merupakan landasan hokum bagi
semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di Puskesmas Rekam Medis merupakan salah satu sumber
data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di Puskesmas dan
sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan
Rekam Medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman
organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam
medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para
medis maupun non medis yang bertugas di Puskesmas.

2. TUJUAN
 Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi Puskesmas akan
berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

3. PENGETIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas  pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayana Medik No. 78
tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas, bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan  pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama diwarat di Puskesmas yang dilakukan di unit  unit rawat jalan termasuk unit gawat
darurat .

4. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan
klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama
berada di Puskesmas. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu
rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan 
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga
kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat
tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab.
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu
laboratorium dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit,  pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah  penderita pada penyakit  penyakit tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti
tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam  penyelesaian masalah hukum, disiplin dan
etik.
Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis
disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab
terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan
sesegera mungkin.
c. Evaluasi Kesehatan Pasien
 Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap
standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman Bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang
dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai kondisi,
sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistic
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan
dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat
luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .

Rekaman bersejarah.
 
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap
meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteragan lainnya yang menjelaskan
tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan
dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi
kepada pasien. dala rekam medis memuat  pengkajian atau assesment yang dapat digunakan
 untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara
lain meliputi :
 
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

 
 Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien
 Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
 Menegaskan pilihan
 Bersikap sesuai pilihan
 Bersikap sesuai pola
 Memilih secara bebas
 Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat skenario kata
kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi tentang nilai
dapat diperoleh.

1. Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan

Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan
memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat
menggunakan panduan berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

2. Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang
akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waode Buri

DEWI PURNAMA SHANTY, S.Tr.Keb

NIP. 198912052011012009