KONSELING GIZI BERDASARKAN DI SAHKAN OLEH

RUJUKAN KEPALA PUSKESMAS

No. Kode : BANGSALSARI
Terbitan : 04 Juli
DAFTAR 2022
TILIK No. Revisi : 02
Tgl. Mulai : 04 Juli
PUSKESMAS Berlaku 2022 dr. Ratna Inawati Suseno
BANGSALSARI Halaman : 1/2 NIP. 19801219 200904
2 011

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Apakah Petugas yang melaksanakan petugas
gizi
2 Apakah Petugas menyiapkan alat-alat
3 Apakah Petugas menerima surat rujukan dan
rekam medis
4 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk
ke ruangan konseling
5 Apakah Petugas memperkenalkan diri,
menjelaskan maksud dan tujuan
konseling serta memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
yang diterima
6 Apakah Petugas melakukan pengukuran
antropometri
7 Apakah Petugas melakukan anamnesa gizi
8 Apakah Petugas menegakan masalah gizi
9 Apakah Petugas dan pasien menentukan
rencana diet sesuai dengan masalah
gizi
10 Apakah Petugas memberikan konseling gizi
sesuai dengan masalah
11 Apakah Petugas menentukan waktu kunjungan
ulang apabila diperlukan
12 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
meninggalkan ruangan konseling
13 Apakah petugas mencatat hasil konseling di
formulir anamnesa gizi, rekam medis,
dan buku register
14 Apakah Petugas mengembalikan rekam medis
ke loket

CR: …………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

(……………………………)