Kepada Yth :

Ketua PDGI Cabang Lamongan

Di –
Lamongan
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Izin Praktik

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP / NRP / NPTT :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Unit kerja :
Alamat rumah :
NPA. PDGI :

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi tempat praktik

ke I pada :
- Hari :
- Jam :

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah dokter gigi atau dokter gigi spesialis yang diakui negara
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia
c. Pas foto berwarna ukuran 4x6 1(satu) lembar
d. Surat keteran dari pimpinan dan sarana bekerja yang menyatakan bekerja
pada sarana tersebut
e. Rekomendasi dari Ketua PDGI Cabang asal
f. Surat keterangans sehat yang dikeluarkan oleh Dokter yang memiliki surat
izin praktik
g. SIP lama yang sudah memiliki

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Lamongan,

Yang memohon

( )