LEMBAR KERJASAMA

PELAYANAN KEFARMASIAN
KONSELING

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Apoteker : ........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No. Telp : ........................................................................................
Dengan ini bersedia dan menyetujui dilakukannya Pelayanan Kefarmasian Konseling yang telah
disepakati bersama, antara lain:
1. Memberikan konseling mengenai obat kepada pasien secara jelas.
2. Memperbolehkan untuk pengambilan gambar pada saat pelaksanaan konseling secara online
untuk keperluan dokumentasi dan data.
3. Waktu konseling menyesuaikan.
4. Jadwal konseling terlampir pada data dibawah ini.
No. Tanggal Waktu
1. Selasa, 02 Mei 2023 16.00 WIB
2. Kamis, 11 Mei 2023 16.00 WIB

Selama pelaksanaan konseling bersedia bekerja sama dalam bentuk apapun untuk kebutuhan data dan
kebutuhan kesehatan pasien. Dan tidak menuntut dalam bentuk apapun kepada petugas baik secara
hukum atau pribadi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Sukabumi, 01 Mei 2023

Apoteker

..............................

Karawang, 01 Mei 2023 Karawang, 01 Mei 2023

Dosen Pembimbing Ketua Pelaksana Kegiatan

Apt. Indah Laily Hilmi, S.Farm., M.KM. Sofianti Hidayat