KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS

DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

DYAH AYU WULANSARI

P27220019067

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIPLOMA III

2022
 KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS

DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan
Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

DYAH AYU WULANSARI

P27220019067

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIPLOMA III

2022

i
 PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Ayu Wulansari

NIM : P27220019067

Program Studi : DIII Keperawatan

Institusi : Poltekkes Kemenkes Surakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis ini

adalah benar-benar merupakan hasil karya sendiri dan bukan merupakan

pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya aku sebagai hasil

tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Karya Tulis Ilmiah ini

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Surakarta, 21 Juni 2022

Pembuat pernyataan

Dyah Ayu Wulansari

NIM : P27220019067

ii
LEMBAR PERSETUJUAN

iii
LEMBAR PENGESAHAN

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa

karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes

Melitus Dengan Ulkus Kaki Diabetik DI Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.

Moewardi Surakarta”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang

setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Widodo, MN selaku Ketua Jurusan Keperawatan telah memberikan

kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Jurusan Keperawatan Politeknik

Kesehatan Surakarta.

2. Sunarsih Rahayu, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Ketua Program Studi D III

Keperawatan telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta.

3. Satino, S.KM.,Msc selaku pembimbing yang telah membimbing dengan

cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam

bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

4. Suyanto, S.Kp.,M.Kes selaku pembimbing yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan

v
 nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi

kasus ini.

5. Rendi Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku penguji yang telah

memberi motivasi, menginspirasi, banyak mengarahkan dan memberi

dorongan.

6. Semua dosen Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta yang

telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu

yang bermanfaat.

7. Pasien dan keluarganya, yang telah bersedia menjadi responden dalam

studi kasus.

8. Kedua orang tua saya yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

9. Teman-teman yang banyak membantu dan memberikan semangat untuk

menyelesaikan studi kasus.

Semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan, amin.

Surakarta, 21 Juni 2022

Penulis

vi
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes melitus Dengan Ulkus Kaki
Diabetik Di Ruang Perawatan RSUD DR Moewardi Surakarta

Dyah Ayu Wulansari1, Satino, S.KM.,Msc2, Suyanto, S.Kp.,M. Kes3, Rendi

Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep4
Program Studi D-III Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Surakarta

ABSTRAK

Latar Belakang: Penyakit diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang

disebabkan oleh gangguan pada penyerapan gula darah didalam tubuh, kerena
adanya peningkatan kadar gula darah akibat kekurangan insulin. Ulkus kaki
diabetik biasanya ditemui pada pasien yang mengalami gangguan pembuluh darah
tepi, gangguan neuropati perifer atau kombinasi pada keduanya.Tujuan:
Mendeskripsikan Asuhan Keperawatan pada pasien diabetes melitus dengan ulkus
kaki diabetik di ruang perawatan RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Metode:
Metode penelitian dengan desain studi kasus deskriptif yaitu mendeskripsikan
atau memaparkan mengenai asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus
dengan ulkus kaki diabetik dengan menggunakan pendekatan asuhan
keperawatan. Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
pada pasien pertama dan kedua mengalami penurunan kadar glukosa dalam darah.
pasien pertama 242 mg/dl, pasien kedua 210 mg/dl. Diagnosa kedua gangguan
integritas kulit pasien masih terdapat jaringan nekrosis. Diagnosa ketiga nyeri akut
mengalami penurunan skala nyeri. Kesimpulan: Monitor kadar glukosa
digunakan untuk mengendalikan kadar glukosa dalam darah. Perawatan luka
dapat mencegah infeksi dan mempercepat proses perawatan luka. Relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri. Saran: Studi kasus ini diharapkan dapat
memberikan informasi mengenai penyakit diabetes melitus dengan ulkus kaki
diabetik dan dapat digunakan dalam asuhan keperawatan yang komprehensif dan
profesional.
Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, Diabetes Melitus, Ulkus Kaki Diabetik

vii
Nursing Care for Diabetes Mellitus Patients with Diabetic Foot Ulcers in the
Treatment Room of RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Dyah Ayu Wulansari1, Satino, S.KM.,Msc2, Suyanto, S.Kp.,M. Kes3, Rendi
Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep4
Nursing D-III Study Program, Poltekkes Kemenkes Surakarta

ABSTRACT
Background: Diabetes mellitus (DM) is a disease caused by disturbances in the
absorption of blood sugar in the body, due to an increase in blood sugar levels due
to insulin deficiency. Diabetic foot ulcers are usually found in patients who have
peripheral vascular disorders, peripheral neuropathy disorders or a combination of
both.Objective: To describe nursing care in patients with diabetes mellitus with
diabetic foot ulcers in the treatment room of RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Methods: The research method is a descriptive study design that describes or
describes the care for patients with diabetes mellitus with diabetic foot ulcers
using a nursing care approach. Results: After nursing actions for 3x24 hours the
first and second patients experienced a decrease in blood glucose levels. first
patient 242 mg/dl, second patient 210 mg/dl. The second diagnosis of impaired
skin integrity of the patient is still tissue necrosis. The third diagnosis of acute
pain experienced a decrease in the pain scale. Conclusion: Monitor glucose levels
are used to control glucose levels in the blood. Wound care can prevent infection
and speed up the wound care process. Deep breathing relaxation to reduce pain.
Suggestion: This case study is expected to provide information about diabetes
mellitus with diabetic foot ulcers and can be used in comprehensive and
professional nursing care.
Keywords: Nursing Care, Diabetes Mellitus, Diabetic Foot Ulcers

viii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .............................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iv
KATA PENGANTAR .............................................................................................v
ABSTRAK ............................................................................................................ vii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR BAGAN ................................................................................................ xi
DAFTAR TABEL ................................................................................................. xii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiii
BAB I.PENDAHULUAN ........................................................................................1
A. Latar Belakang ..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah .........................................................................................4
C. Tujuan Studi Kasus .......................................................................................4
D. Manfaat Studi Kasus .....................................................................................5
BAB II.TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................7
A. Konsep Dasar Diabetes Melitus ....................................................................7
1. Pengertian Diabetes Melitus ......................................................................7
3. Patofisiologi Diabetes Melitus .................................................................9
4. Pathway Diabetes Melitus .......................................................................11
5. Manifestasi klinik DM.............................................................................12
6. Pemeriksaan Penunjang DM ...................................................................14
7. Pentalaksaan Diabetes Melitus ................................................................15
8. Komplikasi Diabetes Melitus ..................................................................16
B. Konsep Dasar Ulkus Kaki Diabetik ............................................................19
1. Pengertian Ulkus Diabetik.......................................................................19
2. Klasifikasi Ulkus Diabetik ......................................................................20
3. Etiologi Ulkus Diabetik ...........................................................................22
4. Faktor Resiko Ulkus Kaki Diabetik ........................................................23
5. Patofisiologis Ulkus Kaki Diabetik .........................................................25
6. Bakteri Ulkus Diabetik ............................................................................26
7. Pengobatan Ulkus Kaki Diabetik ............................................................27
8. Komplikasi Ulkus Diabetikum ................................................................28
C. Konsep Asuhan Keperawatan Diabetes Militus ..........................................28
1. Pengkajian ...............................................................................................29
2. Pemeriksaan Fisik....................................................................................30
3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon ..............................................................32
4. Pemeriksaan Penunjang ...........................................................................34
5. Diagnosa Keperawatan ............................................................................35
6. Intervensi Keperawatan ...........................................................................36
7. Implementasi Keperawatan .....................................................................40
8. Evaluasi Keperawatan .............................................................................41
BAB III.METODE STUDI KASUS ......................................................................44
A. Rencana Studi Kasus ...................................................................................44

ix
 C. Fokus Studi Kasus .......................................................................................45
D. Definisi Operasional....................................................................................45
E. Tempat dan Waktu ......................................................................................45
F. Pengumpulan Data ......................................................................................45
G. Pemeriksaan Fisik .......................................................................................46
H. Studi Dokumentasi ......................................................................................47
K. Etika Studi Kasus ........................................................................................48
BAB IV.HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN ....................................49
.A. Hasil Studi Kasus ........................................................................................49
B. Pembahasan .................................................................................................81
C. Keterbatasan ..............................................................................................103
BAB V.KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................105
A. KESIMPULAN .........................................................................................105
B. SARAN .....................................................................................................108
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................109
LAMPIRAN

x
 DAFTAR BAGAN

Bagan
1.1 Pathways Diabetes Melitus ............................................................................. 11

xi
 DAFTAR TABEL

Tabel
1.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Warna Luka ........................... 20
1.2 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Sistem Wagner ....................... 21
1.3 Kadar Glukosa Darah ..................................................................................... 35
1.4 Hasil Laboratorium tanggal 6 April 2022 pukul 09.57 WIB .......................... 55
1.5 Hasil Laboratorium tanggal 25 April 2022 pukul 10.22 WIB ........................ 61

xii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar
1.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik ..................................................................... 22

xiii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang disebabkan oleh

gangguan-gangguan pada penyerapan gula darah didalam tubuh, kerena

adanya peningkatan kadar gula darah (glukosa) darah akibat kekurangan

insulin. DM merupakan salah satu penyakit degeneratif dengan sifat kronis

yang jumlahnya terus meningkat dari tahun ke tahun ( Sutanto T, 2017).

Menurut International Deabetes Federation (IDF) tahun 2019

menyatakan bahwa kasus diabetes melitus sebanyak 425 juta atau sekitar

8,8% orang dewasa yang berumur 20-80 tahun dan memperkirakan pada

tahun 2024 jumlah diabetes militus akan meningkat menjadi 692 juta diantara

usia penderita 40-59 tahun. Di Indonesia, penderita diabetes militus juga

mengalami peningkatan yang signifikan yaitu 8,4 juta jiwa pada tahun 2000

dan diperkirakan akan menjadi 21,3 juta jiwa pada tahun 2030 dan Indonesia

menempati peringkat ke empat di dunia untuk prevalensi penderita diabetes

tertinggi di dunia setelah India, China, Amerika Serikat dengan jumlah

estimasi orang dengan diabetes sebesar 10 juta. Kasus DM di Kota Surakarta

tergolong tinggi dan menduduki peringkat ke-2 diantara 6 kota di Jawa

Tengah (Dinkes Prov. Jateng, 2020). Peningkatan kasus DM di Kota

Surakarta terjadi pada tiga tahun terakhir dari 1,3% di tahun 2017 menjadi

3,8% pada tahun 2019 (Dinkes Surakarta, 2020).

1
 2

Komplikasi akibat diabetes melitus dapat dicegah atau ditunda dengan

menjaga kadar gula darah berada dalam kategori normal sehingga

metabolisme dapat dikendalikan dengan baik. Kadar gula darah dapat dijaga

dengan melakukan gaya hidup yang sehat (Juwita & Febrina, 2018).

Komplikasi yang disebabkan oleh diabetes melitus selain mikrovaskuler dan

makrovaskuler adalah terjadinya neuropati. Sekitar 60%-70% diabetes

melitus mengalami komplikasi neuropati tingkat ringan sampai berat, yang

berakibat pada hilangnya sensori dan kerusakan ekstremitas bawah. Angka

kematian akibat ulkus kaki yang berkisar 17-23%, sedangkan angka amputasi

berkisar 15-30%. Sementara angka kematian 1 tahun post amputasi berkisar

14,8%. Jumlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi 37% (Husniawati,

2015).

Ulkus kaki diabetik biasanya ditemui pada pasien yang mengalami

gangguan pembuluh darah tepi, gangguan neuropati perifer atau kombinasi

pada keduanya, ulkus diabetik adalah kondisi yang kerap dialami oleh

penderita diabetes melitus (Unal K, 2018). Ulkus kaki diabetik merupakan

salah satu komplikasi diabetes melitus berbahaya jika tidak segera tertangani,

kondisi seperti ini muncul adanya luka dengan cairan yang keluar berbau

tidak sedap ( Hinchilife R, et al, 2016). Gejala ulkus kaki diabetik biasanya

berupa bengkak, rasa hangat pada luka, munculnya cairan berbau tidak sedap

yang merembes ke luka, serta nyeri dan kaku waktu luka disentuh (Budiman,

2020). Ulkus kaki diabetik yang tidak terkontrol dapat menyebabkan

komplikasi, diantaranya infeksi, gangrene, dan osteomyelitis (Lipsky, et al.,

 3

2012). Kondisi luka ulkus kaki diabetik kalau tidak segera mendapatkan

perawatan, maka akan mudah terjadi infeksi yang segera meluas dan kondisi

tersebut merupakan penyebab paling sering dilakukannya amputasi (Arianti,

2012).

Penelitian menunjukkan jika 85% pasien diabetes militus berawal dari

luka sederhana yang tidak dirawat dengan baik, luka tersebut kemudian

menjadi melebar dan parah sehingga menimbulkan komplikasi. Jika sudah

begini, amputasi memang bisa jadi alternatif terakhir. Jika seorang pasien

diabetes sejak awal mampu merawat lukanya, maka tidak perlu adanya

tindakan amputasi ( Firdaus, 2017). Pola perawatan diabetes militus adalah

suatu kegiatan untuk memelihara atau menjaga agar penderita diabetes dapat

mengendalikan kadar gula darah dalam batas normal dan mencegah atau

memperlambat terjadinya komplikasi meliputi diet, olahraga/latihan, terapi,

pemantauan kadar gula darah, dan edukasi. Perawat merupakan tenaga

kesehatan yang paling aktif berperan dalam pencegahan dan deteksi awal

diabetes dan komplikasinya (Ananta, 2018). Hal utama dalam perawatan luka

ulkus kaki diabetik adalah pembersihan luka, pengangkatan jaringan nekrotik

dari luka dan pemeriksaan luka (Erdogan et al., 2018). Seorang perawat dapat

melakukan pemeriksaan kaki dimana perawat meminta pasien melepas sepatu

dan kaos kaki mereka, dan kemudian memeriksa kaki mereka untuk

mengetahui tingginya resiko. Kemudian dapat melakukan tindakan tindakan

menutup luka, perawat harus mengetahui jenis ulkus dan bagaimana cara

menutup luka yang baik. Meskipun terlihat mudah, ini merupakan komponen
 4

penting dalam manajemen diabetes melitus, menutup luka merupakan cara

penting untuk mencegah infeksi dan kelembapan. Membuang luka dan

memperkecil kemudian infeksi bakteri juga dapat membantu proses

kecepatan penyembuhan (Azzida D, 2016).

Menurut data rekam medis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta didapatkan

data bahwa selama bulan September hingga Desember terdapat sejumlah

populasi sebanyak 532 pasien diabetes melitus dan diantaranya kurang lebih

18 orang menderita ulkus kaki diabetik (Siti F, 2018).

Sehingga berdasarkan uraian diatas tergambar bahwa diabetes militus

dengan ulkus kaki diabetik merupakan masalah serius baik di Indonesia

maupun di dunia. Hal tersebut menjadikan penulis tertarik untuk mengambil

kasus “ Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Dengan Ulkus

Kaki Diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka penulis

merumuskan masalah pada kasus ini adalah “Bagaimana Asuhan

Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus dengan Ulkus Kaki Diabetik di

Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta ”.

C. Tujuan Studi Kasus

Adapun tujuan studi kasus ini adalah :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk

memberikan gambaran dan penerapan Asuhan Keperawatan pada Pasien

 5

Diabetes Melitus dengan Ulkus Kaki Diabetik di Ruang Flamboyan 8

RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan penkajian pada pasien diabetes melitus dengan

ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

b. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien diabetes melitus

ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

c. Mendeskripsikan rencana tindakan keperawatan pada pasien diabetes

melitus ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.

Moewardi Surakarta.

d. Mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien diabetes melitus

ulkus kaki diabetik di Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

e. Mendeskripsikan evaluasi tindakan asuhan keperawatan pada pasien

diabetes melitus ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD

Dr. Moewardi Surakarta.

D. Manfaat Studi Kasus

1. Manfaat Bagi Pelayanan Keperawatan dan Masyarakat

Meningkatkan pengetahuan masyarakat serta menambah wawasan

pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien diabetes

melitus dengan ulkus kaki diabetik dan cara penganannya.

 6

2. Manfaat Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan referensi ilmu dalam perpustakaan institusi pendidikan

tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus

dengan ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

3. Manfaat Bagi Penulis

Menambah pengetahuan dan pengalaman belajar terhadap asuhan

keperawatan pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Diabetes Melitus

1. Pengertian Diabetes Melitus

Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang yang disebabkan adanya peningkatan kadar gula dalam

darah. Diabetes terjadi karena adanya masalah dalam produksi

hormon insulin oleh pancreas, baik hormon itu tidak diproduksi dalam

jumlah yang benar. Maupun tubuh tidak bisa menggunakan hormon

insulin yang benar (Manurung, 2018).

Diabetes melitus merupakan penyakit kronik, progresif yang

dikarakteristikan dengan ketidakmampuan tubuh untuk melakukan

metabolism karbohidrat, lemak, dan protein awal terjadinya

hyperglikemia (kadar gula yang tinggi dalam darah). kondisi kronik

hiperglikemi pada pasien diabetes militus berhubungan dengan

kerusakan jangka panjang, disfusi dan kegagalan organ terutama mata,

ginjal, saraf, dan pembuluh darah (Damayanti S,2017).

2. Etiologi Diabetes Melitus

Menurut Damayanti S (2017), faktor-faktor resiko terjadinya DM

antara lain:

7
 8

a. Faktor Keturunan (Genetik)

Riwayat keluarga dengan DM akan mempunyai peluang

menderita DM sebesar 15% dan resiko mengalami intoleransi

glukosa yaitu ketidakmampuan dalam metabolisme karbohidrat

secara normal sebesar 30%. Faktor genetic dapat langsung

mempegaruhi sel beta dan mengubah kemampuannya untuk

mengenali dan menyebarkan rangsang sekretoris insulin.

Diabetes melitus merupakan penyakit yang memiliki faktor

genetic, artiya diabetes melitus ada hubunganya degan faktor

keturunan. Seseoerang yang kedua orang tuanya menderita

diabetes melitus beresiko terserang diabetes melitus.

b. Obesitas

Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelaian akibat

penimbunan jaringan lemak tubuh yang berlebihan. Pada orang

yang obesitas ditemukan kadar asam lemak bebas yang tinggi

dalam darah, meningkatnya asam lemak bebas ini disebabkan oleh

meningkatnya pemecahan trigliserida (proses lipolysis) di jarigan

lemak. Asam lemak bebas yang tinggi berperan terhadap

terjadinya resistensi insulin baik pada otot, hati, maupun pada

pancreas.

c. Usia

Usia merupakan faktor yang tidak dapat dimodifikasi atau

direkayasa. Orang dengan usia 40 tahun mulai memiliki resiko

 9

terkena diabetes melitus. Selanjutnya, dengan semakin

bertambahnya usia maka semakin besar pula resiko terkena

diabetes melitus tipe 2.

d. Tekanan Darah

Seseorang yang beresiko menderita DM adalah yang

mempunyai tekanan darah tinggi (Hypertensi) yaitu tekanan darah

≥140/90 mmHg pada umumnya pada diabetes mellitus menjadi

hipertensi.

e. Gaya hidup yang salah

Gaya hidup dapat menentukan besar kecilnya resiko

seseorang untuk terkena diabetes melitus. Hal ini berkaitan dengan

pola makan dan aktivitas yang dilakukan seseorang sebagai gaya

hidupnya. Orang-orang masa kini cenderung memiliki kesadaran

yang rendah terhadap pola makan yang sehat.

3. Patofisiologi Diabetes Melitus

Patofisiologi diabetes melitus menurut Burnner and Suddarth (2013)

adalah sebagai berikut :

a. Diabetes melitus tipe I

Pada diabetes melitus tipe 1 terdapat ketidakmampuan

pankreas menghasilkan insulin karena hancurnya sel-sel beta

pancreas telah dihancurkan dengan proses autoimun. Jika

konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat

menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya

 10

glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosaria). Sebagai akibat

dari kehilangan cairan yang berlebihan, klien akan mengalami

peningkatan dalam berkemih (polyuria) dan rasa haus (polydipsia).

Defisiensi insulin juga menggangu metabolisme protein dan lemak

yang menyebabkan penurunan berat badan klien dapat mengalami

peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan

kalori. Gejala lainnya mencakup kelemahan dan kelelahan.

b. Diabetes melitus tipe II

Pada diabetes melitus tipe II terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan

sekresi insulin. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai

dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin

menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa

oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah

terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan

insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa

terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang

berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat

yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel

beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin,

maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes melitus

tipe II.
 11

4. Pathway Diabetes Melitus

Bagan 1.1 Pathwas Diabetes Melitus

Faktor genetik, imunologi, lingkungan, usia,

obesitas

Kerusakan sel beta

Ketidakseimbangan produksi
insulin

Gula dalam darah tidak dapat

dibawa masuk dalam sel

Hiperglikemi Anabolisme
protein
Ketidakstabilan kadar menurun
Kerusakan pada antibodi
glukosa darah

Kekebalan tubuh Risiko infeksi

menurun

Mikroba masuk Ulkus diabetik Neuropati sensori perifer

Terjadi inflamasi Gangguan integritas Neuropati motorik

kulit/jaringan
Peningkatan tekanan pada
ujung syaraf Kelemahan dan
atropi otot
Px mengatakan terasa
nyeri Gangguan mobilitas
fisik
Nyeri akut

Sumber : Adaptif Nurarif (2015)

Bagan 1.1 Pathway Diabetes Mellitus
dengan ulkus kaki diabetik
 12

5. Manifestasi klinik DM

Menurut Sutanto T (2017) ada beberapa keluhan utama penanda

diabetes melitus sebagai berikut:

a. Banyak kencing

Karena ginjal tidak dapat menyerang gula yang berlebihan

dalam darah, maka gula menarik air keluar. Akibat kencing

menjadi sering dan banyak yang mengakibatkan dehidrasi

(kekurangan cairan).

b. Berat badan turun

Mulanya berat badan meningkat. Namun, karena otot tidak

mendapat cukup gula gula untuk tumbuh dan sumber energi,

maka jaringan otot dan lemak harus dipecah untuk memenuhi

kebutuhan energi.

c. Mata kabur

Gula darah tinggi menarik keluar cairan dari dalam lensa mata,

sehingga lensa menjadi tipis. Ini membuat mata sulit fokus

sehingga penglihatan menjadi kabur.

d. Luka sulit sembuh

Luka menjadi sulit sembuh karena:

1) Infeksi hebat

Kuman dan jamur mudah tumbuh pada kondisi gula darah

tinggi sehingga menimbulkan infeksi dan sel darah putih

yang bertugas melawan infeksi tidak bisa berfungsi dengan

 13

baik pada keadaan gula darah tinggi.

2) Kerusakan dinding pembuluh darah

Aliran darah yang tidak lancar pada kapiler yang rusak

menghambat penyembuhan luka.

3) Kerusakan saraf

Kerusakan saraf membuat luka tidak terasa sehingga

diabetes tidak menyadari dan tidak menaruh perhatian

pada luka, yang lama-kelamaan membusuk.

e. Kesemutan

Gula darah yang tinggi merusak dinding pembuluh darah.

Ini mengganggu asupan nutrisi yang diperlukan saraf sehingga

saraf menjadi rusak. Bila yang rusak saraf sensoris, timbullah

rasa kesemutan/ tidak terasa pada tangan dan kaki. Selanjutnya

bisa menimbulkan rasa nyeri pada anggota tubuh, betis, kaki,

tangan dan lengan. Bahkan rasanya bisa seperti terbakar.

f. Gusi merah dan bengkak

Kemampuan rongga mulut menjadi lemah untuk melawan

infeksi sehingga terjadi gusi bengkak dan merah, infeksi serta

gigi tidak rata dan mudah tinggal.

g. Kulit kering dan gatal

Kulit terasa kering, sering gatal dan infeksi.

h. Gatal pada kemaluan

Infeksi jamur juga menyukai suasana gula darah tinggi.

 14

Vagina muda terkena infeksi jamur sehingga mengeluarkan

cairan kental putih kekuningan dan menimbulkan rasa gatal.

6. Pemeriksaan Penunjang DM

Menurut Rahmasari (2019) pemeriksaan penunjang diabetes melitus

yakni:

a. Postpandrial yaitu pengecekan gula dalam darah yang dilakukan

2 jam setelah minum atau makan dengan angka gula dalam

darah diatas 130mg/dl yang berarti mengindikasikan diabetes

melitus.

b. Hemoglobin Glikosilat (HbA1C) yaitu pengukur untuk

mendeteksi kadar gula dalam darah 140 hari terakhir, jika angka

yang dihasilkan melebihi 6,1% maka menunjukkan diabetes

melitus.

c. Tes toleransi glukosa oral yaitu setelah berpuasa semalaman lalu

akan diberikan air 75gr, dan diuji selama periode 24 jam. Jika

angka gula dalam darah lebih dari 140mg/dl setelah 2 jam

diberikan air tersebut maka dikatakan diabetes.

d. Tes glukosa darah dengan finger stick yakni salah satu jari atau

disuntik dengan jarum dan sempel darah aka diletakkan pada

sebuah strip dan dimasukkan kepala alat glucometer.

1) Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)

a) Plasma vena ≥ 200, nilai normal <100

b) Darah kapiler ≥ 200, nilai normal <90

 15

2) Kadar glukosa darah puasa > 140 mg/dl

a) Plasma vena ≥ 126, nilai normal < 100

b) Darah kapiler ≥ 100, nilai normal < 90

7. Pentalaksaan Diabetes Melitus

PERKENI (2015) menjelaskan bahwa tujuan utama

penatalaksanaan terapi pda diabetes melitus adalah menormalkan

aktivitas insulin dan kadar glukosa darah. tatalaksana diabetes melitus

terangkum kedalam lima pilar pengendalian diabetes melitus, yaitu:

a. Edukasi

Penderita perlu mengetahui seluk beluk penyakit diabetes

melitus, degan mengetahui faktor resiko diabetes melitus, proses

terjadinya diabetes melitus, tanda dan gejala diabetes melitus,

komplikasi yang terjadi, serta pengobatan diabetes, pentingnya

pengendalian diabetes, meningkatkan kepatuhan gaya hidup sehat

dan pengobatan diabetes.

b. Pengaturan makan (diit)

Pengaturan makan pada pasie diabetes melitus bertujuan untuk

mengendalikan gula darah, tekanan darah, kadar lemak, sert berat

badan ideal. Dengan demikian komplikasi diabetes dapat

dihindari, sambil tetap mempertahankan kenikmatan proses makan

itu sendiri.
 16

c. Olahraga/ latihan jasmani

Pengendalian kadar gula, lemk darah, serta berat badan juga

membutuhkan aktivitas fisik teratur. Selain itu, aktivitas juga

memiliki efek sangat baik meningkatkan sensivitas insulin pada

tubuh penderita sehingga mengendalian diabetes melitus lebih

mudah dicapai.

d. Obat/ terapi farmakologi

Obat digunakan atas pertimbangan dokter pada keadaan-

keadaan tertentu seperti pada komplikasi akut diabetes, atau

keadaan kadar gula darah terlampaui tinggi.

e. Monitor kadar gula darah

Pasien diabetes melitus harus terpantau secara menyeluruh dan

teratur. Pemeriksaan pada dasarnya untuk memantau apakah dosis

pengobatan sudah cukup dan apakah target pengobatan yang

diberikan sudah tercapai.

8. Komplikasi Diabetes Melitus

Menurut Manurung (2018) komplikasi yang biasa timbul pada

penderita diabetes melitus yaitu:

a. Komplikasi akut

Komplikasi akut terjadi jika kadar glukosa darah seseorang

meningkat atau menurun dengan tajam dalam waktu relative

singkat. Kadar glukosa darah bisa menurun drastis jika penderita

 17

menjalani diet yang terlalu ketat. Perubahan yang besar dan

mendadak dapat berakibat fatal.

Dalam komplikasi akut dikenal beberapa istilah sebagai berikut:

1) Hipoglikemia

Keadaan seseorang dengan kadar glukosa darah

dibawah nilai normal. Gejala hipoglikemia ditandai dengan

munculnya rasa lapar, gemetar, mengeluarkan keringat,

berdebar-debar, pusing, gelisah, dan penderita bisa menjadi

koma.

2) Ketoasidosis

Keadaan tubuh yang sangat kekurangan insulin dan

bersifat mendadak akibat infeksi, lupa suntik insulin, pola

makan yang terlalu bebas, atau stress.

3) Koma hiperosmolar nonketotik

Diakibatkan adanya dehidrasi berat. Hipotensi dan

scock. Karena itu, koma hiperosmoler non ketotik diartikan

sebagai keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak yang

menyebabkan penderita menunjukkan pernapasan yang

cepat dan dalam ( Kussmaul).

4) Koma laktoasidosis

Keadaan dalam tubuh dengan asam laktat yang tidak

dapat diubah menjadi bikarbonat. Akibatnya, kadar asam

 18

laktat dalam darah meningkat dan seseorang bisa

mengalami koma.

b. Komplikasi kronis

Komplikasi kronis terdiri dari komplikasi makrovaskuler,

mikrovaskuler, dan neuropati.

1) Komplikasi Makrovaskuler

Komplikasi ini diakibatkan karena perubahan ukuran

diameter pembuluh darah. Pembuluh darah akan menebal,

sklerosis dan timbul sumbatan (occlucion) akibat plaque

yang menempel. Komplikasi makrovaskuler yag paling

sering terjadi adalah; penyakit arteri koroner, penyakit

cerebrovaskuler dan penyakit vaskuler perifer.

2) Komplikasi Mikrovaskuler

Perubahan mikrovaskuler melibatkan kelainan struktur

dalam membrane pembuluh darah kecil dan kapiler.

Kelainan pada pembuluh darah ini menyebabkan dinding

pembuluh darah menebal, dan mengakibatkan penurunan

perfusi jaringan. Komplikasi mikrovaskuler terjadi di retina

yang menyebabkan retinopati diabetik dan di ginjal

menyebabkan neuropati diabetik.

3) Komplikasi neuropati

Neuropati diabetik merupakan sindroma penyakit

yang mempengaruhi semua jenisa saraf, yaitu saraf perifer,

 19

otonom, dan spinal. Komplikasi neuropati perifer dan

otonom menimbulkan permasalahan di kaki, yaitu berupa

ulkus kaki diabetik, pada umumnya tidak terjadi dalam 5-10

tahun pertama setelah diagnosis, tetapi tanda-tanda

komplikasi mungkin ditemukan pada saat mulai

terdiagnosis DM tipe 2 karena DM yang dialami pasien

tidak terdiagnosis selama beberapa tahun.

B. Konsep Dasar Ulkus Kaki Diabetik

1. Pengertian Ulkus Diabetik

Ulkus diabetikum merupakan komplikasi dari penyakit

diabetes militus (DM) yang berdampak pada keadaan fisik, psikologi,

sosial dan ekonomi dan mengakibatkan berupa kelainan bentuk kaki,

nyeri dan infeksi kaki, bahkan dapat berpotensi amputasi (Setiawan et

al, 2020).

Ulkus diabetikum adalah masalah kesehatan serius yang disebabkan

oleh komplikasi kronis dari diabetes militus (DM) dan penyebab

utama lesi uklusi vaskulear peripheral diabetes jangka panjang, yang

menyebabkan iskemia neuropati perifer, sensasi yang abnormal dan

sering terjadi infeksi (Jia et al, 2018).Ulkus diabetikum adalah salah

satu komplikasi yang lebih berbahaya dari diabetes militus (DM),

kotribusi pada morbiditas, mortalitas dan tekanan financial sangat

besar yang berpotensi mempengaruhi kualitas hidup penderita

(Alshmimry et al, 2021).

 20

Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi diabetes yang

berkaitan dengan morbiditas, yang disebabkan oleh makrovaskuler

(kerusakan pembuluh darah besar) dan mikrovaskuler (kerusakan

pembuluh darah kecil). Komplikasi ini diperkirakan terjadi kurang

lebih 15% dari semua pasien dengan diabetes dengan resiko

terjadinya kekambuhan dalam 5 tahun sebesar 70% dan menjadi

84% penyebab amputasi kaki pada penderita diabetes melitus.

Pasien diabetes melitus yang mengalami amputasi mempunyai

angka mortalitas dalam 5 tahun pasca amputasi sebesar 39-80%

(Handaya, 2016).

2. Klasifikasi Ulkus Diabetik

Menurut Anik M (2013) klasifikasi berdasarkan warna luka dapat

diuraikan sebagai berikut:

Tabel 1.1 Klasifikasi Ulkus Diabetik berdasarkan Warna Luka

N Warna Keterangan Gambar

o Dasar
Kulit
1) Red (R)- a. Warna dasar luka pink/merah/ merah tua,
Merah sebagai disebut jaringan sehat.
Granulasi/epitelisasi, vaskulersasi.
b. Luka dengan dasar warna luka merah tua
(granulasi) atau terang (epitelisasi) dan
selalu tampak lembab.
c. Merupakan luka bersih, dengan banyak
vaskularisasi, karenanya mudah berdarah.
d. Tujuan perawatan luka dengan warna
dasar merah adalah dengan
mempertahankan lingkungan luka dalam
keadaan lembab dan mencegah terjadinya
 21

trauma/pendarahan.
2) Yellow a. Warna dasar luka kuning muda/kuning
(Y)- kehijauan/ kuning tua/kuning kecoklatan,
Kuning disebut sebagai jaringan mati yang lunak,
fribrionilitik, slogh/slaf, avaskularisasi
b. Kondisi luka yang terkontaminasi/
terinfeksi.
c. Dalam hal ini yang harus dicermati
bahwa semua luka kronis merupakan
luka yang terkontaminasi namun belum
tentu terinfeksi.
3) Black (B)- Jaringan nekrosis, avaskularisasi
Hitam

Ada beberapa klasifikasi kaki diabetik yang digunakan diantaranya adalah

klasifikasi berdasarkan Sistem Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki

diabetik. Adapun Sistem Klasifikasi Menurut Wagner adalah sebagai berikut.

Tabel 1.2. Klasifikasi Ulkus Diabetik Berdasarkan Sistem Wagner

Tingkat Lesi
0 (no open lesion) Kulit intak/ utuh, tidak terdapat lesi terbuka,
mungkin hanya deformitas dan selulitis.
1 (superficial ulcer) Ulkus diabetik superfisialis (luka ke
epidermis).
2 (deep ulser) Ulkus meluas mengenai tendon, ligament, kapsul
sendi atau otot dalam tanpa abses atau osteomielitis.
3 (abcess osteomyelitis) Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis
atau infeksi sendi.
4 (ganggren forefoot) Gangren setempat pada bagian depan kaki,
tumit atau 1-2 jari kaki.
5 (ganggren whole foot) Gangren luas meliputi seluruh kaki.
 22

Ulkus Derajat 0 Ulkus Derajat 1

Ulkus Derajat 2 Ulkus Derajat 3

Ulkus Derajat 4 Ulkus Derajat 5

Gambar 1.1. Gambaran Luka Diabetes

(Damayanti S, 2017).

3. Etiologi Ulkus Diabetik

Proses terjadinya ulkus diabetikum diawali oleh angiopati,

neuropati dan infeksi. Neuropati menyebabkan gangguan sensorik

yang menghilangkan atau menurunkan sensasi nyeri kaki, sehingga

ulkus dapat terjadi tanpa terasa. Gangguan motorik menyebabkan

ulserasi kaki. Angiopati akan menganggu aliran darah ke kaki,

penderita dapat meras nyeri tungkai sesudah berjalan dalam jarak

 23

tertentu. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya

aliran darah atau neuropati (Ronald, 2017).

4. Faktor Resiko Ulkus Kaki Diabetik

Menurut Amtasari (2018) faktor terjadinya ulkus diabetikum pada

penderita diabetes militus adalah:

a. Usia diatas 50 tahun

Pada usia diatas 50 tahun dungsi tubuh secara fisiologis

menurun hal ini disebabkan karena penurunan sekresi atau

resistensi insulin, sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap

pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal.

b. Jenis kelamin

Jenis kelamin perempuan beresiko terhadap terjadinya

ulkus diabetikum. Hal ini disebabkan karena adanya perubahan

hormonal pada perempuan yang memasuki masa menopause.

c. Pendidikan

Pengetahuan yang cukup akan membantu memahami dan

mempersiapkan dirinya untuk beradaptasi dengan perubahan –

perubahan yang terjadi. Pengetahuan yang rendah secara signifikan

mempengaruhi terjadinya ulkus diabetikum.

c. Olahraga

Olahraga tidak hanya menurunkan kebutuhan insulin pada

tubuh, olahraga juga dapat meningkatkan sirkulasi darah terutama

pada bagian kaki.

 24

d. Lama penyakit diabetes militus (DM)

Kadar gula yang tidak terkontrol dari waktu kewaktu dapat

mengakibatkan hiperglikemia aehingga dapat menimbulkan

komplikasi yang berhubugan dengan neuropati diabetic diman

penderita DM akan kehilangan sensasi perasa dan tidak menyadari

timbulnya luka.

e. Penggunaan alas kaki

Penggunaan alas kaki yang tepat dapat mengurangi tekanan

pada pelatar kaki dan melindungi kaki agar tidak tertusuk benda

tajam.

f. Perawatan kaki tidak teratur

Perawatan kaki yang tidak teratur dapat mempermudah

timbulnya luka infeksi dan berkembang menjadi ulkus diabetikum.

Perawatan kaki untuk mencegah terjadinya ulkus diabetikum

seperti:

1) Melakukan pemeriksaan kaki setiap hari apakah ada tanda

kemerahan luka, infeksi jamur dan iritasi.

2) Mencuci kaki setiap hari menggunakan air dan sabun

3) Menggunting kuku menyesuaikan dengan bentuk kuku dan

tidak memotong kuku terlalu pendek

4) Melembabkan bagian kaki yang kering menggunakan lotion

5) Menjaga kaki agar selalu bersih.

 25

5. Patofisiologis Ulkus Kaki Diabetik

Menurut Sutanto T (2017) kaki diabetik adalah kelainan tungkai

kaki bawah akibat diabetes militus yang tidak terkendali. Kelainan

kaki diabetes militus dapat menyebabkan adanya gangguan pembuluh

darah, gangguan persyarafan, dan adanya infeksi.

a. Gangguan pembuluh darah

Keadaan hiperglikemia yang harus terus menerus akan

mempunyai dampak kemampuan pembuluh darah tidak

berkonsentrasi dan relaksasi berkurang. Ini mengakibatkan

sirkulasi darah dalam tubuh menurun, terutama kaki dengan

gejala antara lain:

1) Sakit pada tungkai bila berdiri, berjalan dan melakukan

kegiatan fisik

2) Jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat

3) Rasa nyeri kaki pada waktu istirahat dan malam hari

4) Jika luka sukar sembuh

5) Pemeriksaan tekanan nadi kaki menjadi kecil atau hilang

6) Perubahan warna kulit, kaki tampak pucat atau kebiru-

biruan.

b. Gangguan persyarafan (Neuropati)

Gangguan syaraf terjadi karena tumpukan gula darah

merusak sel-sel saraf. Gangguan ini bila tidak segera diobati

mka dapat menyebabkan kelumpuhan pada beberapa bagian

 26

organ tubuh. Adapun sel-sel saraf yang dapat rusak akibat

diabetes adalah sel saraf sensoris, motoris, dan otonom.

Syaraf pada kaki sangat penting dalam menyampaikan pesan

ke otak, sehingga menyadarkan kita akan adanya bahaya pada

kaki, misalnya rasa sakit saat tertusuk paku atau rasa panas

saat terkena benda- benda panas.

c. Infeksi

Penurunan sirkulasi darah pada kaki akan menghambat

proses penyembuhan luka, akibatnya kuman masuk

kedalam luka dan terjadi infeksi. Peningkatan kadar gula

darah akan menghambat kerja leukosit dalam mengatasi

infeksi, luka menjadi ulkus ganggren dan terjadi perluasan

infeksi sampai ketulang (osteomielitis). Kaki yang

mengalami ulkus ganggren luas sulit untuk diatasi dan

memerlukan tindakan amputasi.

6. Bakteri Ulkus Diabetik

Menurut Nur dan Merissa (2016) terdapat berbagai pengelompokan

bakteri yang ada di ulkus penderita diabetes melitus yaitu:

a. Staphylococcus sp yaitu bakteri sferis yang berbentuk seperti

anggur tidak teratur.

b. Streptococcus sp yaitu bakteri sferis yang berbentuk seperti

rantai selama pertumbuhan.

c. Klebsiella sp menghasilkan pertumbuhan yang mukoid, non-

motil, cepat memfermentasi, sitrat-positif.
 27

d. Proteus sp menghasilkan urease- positif.

e. Shigella sp bersifat non-motil, tidak memfermentasi laktosa, tapi

memfermentasi karbohidrat lain, memproduksi asam, tidak
menghasilkan gas dan H2S.

f. Escherichia coli pada medium diferesial terlihat mengkilap seperti

logam, cepat memfermentasi laktosa, motil, koloni rata,
menghasilkan gas dari glukosa, fermentasi manitol.

g. Pseudomonas sp berbentuk batang, motil, dan bersifat aerob.

7. Pengobatan Ulkus Kaki Diabetik

Untuk menangani ulkus kaki diabetik menurut Tandra H (2014) perlu

melakukan beberapa hal seperti berikut:

a. Mengendalikan gula darah

Mengendalikan gula darah paling penting dilakukan.

Semakin baik kontrol gula darah, kesembuhan akan semakin

cepat.

b. Offloading

Upaya mengurangi beban pada kaki yang sakit. Semakin

banyak/sering diberi beban, kesembuhan menjadi lambat.

c. Debridement

Tindakan pembersihan luka dengan cara membuang jaringan

yang membusuk, rusak, serta nanah. Tindakan ini selain

mencegah luka memburuk, juga agar jaringn baru yang sehat

cepat sembuh.
 28

d. Pemberian antibiotik

Antibiotik untuk mengatasi keadaan ini bisa berupa obat

suntikan atau obat yang diminum. Tujuannya hanya satu yaitu

membunuh kuman penyebab infeksi.

e. Revarkularisasi

Bertujuan memperbaiki aliran darah agar sel darah putih dan

mekanisme pertahankan tubuh bisa mencapai kaki yang

terinfeksi. Dengan begitu kaki bisa dapat memacu pertumbuhan

sel baru. Pada ganggren yang aliran darahnya sangat buruk

kadang diperlukan bedah bypass untuk memperbaiki aliran

darah.

f. Dressing ( membalut luka)

Ada bermacam-macam cara membalut, tergantunng kotor

atau bersihnya luka, berbau atau tidaknya luka, luas dan

dalamnya borok, kondisi aliran darah, dan lain-lain.

8. Komplikasi Ulkus Diabetikum

Komplikasi utama dari ulkus diabetikum adalah infeksi yang

bertambah parah, sepsis, amputasi dan kematian. (Sukmana et al.,

2019).

C. Konsep Asuhan Keperawatan Diabetes Militus

Menurut Mutaqqin (2010) mejelaskan asuhan keperawaan pada pasien

dengan diagnosa diabetes melitus adalah sebagai berikut :

 29

1. Pengkajian

Pengkajian secara umum meliputi :

a. Identitas klien dan penanggung jawab

Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, pendidikan,

nomor registrasi, dan diagnose medis.

b. Keluhan Utama

Keluhan yang biasanya dikeluhkkan oleh penderita diabetes

mellitus adalah cemas, anoreksia, lemah, mual dan muntah,

nyeri abdomen, poliuria, polidsipsi, penglihatan yang kabur, dan

kelemahan.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat penyakit sekarang berisi mengenai awal mula

terjadinya penyakit hingga masuk ke dalam rumah sakit dan

bagaimana pengobatan yang sudah dilakukan oleh klien.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat penyakit dahulu pada penderita diabetes mellitus yang

dimaksud adalah apakah pasien sebelum menderita diabetes

mellitus memiliki riwayat penyakit lain yang berkalitan dengan

diabetes mellitus yakni defisiensi insulin, obesitas, penyakit

pangkras, dan penyakit jantung. Lalu apa saja tindakan medis

maupun obat yang digunakan oleh penderita.

 30

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga disini menjelaskan adakah riwayat

penyakit keturunan, misalanya pada penderita diabetes mellitus

adakah obesitas, memiliki keturunan diabetes mellitus, riwayat

penyakit pangkreas kronik.

f. Kaji terhadap lamanya menderita DM

Pengkajian ini berisi seberapa lama pasien mederita penyakit

diabetes mellitus, dan diusia berapa penderita menggetahui

bahwa sedang menderita diabetes mellitus.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan head to toemenurut Kartikawati (2013) meliputi :

a. Kepala, Telinga, Mata, Hidung, dan Tenggorokan

Kaji kesimetrisan, adanya luka, infalmasi, dan benjolan. Palpasi

untuk memeriksa kasar dan kehalusan. Kaji fungsi penglihatan.

Kaji adanya obstruksi, apakah ada deviasi trakea, jejas pada

leher, dan tiroid.

b. Sistem pernapasan

1) Inspeksi

Periksa bentuk dada, apakah ada tanda-tanda distress

pernapasan seperti penggunaan otot aksesori (abdominal

atau sternokleidomastoideus), adanya retraksi eksternal,

intercostal.
 31

2) Palpasi

Membandingkan gerakan dinding dada, apakah dinding

dada naik turun dengan teratur.

3) Perkusi

Mengkaji area paru-paru pada toraks

4) Auskultasi

Apakah terdengar suara napas yang berat. Suara napas

abnormal (berat) termasuk stridor, ronkhi, rales, terputus-

putus, dan sulit bernapas.

c. Kardiovaskuler

1) Inspeksi

Kaji kesimetrisan dada.

2) Palpasi

Denyut jantung terlalu cepat, pelan atau tidak beraturan.

3) Perkusi

Mengkaji area jantung pada toraks.

4) Auskultasi

Periksa suara jantung S1 dan S2 normal atau abnormal.

Suara jantung S1 dan S2 abnormal terdengar saat fase

diastolik dan menandakan adanya gangguan pada ventrikel

kiri, volume jantung yang berlebih, dan noncompliant left

ventricle.
 32

d. Sistem gastrointestinal

Periksa rasa nyeri, apakah pasien menunjukkan gejala mual,

muntah, diare, dan hemoroid. Periksa adanya distensi abdomen,

jejas, dan adanya luka. Periksa peristaltik normal, pelan, sangat

keras atau tidak ada.

e. Sistem perkemihan

Catat frekuensi urine, poliuria (banyak kencing), inkontinensia

urine, terasa panas, dan nyeri atau sakit saat berkemih.

f. Sistem musculoskeletal

Kaji adanya luka, edema, eritema, jejas, dan nyeri. Periksa

pergerakan dan status neurovaskuler untuk mendeteksi masalah

vaskuler.

g. Sistem integument

Periksa warna, tekstur, turgor, dan suhu tubuh kulit. Periksa

gangguan intregitas kulit seperti adanya ulkus dan gangrene.

3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

Menurut Setiadi (2012) pengkajian pola gordon meliputi:

a. Pola persepsi

Pada pasien dengan diabetes mellitus akan terjadi pola presepsi

karena akan ada tatalaksanaan kehidupan yang baru yakni

dengan pola hidup sehat dan diet rendah gula.

b. Pola nutrisi metabolik

 33

Pada penderita daiabets mellitus akan merasakan selalu inggin

kencing, banyak makan, banyak minum, namun berta badan

menurun, cepat lelah, dikarenakan pada penderita diabetes

mellitus produksi insulin tidak adekuat atau adanya difisiensi

insuli maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan.

c. Pola eliminasi

Umumnya penderita diabetes mellitus akan selalu ingin

merasakan buang air kecil.

d. Pola aktivitas dan latihan

Pada penderita diabetes mellitus akan merasakan lemah, mudah

lelah saat melakukan aktivitas, keram pada otot.

e. Pola tidur dan istirahat

Pola istirahat pada pendeita daiabetes mellitus akan terganggu

kerena adanya rasa ingin buang air kecil, nyeri pada kaki.

f. Kognitif dan persepsi

Pada penderita diabetes akan merasakan kesemutan pada bagian

tertentu, dan jika ada luka gangreng maka pasien cenderung

tidak akan merasakan nyeri karena sudah mati rasa, dan

gangguan dalam penglihatan.

g. Persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan bentuk tubuh biasanya pasien akan

mengalami gangguan gambaran diri.

 34

h. Peran hubungan

Pada penderita diabetes yang terdapat luka biasnya akan melu

terhadap orang sekitar maka akan menarik diri dari orang

sekitar.

i. Seksualitas

Angiopati bisa terjadidi pembuluh darah organ reproduksi dan

akan menganggu potensi sek, gangguan kualitas dan berdapak

pada proses ejakulasi. Terdapat peradangan pada vagina.

j. Koping toleransi

Waktu perawatan yang lama akan mebmuat penderita memiliki

perasaan tidak berdaya karena ketergantungan yang akan

menimbulkan reaksi psikologis yang negative yakni marah,

mudah tersinggung, dan cemas.

k. Nilai kepercayaan

Dengan keadaan penderita maka penderita biasanya akan

melakukan Ibadah dengan rutin namun dengan keterbattasan

penyakitnya.

4. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) pemeriksaan penunjang pada

pasien diabetes mellitus yakni :

 35

a) Kadar glukosa darah

Tabel 1.3 kadar Glukosa Darah Sewaktu (GDS) & Glukosa

Darah Puasa (GDP) dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring.

Kadar GDS(mg/dl) Kadar GDP (mg/dl)

DM Belum pasti DM Belum pasti

DM DM

Plasma vena Plasma vena Plasma vena Plasma vena

>200 100-200 >120 110-120
Darah kapiler Darah kapiler Darah kapiler Darah kapiler
>200 80-100 >110 90-110

b) Kriteria diagnostik WHO digunakan untuk Diabetes Melitus

setidaknya dua kali pemeriksaan :

1) Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2) Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

3) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian

sesudah mengonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post

prandial (pp) >200 mg/dl).

5. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien diabetes melitus dengan ulkus

kaki diabetik menggunakan Standar diagnosis keperawatan

Indonesia PPNI, SDKI (2017) menjelaskan diagnosis keperawatan

yang muncul antara lain:

 36

a) Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Definisi : Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang

normal.

b) Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan konsep

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari 3 bulan

c) Gangguan integritas kulit/jaringan

Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/ epidermis) atau jaringan

(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,

sendi dan/ligament)

d) Resiko infeksi

Definisi : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

e) Gangguan mobilitas fisik

Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri.

6. Intervensi Keperawatan

Intervensi pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik

menggunakan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia PPNI, SIKI

(2018) menjelaskan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan

adalah :
 37

b) Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatandiharapkan

glukosa darah stabil.

Kriteria hasil : Kadar glukosa darah dalam rentang normal :

kadar glukosa darah sewatu 100-130 mg/dl.

Intervensi :

1) Monitor tanda dan gejala hiperglikemi

Rasional : agar bisa terdeteksi lebih dini

2) Berikan asupan cairan oral

Rasional : keutuhan cairan supaya tetap terpenuhi

3) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

Rasional : unutk menjaga kestabilan glukosa darah

4) Kolaborasi pemberian insulin

Rasional : untuk mencukupi kebutuhan tubuh

c) Nyeri akut

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

nyeri akut dapat teratasi

Kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, skala nyeri turun, sikap

protektif menurun

Intervensi :

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Rasional : mengetahui perkembangan nyeri pada pasien

 38

2) Identifikasi faktor pemberat dan memperingan nyeri

Rasional : untuk mengetahui faktor memperberat dan

memperingan nyeri

3) Beri teknik non-farmakologis (napas dalam) untuk

mengurangi nyeri.

Rasional : untuk mengurangi nyeri saat timbul nyeri

4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik.

Rasional : untuk meredakan nyeri

d) Gangguan intergitas kulit/jaringan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan

gangguan integritas kulit/jarigan dapat teratasi.

Kriteria hasil : luka bebas dari pus dan tidak berbau, integritas

kulit yang baik bisa dipertahankan.

Intervensi :

1) Monitor karakteristik luka

Rasional : mengetahui perkembangan luka

2) Bersihkan jaringan nekrotik

Rasional : agar bisa tumbuh jaringan yang baru

3) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan

4) Kolaborasi prosedur debridement

Rasioanl : untuk membersihkan dari jaringan yang rusak

 39

e) Risiko infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

risiko infeksi dapat dicegah.

Kriteria hasil : pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi,

jumlah leukosit dalam batas normal.

Intervensi:

1) Monitor tanda dan gejala infeksi

Rasional : untuk mengetahui bila terdapat infeksi

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien.

Rasional : menghindarkan dari infeksi

3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Rasional : agar pasien paham akan tanda dan gejala infeksi

4) Kolaborasi pemberian imunisasi

Rasional : mencegah terjadiya infeksi

f) Gangguan mobilitas fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

masalah gangguan mobilitas fisik teratasi.

Kriteria hasil : skala nyeri menurun, tingkat kecemasan menurun,

kelemahan fisik menurun, gerakan terbatas menurun

Intervensi :
 40

1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

Rasional : untuk mengetahui seberapa jauh nyeri yang

dirasakan

2) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar

tempat tidur)

Rasional : untuk mempermudah pasien dalam memulai

mobilisasi

3) Anjurkan melakukan mobilisasi sederhana (miring kanan

kiri)

Rasional : untuk mengurangi tekanan

7. Implementasi Keperawatan

Implementasi menurut Setiadi (2012) adalah pengelolaan dan

perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan

kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara

lain :

1. Independent

Tindakan yang dilakukan perawat tanpa petunjuk dan perintah

dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

2. Interdependent

Tindakan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya

tenaga ahli gizi, fisioterapi, dan dokter.

 41

3. Dependent

Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis atau

instruksi dari tenaga medis.

8. Evaluasi Keperawatan

Menurut Setiadi (2012) evaluasi adalah perbandingan yang

sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan

yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan

dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam

mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap

perencanaan. Evaluasi dibagi dalam dua jenis yaitu :

a) Evaluasi berjalan

Dikerjakan dalam bentuk pengisian form catatan perkembangan

dengan berorientasi kepada masalah yang dialami pasien.

Format yang dipakai SOAP

1) S (Data Subjektif)

Perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang

dirasaka, dikeluhkan, dan dikemukakan pasien mengalami

diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik.

2) O (Data Objektif)

Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh

perawat atau tim kesehatan lain pada pasien diabetes

militus dengan ulkus kaki diabetik.

 42

3) A (Analisis)

Penilaian dari dua jenis data (baik subjektif maupun

objektif) apakah berkembang ke arah perbaikan atau

kemunduran pada pasien diabetes militus dengan ulkus kaki

diabetik.

4) P (Perencanaan)

Rencana yang didasarkan kepada hasil analisis yang

berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila

keadaan atau masalah belum teratasi pada pasien diabetes

militus dengan ulkus kaki diabetik.

b) Evaluasi akhir

Dikerjakan dengan membanding antara tujuan yang akan

dicapai. Format yang digunakan adalah SOAPIER (subjektif,

objektif, analisis, planning, implementasi, evaluasi, reassesment).

1) S (Data Subjektif)

Perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang

dirasaka, dikeluhkan, dan dikemukakan pasien pada

diabetes militus dengan ulkus kaki diabetik.

2) O (Data Objektif)

Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh

perawat atau tim kesehatan lain pada pasien diabetes militus

dengan ulkus kaki diabetik.

 43

3) A (Analisis)

Penilaian dari dua jenis data (baik subjektif maupun

objektif) apakah berkembang ke arah perbaikan atau

kemunduran.

4) P (Planning)

Tindakan yang ditambahkan, dimodifikasi, dilakukan,

dan dihentikan sesuai dengan masalah yang masih ada pada

pasien diabetes militus dengan ulkus kaki diabetik.

5) I (Implementasi)

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang

dilakukan dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam

komponen pada pasien diabetes militus dengan ulkus kaki

diabetik. Serta jangan lupa menuliskan tanggal dan jam

pelaksanaan

6) E (Evaluasi)

Evaluasi adalah respon pasien diabetes militus dengan

ulkus kaki diabetiksetelah dilakukan tindakan keperawatan.

7) R (Reassesment)

Reassessment adalah pengajian ulang yang dilakukan

terhadap perencanaan setelah diketahui hasil evalusai,

apakah dari rencana tindakan perlu dilanjutkan,

dimodifikasi, atau dihentikan.

 BAB III

METODE STUDI KASUS

A. Rencana Studi Kasus

Studi kasus ini bertujuan untuk memberikan gambaran tentang asuhan

keperawatan medikal bedah pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki

diabetik meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, sampai

dengan evaluasi keperawatan melalui wawancara kepada keluarga dan

observasi keadaan pasien sehingga jenis dan rancangan penulisan karya tulis

ilmiah ini menggunakan studi kasus dengan metode deskriptif dengan

pendekatan studi kasus.

B. Subyek Studi Kasus

Subyek pada studi kasus ini adalah pasien dengan diagnosa medis diabetes

melitus dengan ulkus kaki diabetik:

1. Pasien berjenis kelamin laki-laki atau perempuan dengan rentan usia

20-80 tahun.

2. Pasien menderita diabetes melitus tipe II

3. Pasien dengan ulkus kaki diabetik

4. Pasien yang dirawat di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

5. Pasien yang kooperatif dan bersedia menjadi responden selama studi

kasus berlangsung.

44
 45

C. Fokus Studi Kasus

Dalam studi kasus ini yang menjadi fokus studi ialah Asuhan

Keperawatan pada Pasien Diabetes Militus dengan Ulkus Kaki Diabetik di

Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

D. Definisi Operasional

1. Diabetes Mellitus merupakan penyakit kronis yang terjadi karena

pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon) yang mengatur

gula darah (glukosa) atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif

menggunakan insulin yang dihasilkannya.

2. Ulkus kaki diabetik merupakan suatu luka terbuka pada lapisan kulit

sampai ke dalam dermis biasanya pada telapak kaki yang diakibatkan

karena komplikasi makrongipati yang dapat berkembang karena

adanya infeksi dan merupakan penyebab utama amputasi.

E. Tempat dan Waktu

Tempat pengambilan data dalam studi kasus ini dilaksanakan di ruang

Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengambilan kasus pertama

dilaksanakan pada tanggal 7 sampai 9 April 2022 dan pengambilan kasus

kedua pada tanggal 26 sampai 28 April 2022.

F. Pengumpulan Data

1. Metode Pengumpulan Data

Dalam menyusun karya ilmiah ini pengumpulan data yang digunakan

meliputi:
 46

a. Wawancara

Dalam wawancara pertanyaan yang biasa diajukan adalah

seperti identitas pasien, keluhan utama yang dirasakan pasien,

riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga dan

riwayat pola aktivitas.

b. Observasi

Observasi merupakan cara pengumpulan data dengan

melakukan pengamatan secara langsung kepada responden,

pada penelitian ini penulis mengobservasi tingkat kesadaran

pasien, tanda-tanda vital pasien dan kekuatan otot pasien.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dengan

menggunakan indra penglihatan, pendengaran, dan penciuman pada subjek

penelitian secara berurutan dari kepala sampai kaki. Pada penelitian ini

penulis melakukan inspeksi pada dada (jantung dan paru-paru) dan

abdomen.

2. Palpasi

Suatu teknik pemeriksaan menggunakan indra peraba tangan dan

jari-jari yang dilakukan untuk mengetahui tentang turgor, kelembaban,

vibrasi, suhu dan ukuran. Pada penelitian ini penulis melakukan palpasi

pada dada (jantung dan paru-paru) dan abdomen.

 47

3. Perkusi

Pemeriksaan fisik ini menggunakan tangan atau satu jari yang

diketukkan kebagian permukaan tubuh tertentu seperti abdomen dada dan

punggung untuk membandingkan suara bagian tubuh satu dengan yang

lainnya. Dengan tujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, dan

konsistensi jaringan. Pada penelitian ini penulis melakukan perkusi pada

dada (jantung dan paru-paru) dan abdomen.

4. Auskultasi

Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara

yang dihasilkan oleh tubuh menggunakan alat yang disebut stetoskop.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa bunyi jantung, paru, dan

peristaltik usus. Pada penelitian ini penulis melakukan auskultasi pada

dada (jantung dan paru-paru) dan abdomen.

H. Studi Dokumentasi

Metode pengumpulan data dengan cara mengambil data yang berasal

dari dokumentasi asli. Dokumentasi tersebut dapat berupa gambar, tabel,

dan daftar periksa. Pada kasus ini penulis melakukan studi dokumentasi

melalui catatan medis dan keperawatan berupa catatan status perkembangan

pasien, laporan hasil laboratorium, radiologi dan lainnya. Pengumpulan data

ini digunakan untuk menegakkan diagnosis maupun perkembangan status

kesehatan pasien.
 48

I. Instrumen Studi Kasus

Instrumen yang digunakan pada studi kasus ini adalah menggunakan

format asuhan keperawatan, dengan berpedoman pada format asuhan

keperawatan yang telah dibuat mulai dari pengkajian, diagnosis, intervensi,

implementasi sampai evaluasi.

J. Metode Analisa Data

Pada karya tulis ilmiah ini analisa data dilakukan dengan

membandingkan kedua pasien melalui pendekatan kepada pasien yaitu

dengan melakukan pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi

dan pada kedua pasien serta penyajian data dilakukan secara narasi.

K. Etika Studi Kasus

Prinsip etika yang digunakan dalam penelitian studi kasus ini

menggunakan prinsip manfaat, pinsip menghargai hak asasi manusia

(respect human dignity) dan prinsip keadilan (right to justice). Prinsip

manfaat yaitu bebas dari penderitaan, bebas dari eksploitasi dan resiko

(benefit ratio). Prinsip menghargai hak asasi manusia yaitu hak untuk

ikut/tidak menjadi responden (Rright to selft determination), hak untuk

mendapatkan jaminan dari perlakuan yag diberikan (Right to full

disclosure), dan inform consent. Prinsip keadilan yang terdapat hak untuk

mendapatkan pengobatan yang adil (right in fair treatment) dan hak dijaga

kerahasiaannya (right to privacy).

 BAB IV

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Studi Kasus

Hasil studi kasus berisi ringkasan asuhan keperawatan 2 pasien pada

kasus diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik yang dikelola oleh

penulis selama 3 hari di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi

Surakata. Hasil asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan yang muncul, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Pembahasan membandingkan

antara pasien 1 dan pasien 2 dimulai dari pengkajian sampai evaluasi serta

pemecahan masalah secara ilmiah.

1. Pengkajian

a. Pasien Pertama (Ny.M)

Pengkajian pada Ny. M dilaksanakan pada hari Kamis, 7

April 2022 pukul 07.30 WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.

Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik, dan rekam medis, sehingga didapatkan hasil

sebagai berikut, pasien bernama Ny. M, umur 71 tahun, jenis

kelamin perempuan, alamat Temanggung. Pasien beragama islam,

pendidikan terakhir SMA dan pekerjaan ibu rumah tangga, suku

jawa. Pasien masuk rumah sakit tanggal 6 April 2022 pada pukul

49
 50

10.30 WIB dengan diagnosa medis Ulkus DM Pedis Dextra

Wagner IV dengan no RM 0157xxxxx.

Status kesehatan sekarang, keluhan utama pasien

mengatakan nyeri pada luka di kaki bagian kanan. Riwayat

penyakit sekarang yaitu pasien mengatakan sebulan sebelum

masuk rumah sakit, awalnya pasien jatuh tersandung batu saat

sedang di kebun, oleh pasien hanya dibersihkan dengan air dan

dibalut kain. Awalnya pasien mengeluh nyeri kemudian lama

kelamaan luka menjadi bengkak semakin parah, bernanah dan

berbau busuk. Kemudian pada hari Rabu 6 April 2022 pasien

dibawa di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Di IGD didapatkan

hasil vital sign TD 135/90 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,7ºC,

Respiratory 20x/menit, keadaan umum pasien lemah dengan

kesadaran composmentis (sadar penuh), pupil isokor, dan GCS

E4V5M6 dan mendapatkan tindakan medikasi dengan NaCl, terapi

infus RL 20 tpm terpasang di tangan kiri, injeksi cefriaxone 1 gr,

injeksi santagesik 1 gr, infus metronidazole 5 gr.

Saat pengkajian pada hari Kamis, 7 April 2022 pasien

mengeluh nyeri dan badannya lemas, terdapat luka pada kaki

kanan, luka terbuka. Pasien mengatakan sering mengalami

kesemutan di kaki kanannya pada malam hari dan nyeri timbul saat

bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki

bagian kanan (luka), skala nyeri 6 dan nyeri hilang timbul berkisar
 51

4-5 menit. Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kakinya

karena nyeri pada luka. Pasien tampak meringis menahan nyeri.

TD, 130/90 mmHg , SpO2 97% (terpasang nasal kanul 3 lpm),

Nadi 72x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,40C.

Pengkajian luka diperoleh hasil yaitu letak luka terdapat di

kaki kanan (dextra) bagian dalam dan luar dengan warna luka

yellow (Y) dan red (R). Bentuk luka kaki bagian dalam seperti

lingkaran dengan panjang 10 cm x7 cm, kedalaman ± 1 cm dan

luka bagian luar bentuk tak beraturan dengan panjang 12 cm x

lebar 8 cm kedalaman ± 2mm. tepi luka berwarna hitam, terdapat

pus, bau tidak sedap disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada

jempol kaki, derajat luka IV.

Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan mempunyai

riwayat diabetes militus sejak 8 tahun yang lalu dan mempunyai

riwayat amputasi jari manis dan jari kelingking di kaki kanannya

pada Februari 2022. Riwayat penyakit keluarga pasien mengatakan

bahwa tidak memiliki riwayat penyakit bawaan ataupun penyakit

keturunan.

Pada pola pengkajian kebutuhan dasar didapatkan hasil

pasien dapat berkomunikasi, pasien kooperatif, dan tidak ada

gangguan konsep diri. Pola nutrisi/ metabolik memiliki kebiasaan

makan dengan nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi sedang sekali

makan, dengan frekuensi 3x sehari, dan minum 6-7 gelas, pasien

 52

tidak memiliki alergi makanan atau minuman apapun, pasien tidak

memiliki kesulitan mengunyah dan menelan, pasien tidak ada mual

dan muntah.

Pada pola eliminasi didapatkan hasil bahwa sebelum Sakit

pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi feses lunak, berwarna kuning kecoklatan tidak ada

darah maupun lendir, selama sakit pasien terpasang dower kateter

dan memakai pampers. Pola aktivitas/ latihan sebelum sakit untuk

pola aktivitas seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,

mobilitas ditempat tidur dilakukan dengan mandiri, selama sakit

untuk pola aktivitas seperti makan atau minum, mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas ditempat tidur dilakukan dengan dibantu oleh

keluarga.

Pola istirahat/ tidur pasien mengatakan pasien mengatakan

saat dirumah maupun di rumah sakit tidak ada gangguan tidur dan

tidak ada perubahan pola tidurnya biasa tidur sekital 6-8 jam

perhari, pasien sering mengalami kesemutan di kaki pada malam

hari. Pola seksualitas reproduksi pasien mengatakan sudah

menikah dan dikaruniai 3 orang anak.

Pola personal hygene didapatkan hasil sebelum sakit pasien

mandi sebanyak 2x sehari, sikat gigi sebanyak 3x sehari,

memotong kuku seminggu sekali atau ketika kuku sudah panjang,

pasien mengatakan sering bolak balik kamar mandi sehingga kaki

 53

lembab dan basah. Selama sakit pasien hanya diseka 1 kali sehari

oleh keluarga dibantu perawat, dan dipotong kuku oleh

keluarganya.

Pada pemeriksaan fisik (head to toe) didapatkan hasil

bahwa pada bagian kepala keadaan rambut dan hygine kepala :

pendek, rapi, bersih, warna rambut hitam dan beruban, tidak mudah

rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi, tekstur rambut halus.

Bagian muka, wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan

abnormal, tidak ada nyeri tekan. Bagian mata, Sclera tidak ikterik,

konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap cahaya normal,

mata tampak sayu, penglihatan kabur. Pada bagian hidung kedua

lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada

pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm. Bagian telinga

simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak

memakai alat bantu. Bagian mulut keadaan mulut bersih, mukosa

bibir kering, tidak ada stomatitis. Bagian tenggorokan tidak ada

nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.Bagian integumen

pada pemeriksaan inspeksi kulit besih, warna kulit sawo matang,

pemeriksaan palpasi kulit sedikit kering, turgor kulit baik, CRT < 2

detik.

Pada bagian dada terdapat paru-paru diperoleh data yaitu

pada pemeriksaan inspeksi dada simetris, tidak tampak retraksi

dada, tidak ada luka. Pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan,
 54

fremitus teraba sama, pemeriksaan perkusi sonor di paru-paru

kanan dan kiri, pada pemeriksaan auskultasi suara nafas vesikuler,

tidak ada suara nafas tambahan. Pada bagian jantung diperoleh data

yaitu pada pemeriksaan inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi

ictus cordis teraba ICS V-VI, pemeriksaan perkusi pekak,

pemeriksaan auskultasi terdengan bunyi jantung I/SI (lup) dan

bunyi jantung IIS2(dub).

Pada bagian abdomen didapatkan data pada pemeriksaan

inspeksi tidak ada benjolan, tidak ada luka, pemeriksaan auskultasi

terdapat bising usus 12x/menit, pada pemeriksaan palpasi tidak ada

nyeri tekan di semua kuadran, pemeriksaan perkusi tympani. Pada

bagian genetalia terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri

saat BAB/BAK.

Pada pemeriksaan ekstremitas diperoleh data sebagai

berikut, ekstremitas atas kanan tidak ada edema, tidak ada

kelainan, kekuatan otot 5, rentan gerak maksimum, ekstremitas atas

kiri tidak ada kelainan, tidak ada edema, terpasang infus ringer

laktat (RL) 20 tpm kekuatan otot 5, rentan gerak maksimum, pada

esktremitas bawah kanan terdapat balutan perban karena adanya

luka ulkus DM, kekuatan otot 2, rentan gerak terbatas, pada

ekstremitas kiri tidak ada kelainan, tidak terdapat edema, rentan

gerak maksimum, kekuatan otot 5.

 55

Tabel 1.4 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06

April 2022 pukul 09.57 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 9.7 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 28 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 20.8 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 292 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.80 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 83 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey

KIMIA KLINIK
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 83 mg/dl ˂50 Enzimatic UV Assey

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

KIMIA KLINIK
HbA1c 8.3 % 4.8-5.9 IFCC
Glukosa darah puasa 284 mg/dl 70-110 HEXOKINASE
Glukosa 2 jam PP 300 mg/dl 80-140 HEXOKINASE
Asam urat 11.1 mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic colorimetris
Cholesterol Total 233 mg/dl 50-200 CHOD-PAP
Cholesterol LDL 183 mg/dl 96-206 Flowcytometry
Cholesterol HDL 32 mg/dl 33-92 Non Imunological

Pada pemberian terapi obat pasien mendapatkan cairan

infus ringer laktat (RL) 20 tpm, santagesik 2mg/8 jam, injeksi

ketorolac 10 mg/12 jam, infus metronidazole 500mg/8 jam, injeksi

cefriaxone 1 gr/12 jam, metformin 500mg/12 jam, insulin

 56

novorapid 8-8-8 IU, sodium chlorida 0,9%, kasa steril, salep

gentamicin dan hidrogel untuk perawatan luka.

b. Pasien kedua (Ny. S)

Pengkajian pada Ny. S dilaksanakan pada hari Selasa, 26

April 2022 pukul 07.35 WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.

Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik, dan rekam medis, sehingga didapatkan hasil

sebagai berikut, pasien bernama Ny. S, umur 76 tahun, jenis

kelamin perempuan, alamat Karanganyar. Pasien beragama islam,

pendidikan terakhir SMP dan pekerjaan ibu rumah tangga, suku

jawa. Pasien masuk rumah sakit tanggal 25 April 2022 pada pukul

09.45 WIB dengan diagnosa medis Ulkus DM Pedis Dextra

Wagner IV dengan no RM 0157xxxxx.

Status kesehatan sekarang, keluhan utama pasien

mengatakan nyeri pada luka di kaki kanannya. Riwayat penyakit

sekarang pasien mengatakan 2 bulan yang lalu sebelum masuk

rumah sakit, pasien digigit serangga saat di teras rumah. Awalnya

pasien mengeluh gatal dan akhirnya digaruk. Lama kelamaan

terdapat bengkak kemerahan pada kaki kanannya kemudian

menjadi luka dan mengeluh nyeri pada lukanya. Semakin hari luka

terasa nyeri dan luka tak kunjung sembuh kemudian pasien dibawa

ke RS PKU Muhamadiyah Karanganyar untuk diperiksa dan

akhirnya pasien di rujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada

 57

hari Senin 25 April 2022. Di IGD pasien didapatkan hasil vital sign

TD 135/95 mmHg, Nadi 92x/menit, Suhu 36,4ºC, Respiratory

20x/menit, keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, pupil

isokor, GCS E4V5M5, dan mendapatkan tindakan medikasi NaCl,

dan terapi obat metronidazole 5 gr, ceftriaxone 1 gr, santagesik 1

gr, terapi infus RL 20 tpm terpasang di tangan kanan.

Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 26 April 2022,

pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya dan badannya

lemas, terdapat luka terbuka, pasien mengatakan pada malam hari

sering mengalami kesemutan di kaki bagian kanan, nyeri timbul

saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di

kaki bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul

berkisar 4-5 menit. Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan

kakinya karena nyeri pada luka. Pasien tampak meringis menahan

nyeri. TD 120/90 mmHg, SpO2 98% ( terpasang nasal kanul 3

lpm), nadi 87x/menit, RR 19x/menit, suhu 36,50C.

Pengkajian luka diperoleh hasil letak luka terdapat di kaki

kannan (dextra) bagian atas dan bawah dengan warna dasar luka

red (R). bentuk luka kaki bagian atas seperti lonjong dengan

ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm dan pada

kaki bagian dalam bentuk lonjong dengan ukuran panjang 9 cm x

lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm. tepi luka berwarna merah tua,

terdapat sedikit pus, bau tidak sedap disertai nyeri, terdapat

 58

jaringan nekrosis pada jari kelingking kaki kanannya, derajat luka

IV.

Riwayat peyakit dahulu pasien memiliki riwayat diabetes

militus sejak 10 tahun yang lalu dan riwayat amputasi jari manis

kaki kanannya pada September 2021. Riwayat penyakit keluarga

pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit bawaan

ataupun penyakit keturunan.

Pada pola pengkajian kebutuhan dasar didapatkan hasil

pasien dapat berkomunikasi, pasien kooperatif dan tidak ada

gangguan konsep diri. Pola nutrisi/ metabolik sebelum sakit pasien

memiliki kebiasaan makan dengan nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1

porsi sedang sekali makan, dengan frekuensi 3 kali sehari, dan

minum 5-6 gelas air putih, pasien tidak memiliki alergi makanan

atau minuman apapun, pasien tidak memiliki kesulitan mengunyah

dan menelan, pasien tidak ada mual dan muntah.

Pada pola eliminasi didapatkan hasil bahwa sebelum Sakit

pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi feses lunak, berwarna kuning kecoklatan tidak ada

darah maupun lender, selama Sakit pasien terpasang dower kateter

dan memakai pampers.

Pola aktivitas/ latihan sebelum sakit untuk pola aktivitas

seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas

ditempat tidur dilakukan dengan mandiri, selama sakit untuk pola

 59

aktivitas seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,

mobilitas ditempat tidur dilakukan dengan dibantu oleh keluarga.

Pola istirahat/ tidur pasien mengatakan sebelum sakit dan saat di

rumah sakit tidak ada gangguan dengan pola tidur dan tidak ada

perubahan dalam pola tidur (sekitar 6–8 jam perhari). Pasien

mengatakan sering mengalami kesemutan di kakinya pada malam

hari. Pola seksualitas reproduksi pasien mengatakan sudah

menikah dan dikaruniai 4 orang anak. Pola personal Hygene

didapatkan hasil sebelum sakit pasien mandi sebanyak 2 kali

sehari, sikat gigi sebanyak 2 kali sehari, memotong kuku seminggu

sekali atau ketika kuku sudah panjang. Selama sakit pasien hanya

diseka 1 kali sehari oleh keluarga diabntu perawat, dan dipotong

kuku oleh keluarganya.

Pada pemeriksaan fisik (head to toe) didapatkan hasil

bahwa pada bagian kepala keadaan rambut dan hygine kepala :

pendek, rapi, bersih, warna rambut hitam dan beruban, tidak mudah

rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi, tekstur rambut halus.

Bagian muka, wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan

abnormal, tidak ada nyeri tekan. Bagian mata, Sclera tidak ikterik,

konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap cahaya normal,

mata tampak sayu, penglihatan kabur. Pada bagian hidung kedua

lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada

pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm. Bagian telinga

 60

simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak

memakai alat bantu. Bagian mulut keadaan mulut bersih, mukosa

bibir kering, tidak ada stomatitis. Bagian tenggorokan tidak ada

nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Bagian

integumen pada pemeriksaan inspeksi kulit besih, warna kulit

sawo matang, pemeriksaan palpasi kulit sedikit kering, turgor kulit

baik, CRT < 2 detik.

Pada bagian dada terdapat paru-paru diperoleh data yaitu

pada pemeriksaan inspeksi dada simetris, tidak tampak retraksi

dada, tidak ada luka. Pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan,

fremitus teraba sama, pemeriksaan perkusi sonor di paru-paru

kanan dan kiri, pada pemeriksaan auskultasi suara nafas vesikuler,

tidak ada suara nafas tambahan. Pada bagian jantung diperoleh data

yaitu pada pemeriksaan inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi

ictus cordis teraba ICS V-VI, pemeriksaan perkusi pekak,

pemeriksaan auskultasi terdengan bunyi jantung I/SI (lup) dan

bunyi jantung IIS2 (dub).

Pada bagian abdomen didapatkan data pada pemeriksaan

inspeksi tidak ada benjolan, tidak ada luka, pemeriksaan auskultasi

terdapat bising usus 14x/menit, pada pemeriksaan palpasi tidak ada

nyeri tekan di semua kuadran, pemeriksaan perkusi tympani. Pada

bagian genetalia terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri

saat BAB/BAK.
 61

Pada pemeriksaan ekstremitas diperoleh data sebagai

berikut, ekstremitas atas kanan tidak ada kelainan, tidak ada

edema, terpasang infus ringer laktat (RL) 20 tpm kekuatan otot 5,

rentan gerak maksimum, ekstremitas atas kiri tidak ada edema,

tidak ada kelainan, kekuatan otot 5, rentan gerak maksimum, pada

esktremitas bawah kanan terdapat balutan perban karena adanya

luka ulkus DM, kekuatan otot 2, rentan gerak terbatas, pada

ekstremitas bawah kiri terdapat tidak ada edema, tidak ada

kelainan, rentan gerak maksimum, kekuatan otot 5.

Tabel 1.5 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 April

2022 pukul 10.22 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 9.8 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 29 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 16.5 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 280 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.90 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 78 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey

KIMIA KLINIK
Creatinine 0.6 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 78 mg/dl ˂50 Enzimatic UV Assey

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

KIMIA KLINIK
HbA1c 7.8 % 4.8-5.9 IFCC
 62

Glukosa darah puasa 267 mg/dl 70-110 HEXOKINASE

Glukosa 2 jam PP 286 mg/dl 80-140 HEXOKINASE
Asam urat 10.2 mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic
colorimetris
Cholesterol Total 250 mg/dl 50-200
CHOD-PAP
Cholesterol LDL 194 mg/dl 96-206
Flowcytometry
Cholesterol HDL 32 mg/dl 33-92
Non Imunological

Pada pemberian terapi obat pasien mendapatkan cairan

infus ringer laktat (RL) 20 tpm, santagesik 2mg/8jam, infus

metronidazole 500mg/8 jam, injeksi cefriaxone 1 gr/12 jam, insulin

novorapid 8-8-8 IU, sodium chlorida 0,9%, salep gentamicin dan

hidrogel, kasa steril untuk perawatan luka, metformin 500mg/12

jam, ketorolac 10 mg/12 jam.

2. Diagnosa Keperawatan

a. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia

Pada pasien 1 (Ny.M) berdasarkan hasil pengkajian pada

tanggal 7 April 2022 ditemukan bahwa masalah ketidakstabilan

kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia. Saat

pengkajian pada pasien didapatkan data subyektif yaitu pasien

mengatakan merasa lemas, pasien mengatakan penglihatan kabur,

pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes militus sejak 8

tahun yang lalu, pasien mengatakan sering mengalami kesemutan

di kaki kanannya pada malam hari. Data obyektif yang diperoleh

 63

yaitu keadaan umum baik, kesadaran composmentis, GCS 15

(E4V5M6), tanda-tanda vital tekanan darah: 130/90 mmHg, SpO2:

97% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi: 72x/menit, respirasi:

20x/menit, suhu : 36,40C, berat badan: 60 kg, tinggi badan: 160 cm,

mukosa bibir kering, GDS masuk 273 mg/dl.

Sedangkan pada pasien 2 (Ny.S) berdasarkan hasil

pengkajian pada tanggal 26 April 2022 ditemukan bahwa masalah

ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia. Saat pengkajian pada pasien didapatkan data

subyektif, pasien mengatakan penglihatan kabur, pasien

mengatakan sering merasa kesemutan pada kaki kanan saat malam

hari, pasien memiliki riwayat diabetes militus sejak 10 tahun yang

lalu. Dan data obyektif yang didapat yaitu keadaan umum baik,

kesadaran composmentis, GCS : 15 (E4V5M5), tekanan darah

120/90 mmHg, SpO2 98% (terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi

97x/menit, respirasi 19x/menit, suhu 36,50C, mukosa bibir kering,

GDS masuk 248 mg/dl.

b. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

infeksi pada luka

Pada pasien 1 (Ny.M) berdasarkan hasil pengkajian pada

tanggal 7 April 2022 ditemukan masalah gangguan integritas

kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi pada luka. Saat

pengkajian pada pasien didapatkan data subyektif pasien

 64

mengatakan lama kelamaan luka menjadi bengkak semakin parah,

bernanah dan berbau busuk, pasien mengatakan pada malam hari

sering mengalami kesemutan pada malam hari di kaki kanan dan

pasien mengatakan mempunyai kebiasaan bolak balik kamar mandi

sehingga membuat kakinya basah dan lembab. Data obyektif yang

diperoleh yaitu pasien meringis kesakitan dan bersikap protektif,

pengkajian luka: letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian

dalam dan luar, dengan warna luka yellow (Y) dan red (R). Bentuk

luka kaki bagian dalam seperti lingkaran dengan panjang 10 cm x

lebar 7 cm, kedalaman ± 1 cm dan luka bagian luar bentuk tak

beraturan dengan panjang 12 cm x lebar 8 cm kedalaman ± 2 mm.

Tepi luka berwarna hitam, terdapat pus, bau tidak sedap disertai

nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jempol kaki, derajat luka IV.

Sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) diperoleh berdasarkan

hasil pengkajian pada tanggal 26 April 2022 ditemukan masalah

gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi

pada luka. Saat pengkajian pada pasien didapatkan data subyektif

pasien mengatakan pada malam hari sering merasa kesemutan di

kaki bagian kanan, pasien mengatakan lama kelamaan terdapat

bengkak kemerahan pada kaki kanannya setelah digaruk kemudian

menjadi luka dan mengeluh nyeri pada lukanya. Data obyektif

didapatkan data yaitu pasien tampak meringis kesakitan, bersikap

protektif, letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian atas dan
 65

bawah, dengan warna dasar luka red (R). Bentuk luka kaki bagian

atas seperti lonjong dengan ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm,

kedalaman ± 1 mm dan pada kaki bagian bawah bentuk lonjong

dengan ukuran panjang 9 cm x lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm.

Tepi luka berwarna merah tua, terdapat sedikit pus, bau tidak sedap

disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jari kelingking kaki

kanannya, derajat luka IV.

c. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Pada pasien 1 (Ny.M) berdasarkan hasil pengkajian pada

tanggal 7 April 2022 ditemukan masalah nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisiologis. Saat pengkajian pada pasien

didapatkan data subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri pada luka

kaki bagian kanan, pasien mengatakan pada malam hari sering

mengalami kesemutan di kaki bagian kanan, pasien mengatakan

nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau

berdenyut, nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5 menit dengan

skala nyeri 6, dan pasien takut menggerakkan kakinya karena nyeri

pada luka. Data obyektif yaitu pasien tampak meringis kesakitan,

bersikap protektif, skala nyeri 6, terdapat luka ulkus pada kaki

bagian kanan (dextra).

Sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) diperoleh berdasarkan

hasil pengkajian pada tanggal 26 April 2022 ditemukan masalah

nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis. Saat

 66

pengkajian pada pasien didapatkan data subjektif yaitu pada malam

hari pasien sering mengalami kesemutan di kaki bagian kanan,

pasien mengatakan lama kelamaan terdapat bengkak kemerahan

pada kaki kanannya setelah digaruk kemudian menjadi luka dan

mengeluh nyeri pada lukanya, nyeri timbul saat bergerak, nyeri

terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan

(luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit.

Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kakinya karena

nyeri pada luka. Data obyektif diperoleh data yaitu pasien tampak

meringis kesakitan, bersikap protektif, skala nyeri 5, terdapat luka

ulkus pada kaki bagian kanan (dextra).

3. Intervensi keperawatan

a. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia

Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam yaitu

kadar glukosa dalam darah (˂ 200 mg/dl), mukosa bibir lembab,

keluhan lemas menurun. Intervensi yang akan dilaksanakan antara

lain identifikasi penyebab hiperglikemia, monitor kadar glukosa

darah, monitor tanda dan gejala hiperglikemia, konsultasi dengan

tim medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau

memburuk, lanjutkan pengeloaan diabetes, kolaborasi pemberian

insulin.
 67

b. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

infeksi pada luka

Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada

pus pada luka, tidak ada bau pada luka, berkurangnya jaringan

nekrosis, selaput lendir normal menjadi warna merah muda.

Intervensi yang akan dilaksanakan antara lain monitor karakteristik

luka (mis. Drainasse, warna, ukuran, bau), monitor tanda-tanda

infeksi, perawatan luka, jelaskan tanda dan gejala infeksi,

kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu.

c. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu

setelah tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan keluhan skala

nyeri menurun untuk pasien 1 (Ny. M) skala nyeri turun menjadi 4

dan pasien 2 (Ny.S) skala nyeri turun menjadi 3, tidak meringis

kesakitan, sikap protektif menurun, tekanan darah membaik dengan

batas normal 120/80 mmHg. Intervensi yang akan dilaksanakan

antara lain identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas nyeri, identifikasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri, fasilitasi istirahat dan tidur, bimbing

melakukan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri,

kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik.

 68

4. Implementasi keperawatan

a. Pasien pertama (Ny. M)

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari pertama,

Kamis 7 April 2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam

kolaboratif dengan perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai

berikut memonitor TTV, keadaan umum baik, kesadaran

composmentis, GCS 15 (E4V5M6) tekanan darah 130/90 mmHg,

Spo2 97% (terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi 72x/menit, respirasi

20x/menit, suhu 36,4ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu (GDS)

pagi dengan hasil GDS masuk 273 mg/dl. Monitor tanda dan gejala

hiperglikemia pasien mengatakan pada malam hari sering

mengalami kesemutan di bagian kaki kananya, mudah merasa

lelah, dan pandangan kabur, mukosa bibir kering. Melakukan

perawatan luka ganti balut luka (kaki bagian kanan) dan observasi

luka, luka dibersihkan dengan NaCl, kondisi luka terdapat pus dan

berbau tidak sedap, luka berwarna kuning kemerahan, tepi luka

berwarna hitam. Memberikan obat pukul 09.10 WIB sesuai advise

dokter yaitu infus metronidazole 500 mg, injeksi santagesic 2 mg,

metformin 500 mg obat masuk melalui selang infus tanpa ada

tanda-tanda alergi. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi, pasien

sudah paham dan dapat menyebutkan kembali apa yang dijelaskan

oleh perawat. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas nyeri pasien mengatakan nyeri timbul saat

 69

bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri hilang

timbul berkisar 4-5 menit dengan skala nyeri 6, dan pasien takut

menggerakkan kakinya karena nyeri pada luka. Mengkaji faktor

memperberat dan memperingan nyeri pasien mengatakan faktor

memperberat nyeri yaitu saat kaki kanan (luka) digerakkan, dan

pasien mengatakan faktor memperingan nyeri yaitu setelah

diberikan obat anti nyeri dan saat istirahat. Membimbing

melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri.

Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, pasien tampak

dibantu oleh keluarganya dalam beraktivitas. Memfasilitasi tidur

dengan tenang. Memberikan obat pukul 13.00 WIB sesuai advise

dokter berupa injeksi ketorolac 10 mg, injeksi ceftriaxone 1 gr,

injeksi novorapid 8 IU. Selanjutnya pada sift siang dan malam

penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam memberikan

obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter: infus metronidazole

500 mg, Injeksi santagesic 2 mg, Metformin 500 mg.

Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian insulin

novorapid 8 IU pada malam hari. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan mengecek GDS malam, hasil GDS masuk 260 mg/dl.

Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian obat pada

pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic 2 mg,

infus metronidazole 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada pagi hari.

 70

Tindakan keperawatan dilakukan pada hari kedua, Jumat 8

April 2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif

dengan perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut

mengukur TTV tekanan darah 120/85 mmHg, Spo2: 98%

(terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi 97x/menit, respirasi 20x/ menit,

suhu 36,8ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu hasil GDS pagi,

hasil masuk 265 mg/dl. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia

pasien terlihat masih lemas, mukosa bibir masih kering. Melakukan

perawatan luka (ganti balut) dan observasi luka, luka dibersihkan

dengan NaCl, kondisi luka masih tampak keluar pus dan berbau

tidak sedap, luka berwarna kuning kemerahan, tepi luka berwarna

hitam. Memberikan obat pukul 09.00 WIB sesuai advise dokter

berupa infus metronidazole 500 mg, injeksi santagesic 2 mg,

metformin 500 mg obat masuk melalui selang infus tanpa ada

tanda-tanda alergi. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas nyeri, pasien mengatakan masih nyeri pada

kaki kanan (luka), nyeri timbul saat bergerak seperti nyut-nyutan

atau berdenyut, pasien mengatakan berhati-hati saat bergerak

karena nyeri hilang timbul (berkisar 2-3 menit) dengan skala nyeri

6. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi nyeri. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi

dengan alat bantu (pagar tempat tidur) pasien tampak dibantu oleh

keluarganya dalam beraktivitas. Memberikan obat pukul 12.30

 71

WIB sesuai advise dokter berupa injeksi ketorolac 10 mg, injeksi

ceftriaxone 1 gr, injeksi insulin novorapid 8 IU obat masuk ke

tubuh pasien tanpa ada tanda tanda alergi. Selanjutnya pada sift

siang dan malam penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan

dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter:

infus metronidazole 500 mg, Injeksi santagesic 2 mg, Metformin

500 mg. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian

insulin novorapid 8 IU pada malam hari. Berkolaborasi dengan

perawat ruangan mengecek GDS malam, hasil GDS masuk 258

mg/dl. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian

obat pada pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic

2 mg, infus metronidazole 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada pagi hari.

Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga Sabtu, 9 April

2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif dengan

perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut mengukur

TTV Tekanan darah: 119/80 mmHg, Spo2 98% (terpasang nasal

kanul 3 lpm), N 84x/menit, S: 36,7ºC. Mengecek glukosa darah

sewaktu GDS pagi, GDS masuk 254 mg/dl. Memonitor tanda dan

gejala hiperglikemia, pasien mengatakan pada malam hari sering

mengalami kesemutan di kaki kanannya, lemas sudah berkurang,

pandangan masih kabur, mukosa masih kering. Melakukan

perawatan luka ganti balut (kaki kanan) dan observasi luka, luka
 72

dibersihkan dengan NaCl, pus pada luka masih keluar namun

sudah berkurang, masih ada bau pada luka, luka berwarna kuning

kemerahan, tepi luka berwarna hitam. Memberikan obat pukul

09.05 WIB sesuai advise dokter berupa infus metronidazole 500

mg, injeksi santagesic 2 mg, metformin 500 mg. Mengkaji lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri pasien

mengatakan nyeri sedikit lebih mendingan daripada kemarin, nyeri

timbul saat bergerak seperti nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri

pada kaki bagian kanan (luka), nyeri dirasa hilang timbul

(berkisar2-3 menit) dengan skala nyeri 6 menjadi 5. Menganjurkan

pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

nyeri. Menganjurkan melakukan mobilisasi sederhana (miring

kanan kiri) untuk mencegah dekubitus, pasien tampak dibantu oleh

keluarganya dalam beraktivitas. Memberikan obat 12.30 WIB sesui

advise dokter berupa injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi ketorolac 10

mg, injeksi insulin novorapid 8 IU. Selanjutnya pada sift siang dan

malam penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam

memberikan obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter: infus

metronidazole 500 mg, Injeksi santagesic 2 mg, Metformin 500

mg. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian

insulin novorapid 8 IU pada malam hari. Berkolaborasi dengan

perawat ruangan mengecek GDS malam, hasil GDS masuk 242

mg/dl. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian

 73

obat pada pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic

2 mg, infus metronidazole 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada pagi hari.

b. Pasien kedua (Ny. S)

Tindakan yang dilakukan pada hari pertama Selasa, 26

April 2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif

dengan perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut

mengukur TTV pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah

tinggi (hipertensi), tekanan darah: 120/90 mmHg, spo2: 98%

(terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 87x/menit, RR: 19x/menit,

suhu: 36,4ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu (GDS) pagi, hasil

GDS masuk 248 mg/dl. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

pasien mengatakan pada malam hari sering mengalami kesemutan

di kaki kanannya, mudah merasa lelah, dan pandangan kabur,

mukosa bibir kering. Melakukan perawatan luka ganti balut luka

(kaki bagian kanan) luka dan observasi luka dibersihkan

menggunakan NaCl, kondisi luka terdapat sedikit pus dengan bau

tidak sedap, luka berwarna kemerahan. Tepi luka berwarna merah

tua. Memberikan obat pukul 09.15 WIB sesuai advise dokter

berupa injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole 500 mg,

metformin 500 mg obat masuk ke tubuh tanpa ada tanda- tanda

alergi. menjelaskan tanda dan gejala infeksi pasien sudah paham

dengan menyebutkan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat.

 74

Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri

terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan

(luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit.

Mengkaji faktor memperberat dan memperingan nyeri, pasien

mengatakan faktor memperberat nyeri saat kaki kanan (luka)

digerakkan dan pasien mengatakan faktor memperingan nyeri yaitu

setelah diberikan obat anti nyeri dan saat istirahat. Membimbing

melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai apa

yang diajarkan perawat untuk mengurangi nyeri. Mengkaji

kemampuan pasien dalam mobilisasi, pasien tampak dibantu oleh

keluargnya dalam beraktivitas. Memfasilitasi tidur dengan tenang.

Memberikan obat pukul 13.00 WIB sesuai advise dokter berupa

injeksi insulin novorapid 8 IU, injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi

ketorolac 10 mg obat masuk ke tubuh pasen tanpa ada tanda-tanda

alergi. Selanjutnya pada sift siang dan malam penulis berkolaborasi

dengan perawat ruangan dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB

sesuai advise dokter: infus metronidazole 500 mg, injeksi

santagesic 2 mg, Metformin 500 mg. Berkolaborasi dengan

perawat ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada

malam hari. Berkolaborasi dengan perawat ruangan mengecek

GDS malam hari, hasil GDS masuk 241 mgdl. Berkolaborasi

 75

dengn perawat ruangan dalam pemberian obat pukul 00.55 WIB

sesuai advise dokter: injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole

500 mg, injeksi ceftriaxone 1 gr. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pagi hari.

Tindakan yang dilakukan pada hari kedua Rabu 27 April

2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif dengan

perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut yaitu

mengukur TT, tekanan darah: 115/80 mmHg, spo2: 97%

(terpasang nasal kanul 3lpm), nadi: 88x/menit, respirasi:

20x/menit, suhu: 37,1ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu (GDS)

pagi, hasil GDS masuk 236 mg/dl. Memonitor tanda dan gejala

hiperglikemia pasien mengatakan pada malam hari sering

mengalami kesemutan di kaki kanannya, masih lemas, dan

pandangan kabur, mukosa bibir masih kering. Melakukan

perawatan luka ganti balut luka (kaki bagian kanan) dan observasi

luka, luka dibersihkan menggunakan NaCl. luka berwarna

kemerahan, tepi luka berwarna merah tua, sudah tidak ada pus dan

bau pada luka. Memberikan obat pukul 08.50 WIB sesuai advise

dokter berupa injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole 500

mg, metformin 500 mg obat masuk ke tubuh tanpa ada tanda- tanda

alergi. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan intensitas nyeri pasien mengatakan masih nyeri pada kaki

bagian kanan (luka), pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak,

 76

nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan

(luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul berkisar 2-3 menit.

Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam

untuk mengurangi nyeri. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

alat bantu (pagar tempat tidur) pasien tampak dibantu oleh

keluarganya dalam beraktivitas. Memberikan obat pukul 12.30

WIB sesuai advise dokter berupa injeksi insulin novorapid 8 IU,

injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi ketorolac 10 mg obat masuk ke

tubuh pasen tanpa ada tanda-tanda alergi. Selanjutnya pada sift

siang dan malam penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan

dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter:

infus metronidazole 500 mg, injeksi santagesic 2 mg, Metformin

500 mg. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian

insulin novorapid 8 IU pada malam hari. Berkolaborasi dengan

perawat ruangan mengecek GDS malam hari, hasil GDS masuk

230 mgdl. Berkolaborasi dengn perawat ruangan dalam pemberian

obat pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic 2

mg, infus metronidazole 500 mg, injeksi ceftriaxone 1 gr.

Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian insulin

novorapid 8 IU pagi hari.

Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga Kamis 28 April

2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif dengan

perawat ruangan) mengukur TTV tekanan darah : 120/85 mmHg,

 77

Spo2: 98% (terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 92x/menit,

respirasi: 20x/menit, suhu : 36,8ºC. Mengecek glukosa darah

sewaktu (GDS) pagi, hasil GDS masuk 224 mg/dl. Memonitor

tanda dan gejala hiperglikemia pasien mengatakan pada malam

hari sering mengalami kesemutan di kaki kanannya, lemas sudah

berkurang, pandangan masih kabur, mukosa bibir masih kering.

Melakukan perawatan luka ganti balut luka (kaki bagian kanan)

dan observasi luka, luka dibersihkan menggunakan NaCl, kondisi

luka tampak bersih, luka tidak keluar pus dan tidak berbau, luka

berwarna kemerahan, tepi luka berwarna merah tua. Memberikan

obat pukul 09.10 WIB sesuai advise dokter berupa injeksi

santagesic 2 mg, infus metronidazole 500 mg, metformin 500 mg.

Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

dibanding kemarin, nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-

nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala

nyeri menurun dari 5 menjadi 4 dan nyeri hilang timbul berkisar 1-

2 menit. Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi nyeri. Menganjurkan melakukan

mobilisasi sederhana (miring kanan kiri) mencegah dekubitus,

pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam beraktivitas.

Memberikan obat pukul 12.30 WIB sesuai advise dokter berupa

injeksi insulin novorapid 8 IU, injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi

 78

ketorolac 10 mg obat masuk ke tubuh pasen tanpa ada tanda-tanda

alergi. Selanjutnya pada sift siang dan malam penulis berkolaborasi

dengan perawat ruangan dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB

sesuai advise dokter: infus metronidazole 500 mg, injeksi

santagesic 2 mg, metformin 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada malam hari.

Berkolaborasi dengan perawat ruangan mengecek GDS malam

hari, hasil GDS masuk 210 mgdl. Berkolaborasi dengan perawat

ruangan dalam pemberian obat pukul 00.55 WIB sesuai advise

dokter: injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole 500 mg,

injeksi ceftriaxone 1 gr. Berkolaborasi dengan perawat ruangan

dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pagi hari.

5. Evaluasi keperawatan

a. Pasien pertama (Ny. M)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi

pada tanggal 10 April 2022 pukul 07.00 WIB dengan

menggunakan metode SOAP didapatkan hasil pada diagnosa

pertama yaitu ketidakstabilan kadar glukosa berhubungan dengan

hiperglikemia yaitu subyektif (S) pasien mengatakan lemas sudah

berkurang, pasien mengatakan penglihatan masih kabur, masih

mengalami kesemutan. Obyektif (O) pasien terlihat lemas, keadaan

umum baik, kesadaran composmentis, skala GCS : 15 (E : 4, V : 5,

M : 6), tanda-tanda vital (tekanan darah : 119/80 mmHg, SpO2:

 79

98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 84x/menit, respirasi: 19

x/menit, suhu : 36,7 ºC), mukosa bibir masih kering, GDS masuk

242 mg/dl , hemoglobin naik dari 9.7 g/dl (L) menjadi 11.1 g/dl

(L). Assesment (A) masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah

teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.

Pada diagnosa kedua gangguan integritas kulit/jaringan

berhubungan dengan infeksi pada luka didapatkan hasil yaitu pada

subjektif (S) yaitu pasien mengatakan masih mengalami kesemutan

di kedua kaki pada malam hari dan nyeri pada luka sedikit

berkurang. Obyektif (O) pus pada luka masih keluar namun sudah

berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka kuning

kemerahan, sedikit terjadi perdarahan pada luka, tepi luka

berwarna hitam, Leukosit turun dari 20.8 ribu/ul (H) menjadi 19.1

ribu/ul (H). Assesment (A) masalah gangguan kerusakan integritas

kulit/jaringan teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.

Pada diagnosa ketiga yaitu nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisiologis didapatkan data yaitu subjektif (S) yaitu

pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan (luka) sudah berkurang

dibanding kemarin, nyeri timbul saat bergerak seperti nyut-nyutan

atau berdenyut, nyeri dirasa hilang timbul (berkisar 2-3 menit)

dengan skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 5 dari 10. Objektif (O)

pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati hati saat bergerak,
 80

skala nyeri 5. Assesment (A) masalah nyeri akut teratasi sebagian.

Planning lanjutkan intervensi.

b. Pasien kedua (Ny. S)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi

pada tanggal 29 April 2022 pukul 07.00 WIB dengan

menggunakan metode SOAP didapatkan hasil pada diagnosa

pertama yaitu ketidakstabilan kadar glukosa berhuungan dengan

hiperglikemia yaitu subyektif (S) pasien mengatakan lemas sudah

berkurang, penglihatan kabur, masih mengalami kesemutan.

Obyektif (O) keadaan umum baik, kesadaran composmentis, Skala

GCS : 14 (E : 4, V : 5, M : 5), tekanan darah 120/85 mmHg, SpO2

98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 92x/menit, respirasi : 20

x/menit, suhu: 36,8 ºC, mukosa bibir masih kering, GDS masuk

210 mg/dl, hemoglobin naik dari 9.8 g/dl (L) menjadi 11.6 g/dl.

Assesment (A) masalah ketidakstabilan kadar glukosa teratasi

sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.

Pada diagnosa kedua gangguan integritas kulit/jaringan

berhubungan dengan infeksi pada luka didapatkan hasil yaitu pada

subjektif (S) yaitu pasien mengatakan masih sering mengalami

kesemutan pada malam hari di kaki bagian kanan (luka), dan nyeri

pada luka sudah berkurang. Obyektif (O) luka sudah tidak keluar

pus, tidak terjadi perdarahan dan sudah tidak ada bau pada luka,

tidak terjadi pelebaran luka, warna luka kemerahan, tepi luka

 81

bewarna merah tua, masih terdapat jaringan nekrosis pada jari

kelingking kaki kanannya, leukosit turun dari 16.5 (H) menjadi

14.9 ribu/ul (H). Assesment (A) masalah gangguan kerusakan

integritas kulit/jaringan teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan

intervensi.

Pada diagnosa ketiga yaitu nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisiologis didapatkan data yaitu subjektif (S) yaitu

pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dibanding kemarin,

nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau

berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala nyeri menurun

5 menjadi 4 dari 10 dan nyeri hilang timbul berkisar 1-2 menit.

Obyektif (O) pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati hati

saat bergerak, skala nyeri 4. Assesment (A) masalah nyeri akut

teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.

B. Pembahasan

Pada pembahasan ini penulis menguraikan beberapa kesenjangan

yang terjadi antara tinjauan kasus dan tinjauan teori dalam “Asuhan

Keperawatan pada pasien diabetets melitus dengan ulkus kaki diabetik di

Ruang Flamboyan 8 RSUD DR Moewardi Surakarta. Kegiatan yang

dilakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

 82

1. Pengkajian

Pengkajian pada kasus ini dilakukan pada pasien pertama (Ny. M)

tanggal 7 April 2022 dan pasien kedua (Ny. S) tanggal 26 April 2022,

dalam pengambilan kasus ini penulis mengumpulkan data dengan

menggunakan autoanamnesa (menanyakan pada pasien, alloanamnesa

(menanyakan pada keluarga pasien), observasi langsung, pengkajian

fisik pasien, studi dokumentasi.

Secara umum data fokus yang ditemukan pada kasus Ny. M dan

Ny. S yaitu deabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik tidak jauh

berbeda dengan data fokus yang ada dalam teori. Data yang ada dalam

teori dan ditemukan dalam kasus nyata adalah sebagai berikut:

a. Kadar gula darah tinggi

Diabetes tipe 2 merupakan suatu kondisi dimana hormon

insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya, yang

disebabkan karena retensi insulin atau berkurangnya sensitifitas

(respon) sel dan jaringan tubuh terhadap insulin yang ditandai

dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah (Manurung,

2018). Pada kasus nyata didapatkan data nilai kadar gula glukosa

dalam darah tinggi yaitu pada pasien 1 (Ny. M) GDS 273 mg/dl,

sedangkan pasien 2 (Ny.S ) GDS 248 mg/dl.

b. Luka ulkus

Menurut Fady (2015) luka diabetik merupakan luka yang

terjadi pada pasien dengan diabetes melitus karena adanya kelainan

 83

saraf, pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Pada kedua

pasien terdapat luka pada ekstremitas bawah bagian kanan dan

sudah mengalami infeksi, ditunjang dari hasil hemoglobin dan

leukosit yang mendukung pada pasien 1 (Ny. M) hemoglobin 9.7

g/dl (L), leukosit 20.8 ribu/ul (H), untuk pasien 2 (Ny. S)

hemoglobin 9.8 g/dl (L) dan leukosit 16.5 ribu/ul (H). Kondisi luka

kedua pasien pun berbeda, sehingga dalam proses

penyembuhannya juga memungkinkan akan tampak berbeda.

c. Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosisonal yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan fungsional, dengan

onset mendadak atau lambat yang berintensitas ringan hingga berat

yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI, 2017).

Neyri merupakan salah satu keluhan yng muncul pada pasien ulkus

kaki diabetik. Pada kasus nyata pasien pertama (Ny. M) dan pasien

kedua (Ny. S) sama-sama mengeluh nyeri yang diakibatkan oleh

luka yang ada pada kakinya, tetapi dengan tingkat nyeri yang

berbeda yaitu pada pasien pertama (Ny. M) pasien mengatakan

nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut,

nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5 menit dengan skala nyeri 6.

Sedangkan pada pasien kedua (Ny. S) pasien mengatakan nyeri

timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri

 84

di kaki bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul

berkisar 4-5 menit.

d. Penglihatan kabur/buram

Pandangan kabur pada diabetes melitus disebabkan karena

adanya perubahan di dalam pembuluh-pembuluh darah kecil

disekitar retina (Manurung, 2018). Kasus pada kedua pasien

didapatkan keluhan pandangan kabur, hal ini merupakan

komplikasi jangka panjang akibat dari hiperglikemia yang tidak

terkontrol.

e. Lemas

Pada kasus Ny. M dan Ny. S, keduanya sama- sama

mengeluh badan terasa lemas. Adanya rasa lelah dan lemas pada

pasien diabetes adalah akibat gangguan aliran darah, katabolisme

protein diotot dan ketidakmampuan sebagian sel untuk

menggunakan glukosa sebagai energi (Fady, 2015). Kelemahan

tubuh juga bisa terjadi akibat penurunan produksi energi metabolik

yang dilakukan oleh sel melalui glikolisis tidak dapat berlangsung

secara optimal (Sujono Riyadi, 2013).

f. Gangguan saraf tepi/ kesemutan

Neuropati perifer terjadi bila syaraf mengalami cukup

kerusakan sehingga mengakibatkan penurunan atau absen tranmisi

saraf dengan menghadirkan gejala termasuk mati rasa, sakit, atau

kesemutan (Embuai, 2020). Seperti yng dijelaskan oleh Agustina,

 85

(2009) dalam buku Manurung (2018) penderita mengeluh rasa

sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu malam hari,

pada kasus nyata pada Ny. M dan Ny. S mengeluh sering

mengalami kesemutan pada malam hari di kaki kanannya.

g. Terapi

Terapi yang diberikan pada kedua pasien yaitu :

1) Ringer laktat (RL), merupakan larutan steril yang digunakan

sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk

mengembalikan keseimbangannya.

2) Ceftriaxone, merupakan obat golongan antibiotik yang berfungsi

untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri, dan mencegah infeksi.

3) Metronidazole, merupakan golongan obat antibiotik/ antimikroba

yang berfungsi untuk mengobati berbagai infeksi akibat bakteri.

4) Novorapid, merupakan golongan sekreagogue insulin yang

menekan tingkat gula darah berlebih didalam tubuh, komposisi

atau kandungan inti adalah insulin aspart dengan sistematis

kerjanya yakni berinteraksi dengan membran pada sel luar

sitoplasma dengan reseptor khusus guna membentuk kompleks

reseptor insulin hingga merangsag proses intraseluler. Novorapid

juga lebih cepat diserap dari kandungan lemak subkutan serta

mampu bertindak lebih cepat.

5) Santagesik, obat ini diberikan pada kedua pasien digunakan

dalam perawatan, kontrol, pencegahan dan perbaikan penyakit,

 86

kondisi dan gejala rasa sakit dan demam, dengan indikasi salah

satunya adalah nyeri akut.

h. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan pada kedua pasien sama

yaitu pemeriksaan darah rutin. Peningkatan kadar glukosa akan

mengakibatkan peningkatan komplikasi. Leukosit yang termasuk

dalam sistem imun dapat mendeteksi adanya infeksi yang

disebabkan oleh bakteri dan virus serta dapat melihat kekebalan

tubuh. Leukosit akan memfogositosis seluruh benda asing pada

tubuh dalam proses infeksi. Peningkatan jumlah leukosit secara

tipikal mengidentifikasi adanya suatu infeksi atau peradangan

(Sitepu, 2016).

Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan terdapat

hasil yang menunjukkan bahwa kedua pasien mengalami infeksi

pada luka dibuktikan dengan hasil pemeriksaan pada kedua pasien.

Pasien pertama (Ny. M) yaitu hemoglobin 9.7 mg/dl (L), leukosit

20.8 ribu/uL (H), GDS 273 mg/dl (H). Sedangkan pasien kedua

(Ny. S) yaitu hemoglobin 9.8 mg/dl (L), leukosit 16.5 ribu/Ul (H),

GDS 248 mg/dl (H).

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ada pada kasus nyata adalah sebagai

berikut:
 87

a. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia.

Ketidakstabilan kadar glukosa darah adalah variasi kadar

glukosa darah naik atau turun dari rentang normal (Tim Pokja

SDKI DPP, 2017). Ketidakstabilan kadar glukosa darah terjadi

karena adanya resistensi urin dan gangguan sekresi insulin,

sehingga jumlah sel pancreas menurun (Brunner, 2016). Defiensi

insulin juga menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi

menurun, sehingga kadar glukosa dalam darah cukup tinggi maka

ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring

keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glikosuria)

sehingga muncul diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa darah.

Diagnosa keperawatan ini dirumuskan karena didukung oleh

data pada pasien pertama (Ny. M) GDS 273 mg/dl dan pasien

kedua (Ny.S) GDS 248 mg/dl. Diagnosa keperawatan

ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia menjadi proritas utama karena proses

pengelompokan data tanda dan gejala pada Ny. M dan Ny. S lebih

banyak menunjang ke ketidakstabilan kadar glukosa darah. Data

tersebut sesuai dengan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) bahwa

ditegakkannya diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa darah

berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh yaitu hasil GDS

melebihi batas normal.

 88

b. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

infeksi pada luka

Menurut Tim Pokja SDKI (2017) definisi gangguan integritas

kulit merupakan kerusakan kulit ( dermis dan atau epidermis) atau

jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,

kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen). Ulkus diabetik terjadi

karena adanya hiperglikemia pada pasien diabetes melitus yang

menyebabkan terjadinya neuropati dan kelainan pembuluh darah

(Damayanti, 2017). Neuropati perifer menyebabkan gangguan

sensasi nyeri di kaki sehingga ada trauma tanpa terasa akan terjadi

ulkus kaki. Adanya ulkus membuat luka rentan terhadap

komplikasi lain. Komplikasi yang menyertai kaki diabetik yaitu

nyeri diakibatkan aliran darah berkurang atau neuropati (Mubarak,

Chayatin, Susanto, 2015).

Pada kasus nyata yang dikaji oleh penulis menunjukkan

bahwa kedua pasien mengalami gangguan integritas kulit dengan

adanya luka diabetik, dibuktikan pada pasien pertama (Ny. M)

terdapat luka dengan letak luka di kaki kanan (dextra) bagian

dalam dan luar, dengan warna luka yellow (Y) dan red (R). Bentuk

luka kaki bagian dalam seperti lingkaran dengan panjang 10 cm x

lebar 7 cm, kedalaman ± 1 cm dan luka bagian luar bentuk tak

beraturan dengan panjang 12 cm x lebar 8 cm kedalaman ± 2 mm.

 89

Tepi luka berwarna hitam, terdapat pus, bau tidak sedap disertai

nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jempol kaki, derajat luka IV.

Sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) terdapat luka dengan letak

luka di kaki kanan (dextra) bagian atas dan bawah, dengan warna

dasar luka red (R). Bentuk luka kaki bagian atas seperti lonjong

dengan ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm

dan pada kaki bagian bawah bentuk lonjong dengan ukuran

panjang 9 cm x lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm. Tepi luka berwarna

merah tua, terdapat sedikit pus, bau tidak sedap disertai nyeri,

terdapat jaringan nekrosis pada jari kelingking kaki kanannya,

derajat luka IV. Pada diagnosa ini perlu dilakukannya perawatan

luka dengan tujuan mempercepat proses penyembuhan, meskipun

rentang waktu penyembuhan setiap orang berbeda.

c. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, nyeri

dengan onset mendadak atau lambat atau berintensitas ringan

hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja

SDKI, 2017). Diagnosa ini dibuktikan dengan data pengkajian

yang didapatkan dari kedua pasien yaitu, pada pasien pertama (Ny.

M) pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa

nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5

menit dengan skala nyeri 6. Dan pasien kedua (Ny. S) pasien

 90

mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan

atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan

nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit. Pada diagnosa ini nyeri

merupakan salah satu gejala yang dialami oleh pasien diabetes

melitus dengan luka diabeik, dan apabila tidak segera ditangani

akan menjadi nyeri kronis sehingga akan lebih sulit untuk

ditangani.

3. Intervensi Keperawatan dan implementasi Keperawatan

a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia

Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu

setelah tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kadar glukosa

dalam darah < 200 mg/dl, mukosa bibir lembab, keluhan lemas

menurun. Intervensi yang direncanakan antara lain identifikasi

penyebab hiperglikemia, monitor kadar glukosa darah, monitor

tanda dan gejala hiperglikemia, konsultasi dengan tim medis jika

danta dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk, lanjutkan

pengeloaan diabetes, kolaborasi pemberian insulin.

1) Identifikasi penyebab hiperglikemia

Hiperglikemia adalah tingginya gula darah dalam tubuh

yang disebabkan sekresi insulin, kerja dari insulin atau

keduanya (Kristianita & Gayatri, 2017).

 91

2) Monitor kadar gula darah

Dilakukan monitor kadar glukosa darah yaitu mengatur

terapi untuk mengendalikan kadar gula darah secara optimal

cara ini untuk mendeteksi dan mencegah terjadinya

hiperglikemia. Tujuannya yaitu untuk mengetahui kadar gula

darah pasien apakah terjadi penurunan atau peningkatan.

Berdasarkan penelitian dilakukan (Setyoadi, 2018) bahwa

pasien yang menderita diabetes melitus harus secara rutin

melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah karena pasien

diabetes melitus memeiliki kecenderungan ketidakstabilan

kadar glukosa. Hal ini dibuktikan pada kedua pasien yaitu hasil

GDS pasien pertama (Ny. M) saat pengkajian GDS 273 mg/dl,

hari kedua GDS 258 mg/dl, hari ketiga 242 mg/dl. Dan hasil

GDS pasien kedua (Ny. S) saat pengkajian GDS 248 mg/dl,

hari kedua GDS 230 mg/dl, hari ketiga 210 mg/dl. Menurut

Zony (2017) memonitor kadar gula darah adalah bagian penting

dalam manajemen diabetes, semakin sering memonitor kadar

gula darah akan semakin baik dalam mengendalikan gula darah.

3) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.

Hiperglikemia ditandai dengan adanya penurunan berat

badan, poliuria, polidipsi, terkadang polifagia, serta

mengaburnya penglihatan, kesemutan (Ayuni, 2020). Hal ini

dibuktikan pada kedua pasien mengalami penglihatan kabur,

 92

mukosa bibir kering, lemas, dan mengalami kesemutan pada

bagian kaki.

4) Lanjutkan pengelolaan diabetes

Berdasarkan penelitian yang diambil (Setyoadi, 2018)

bahwa pengelolaan diabetes melitus dipengaruhi oleh

penerapan 5 pilar manajemen diabetes yaitu factor kepatuhan

dalam menjalankan diet, kepatuhan minum obat, edukasi,

olahraga, dan memonitoring kadar glukosa darah.

5) Kolaborasi pemberian insulin

Menurut PERKENI (2011), bahwa terapi insulin pada

pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin selain

memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar

glukosa darah, juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara

lain perbaikan inflamasi. Menurut Fibriani, R dalam jurnal

diabetes melitus dan terapi insulin Vol 01, No 02 bahwa

hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa

darah. Dan dilihat dari kasus nyata kedua pasien diberikan

insulin novorapid 8 IU.

b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi

pada luka

Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri

menurun dengan skala 4-3, integritas kulit membaik, berkurangnya

 93

jumlah eksudet/ pus, berkurangnya jaringan nekrosi, selaput lendir

normal menjadi warna merah muda. Intervensi yang direncanakan

antara lain monitor karakteristik luka (mis. Drainasse, warna,

ukuran, bau), monitor tanda dan gejala infeksi, perawatan luka,

jelaskan tanda dan gejala infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik,

jika perlu.

1) Monitor karakteristik luka (mis. Drainasse, warna, ukuran, bau)

Perkembangan luka dapat diamati dari karakteristik luka

meliputi penyebab luka, durasi luka, faktor penghambat

penyembuhan luka, lokasi anatomi luka, dimensi luka, stadium

luka, warna dasar luka, eksudet, odor, pinggiran luka, kulit

sekitar luka, infeksi, nyeri luka (Wijaya, 2018). Tujuan dari

memonitor luka yaitu untuk mengetahui seberapa besar luka

ulkus pada pasien dan menentukan tindakan keperawatan

selanjutnya. Memonitor karakteristik luka penting untuk

memberikan gambaran perubahan ukuran luka sebagai indikasi

proses penyembuhan luka lebih baik, maka dapat ditunjukkan

bahwa terdapat penurunan ukuran luas, pus, nyeri luka yang

mengindikasikan adanya proses penyembuhan luka pada klien

setelah perawatan luka (Wijaya, 2018).

2) Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi paling sering digambarkan sebagai penyakit yang

disebabkan oleh mikroba patogen yang terjadi ketika terjadi

 94

replikasi mikoorganisme dalam jaringan ang menyebabkan

respon inflamasi, dan berhubungan dengan kerusakan jaringan.

Infeksi luka kaki diabetik harus didefinisikan secara klinis

berdasarkan adanya peradangan atau nanah, dan

diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan. Proses infeksi

ini dimulai dengan adanya luka (Lipsky, et al., 2016).

Mengidetifikasi infeksi merupakan salah satu bagian dalam

penilaian luka kaki diabetik yang dapat dilakukan dengan

menilai faktor resiko infeksi dan memperhatikan tanda dan

gejala (Wound International, 2013).

3) Perawatan luka

Menurut Maryunani (2013) perawatan luka merupakan

tindakan keperawatan merawat luka dan melakukan pembalutan

dengan tujuan mencegah infeksi dan mempercepat proses

penyembuhan luka. Salah satu metode perawatan luka yang

dapat digunakan untuk meningkatkan penyembuhan luka

adalah dengan mempertahankan kelembaban pada dasar luka

dan mencegah kolonsasi bakteri, sehingga pertumbuhan

jaringan dapat terjadi secara alami. Menurut jurnal (Kartika,

2017) perawatan luka diabetik pada dasarnya terdiri dari 3

komponen utama, yaitu debridement, pengurangan beban

tekanan pada kaki, dan penanganan infeksi. Jaringan nekrotik

dapat menghalangi proses peyembuhan luka dengan

 95

menyediakan tempat untuk bakteri sehingga dibutuhkan

tindakan debridement, dengan demikian akan sangat

mengurangi produksi pus atau cairan dari ulkus.

Perawatan luka pada kedua pasien dilakukan setiap hari

pada pagi hari. Cairan yang digunakan untuk membersihkan

luka yaitu menggunakan NaCl 0,9% . Tahap pertama yang

dilakukan adalah melepas balutan lama, saat melepas balutan

ini balutan terlebih dahulu diguyur menggunakan NaCl 0,9%

agar balutan lama tidak lengket pada luka dan dikhawatirkan

jika lengket akan merusak jaringan baru yang sedang tumbuh,

tindakan mengguyur balutan menggunakan NaCl 0,9% ini juga

dapat mengurangi bau pada balutan dan luka saat akan

melakukan medikasi. Setelah balutan terlepas guyur luka

menggunakan NaCl 0,9% lagi setelah itu bersihkan area luka

menggunakan kasa steril yang dibasahi hidrogen peroxide. Jika

ada jaringan mati (nekrosis) jangan lupa lakukan tindakan

debridement, karena nekrosis ini dapat menghambat

pertumbuhan jaringan baru. Jangan lupa bersihkan eksudet atau

pus yang ada, hingga benar benar bersih. Setelah luka terlihat

bersih, oleskan salep gentamicin (luka warna kuning) dan

hidrogel (luka warna merah) dengan menggunakan kasa steril

pada luka. Lalu setelah itu tutup luka menggunakan kasa steril.
 96

Setelah itu tutup dengan kasa gulung, dan rekatkan dengan

hepavic.

4) Kolaborasi pemberian antibiotik

Pemberian antibiotik pada pengobatan ulkus diabetik

merupakan langkah awal dalam penanganan infeksi akibat

bakteri. Semakin parah kondisi yang dipengaruhi oleh tingkat

keparahan infeksi luka maka akan semakin lama waktu

perawatan yang dibutuhkan dalam proses penyembuhan dan

tindakan yang lebih lanjut (Dirga, et al., 2021). Dilihat dari

kasus nyata kedua pasien diberikan antibiotik berupa cefriaxone

untuk penanganan infeksi pada luka.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu

setelah tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan skala nyeri

menurun menjadi 4-3, tidak meringis kesakitan, sikap protektif

menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik.

Intervensi yang direncanakan antara lain identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri,

identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, beri

teknik non-farmakologis (napas dalam) untuk mengurangi nyeri,

fasilitasi istirahat dan tidur, kolaborasi dengan dokter pemberian

analgesik.
 97

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri

Penyandang diabetes melitus memiliki pembuluh darah

dengan kualitas buruk dan menyempit. Apabila pembuluh darah

rusak maka suplai oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka

jadi berkurang sehingga penyembuhan luka semakin lama.

Salah satu tanda yang dirasakan oleh penderita ulkus diabetes

melitus yaitu rasa nyeri, nyeri tersebut paling terasa dibagian

kaki di tungkai bawah dan kaki sebelah kanan dan kiri.

Komplikasi yang mungkin terjadi jika nyeri pada klien tidak

teratasi dengan baik dapat mengganggu kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas sehari-hari, serta yang paling fatal

dapat mengakibatkan kematian. Tujuan tindakan ini yaitu untuk

mengontrol nyeri apakah mengalami kemajuan atau tidak

setelah dilakukan tindakan keperawatan (Bhatt, 2016).

2) Beri teknik non-farmakologis (napas dalam) untuk mengurangi

nyeri.

Relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan

keperawatan yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada

klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat

(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana

menghembuskan nafas secara perlahan, selain dapat

menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi nafas dalam juga

 98

dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan

oksigenasi darah (Nurman, 2017). Disimpulkan bahwa terdapat

pengaruh yang signifikan antara pemberian terapi relaksasi

nafas dalam terhadap penurunan intensitas nyeri. Berdasarkan

teori, teknik relaksasi nafas dalam ini sangat banyak

kegunaanya, salah satunya adalah untuk pereda nyeri. Semakin

sering mempraktekkan maka semakin banyak manfaat yang

didapat (Mulyadi, 2015). Berdasarkan data diatas setelah

dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kedua pasien

mengalami penurunan skala nyeri, pada pasien 1 (Ny. M) yaitu

terjadi penurunan skala nyeri dari 6 menjadi 5. Sedangkan

pasien 2 (Ny. S) juga mengalami penurunan skala nyeri dari 5

menjadi 4.

3) Kolaborasi pemberian analgesik

Nyeri merupakan sensasi yang mengidentifikasikan bahwa

tubuh sedang mengalami kerusakan jaringan, inflamasi, atau

kelainan yang lebih berat. Oleh karena itu nyeri sering disebut

sebagai alarm untuk melindungi tubuh dari kerusakan jaringan

yang lebih parah. Analgesik adalah obat selektif untuk

mengurangi rasa sakit dengan bertindak dalam sistem saraf

pusat atau mekanisme nyeri perifer, tanpa secara signifikan

mengubah kesadaran. Analgesik menghilangkan rasa nyeri

tanpa mempengaruhi penyebabnya (Chandra, et al., 2016). Hal

 99

tersebut didukung oleh kedua pasien yang diberikan analgesik

yaitu santagesik dan ketorolac untuk meredakan nyeri.

4. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai

(Nursalam, 2014).

a. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan dengan

hiperglikemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi

ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia, kedua pasien mendapatkan tindakan sama dengan

respon yang berbeda. Hasil evaluasi untuk kedua pasien masalah

teratasi sebagian. Diperoleh hasil pada pasien 1 (Ny. M) pasien

mengatakan masih merasa kesemutan pada kaki, pandangan masih

kabur, namun lemas sudah berkurang. Data obyektif gula darah

sewaktu (GDS) diperoleh hasil dari 273 mg/dl turun menjadi 242

mg/dl, mukosa bibir masih kering. Sedangkan pada pasien 2 (Ny.

S) diperoleh hasil pasien mengatakan masih merasa kesemutan

pada kaki, pandangan masih kabur, lemas sudah berkurang. Data

obyektif gula darah sewaktu (GDS) diperoleh hasil dari 248 mg/dl

turun menjadi 210 mg/dl, mukosa bibir masih kering. Kedua pasien

mengalami penurunan gula dalam darah hal tersebut sejalan

 100

dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Rudi, A and Kwureh

(2017) yang berhubungan dengan kadar gula dalam darah ada

faktor usia, jenis kelamin, dan pola makan. Pada faktor usia yaitu

semakin tua usia, maka tubuh akan mengalami penurunan

termasuk kerja hormon insulin sehingga tidak dapat bekerja dengan

maksimal. Faktor resiko lainnya dalah jenis kelamin dimana

perempuan lebih banyak menderita diabetes melitus dibanding laki

laki- karena perempuan memiliki komposisi lemak tubuh yang

tinggi dibandingkan dengan laki-laki, sehingga perempuan lebih

mudah gemuk yang berkaitan dengan resiko obesitas dan diabetes.

Selain itu faktor pola makan juga mempengaruhi terjadinya

diabetes melitus apabila pasien tidak dapat mengontrol makanan

yang manis-manis.

Dari data diatas disimpulkan bahwa ada kemajuan dari tindakan

keperawatan yang dilakukan selama 3x24 jam masalah teratasi

sebagian karena kadar glukosa dalam darah belum mencapai batas

normal (< 200 mg/dl), mukosa bibir masih kering, pasien masih

merasa kesemutan di bagian kaki. Maka dari itu masih dilanjutkan

intervensi. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang diambil

(Setyoadi, 2018) bahwa pengelolaan diabetes melitus dipengaruhi

oleh penerapan 5 pilar manajemen diabetes yaitu factor kepatuhan

dalam menjalankan diet, kepatuhan minum obat, edukasi, olahraga,

dan memonitoring kadar glukosa darah.

 101

b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi pada

luka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi

gangguan integritas kulit/jaringan yang dialami kedua pasien, kedua

pasien mendapatkan tindakan sama dengan respon yang berbeda.

Hasil evaluasi untuk kedua pasien masalah teratasi sebagian.

Diperoleh hasil pada pasien 1 (Ny. M) pus pada luka masih keluar

namun sudah berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka

kuning kemerahan, sedikit terjadi perdarahan pada luka, tepi luka

berwarna hitam. Dan pada pasien 2 (Ny. S) mengalami peningkatan

kondisi luka ditandai dengan luka sudah tidak keluar pus, dan sudah

tidak ada bau pada luka, luka tidak terjadi perdarahan, warna luka

kemerahan, masih terdapat jaringan nekrosis. Selain itu di dukung

oleh data penunjang pada pasien pertama (Ny. M) leukosit

berkurang dari yang 20.8 ribu/ul (H) menjadi 19.1 ribu/ul (H).

sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) leukosit berkurang dari yang 16.5

ribu/ul (H) menjadi 14.9 ribu/ul (H).

Faktor yang mempengaruhi lama penyembuhan luka ulkus

pada pasien diabetes melitus yaitu umur, pada kasus nyata kedua

pasien sudah masuk ke dalam usia lansia. Hal ini sejalan dengan

penelitian Nugroho (2018) menyatakan penuaan menyebabkan sel

kulit berkurang keelastisannya diakibatkan dari menurunnya cairan

vaskularisasi di kulit dan berkurangnya kelenjar lemak yang

 102

semakin mengurangi kemampuan regenerasi sel ketika luka akan

dan mulai menutup sehingga dapat memperlambat penyembuhan

luka. Faktor kedua yaitu stadium luka, semakin tinggi stadium

pada luka maka akan semakin lama waktu penyembuhan terhadap

luka ulkus pada diabetes melitus. Hal ini sejalan dengan penelitian

Arisanti (2013) menyatakan ulkus yang merupakan luka kronis

tidak akan mudah untuk sembuh karena adanya gangguan

penyembuhan oleh berbagai faktor baik sistemik dan lokal, dimana

stadium luka termasuk pada faktor tersebut. Faktor ketiga yaitu

glukosa dalam darah, kadar gula darah sangat mempengaruhi

proses penyembuhan luka diabetes melitus. Penyembuhan luka

adalah suatu proses kompleks dengan melibatkan banyak sel.

Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu fase

koagulasi, inflamasi, poliferasi, dan remodeling. Penyembuhan

luka juga didefinisikan sebagai suatu proses yang kompleks dan

dinamis yang menghasilkan perbaikan terhadap struktur anatomi

dan fungsi jaringan (Mikhayandi, et al., 2018). Sehingga tindakan

selain perawatan luka yaitu memonitor kadar gula dalam darah.

Menurut Zony (2017) memonitor kadar gula darah adalah bagian

penting dalam manajemen diabetes, semakin sering memonitor

kadar gula darah akan semakin baik dalam mengendalikan gula

darah.
 103

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi

nyeri yang dialami oleh kedua pasien, kedua pasien mendapatkan

tindakan yang sama akan tetapi respon pasien berbeda. Diperoleh

hasil evaluasi pada pasien 1 (Ny. M) yaitu pasien mengatakan nyeri

berkurang dari skala nyeri 6 menjadi 5 dari 10, nyeri seperti nyut-

nyutan atau berdenyut, hilang timbul (berkisar 2-3 menit), nyeri

pada kaki kanan(luka DM), nyeri timbul saat bergerak. Sedangkan

hasil evaluasi pasien 2 (Ny. S) yaitu pasien mengatakan nyeri

berkurang dari skala nyeri 5 menjadi 4 dari 10, nyeri seperti nyut-

nyutan atau berdenyut, hilang timbul (berkisar1-2 menit), nyeri

pada kaki kanan (luka DM), nyeri timbul saat bergerak. Masalah

nyeri akut yang dialami kedua pasien teratasi sebagian akan tetapi

skala dan quality berbeda karena respon nyeri yang dialami tiap

orang berbeda.

C. Keterbatasan

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmih ini

masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan pengetahuan penulis.

Keterbatasan yang penulis alami adalah dalam melaksanakan tindakan

keperawatan masih dalam bimbingan, dalam melakukan perawatan luka

contohnya. Penulis melakukan perawatan luka dari mempersihkan sampai

membalut luka kembali berdasarkan instruksi perawat. Selain itu penulis

hanya bisa mengambil kasus selama 3 hari, sehingga tidak mampu

 104

melakukan perawatan luka hingga tuntas, penulis juga hanya bisa

mengobservasi pasien secara langsung hanya pada shift pagi saja, dan

observasi di siang dan malam hari didelegasikan kepada perawat ruangan

dan melihat dari rekam medis pasien dan informasi ketika operan jaga dan

pre conference, dan mungkin masih banyak kekurangan lain yang ada

dalam karya tulis ilmiah ini. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan

kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki Karya Tulis Ilmiah

ini
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada

pasien 1 dan pasien 2 penyakit diabetes melitus dengan ulkus kaki

diabetik di ruang perawatan Flamboyan 8 RSUD DR. Moewardi

Surakarta peneliti mengambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Pengkajian

Hasil pengkajian yang ditemukan dalam kasus tidak jauh berbeda

dengan yang ada di teori. Data fokus yang ditemukan pada kedua pasien

antara lain kadar gula dalam darah tinggi, ulkus pada kaki, nyeri, lemas,

gangguan syaraf tepi atau kesemutan.

2. Diagnosa keperawatan

Pada kasus ulkus kaki diabetik ditemukan 3 diagnosa yang dapat

muncul pada penderita diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik yaitu

(D0027) ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia, dibuktikan dengan GDS (Ny. M) yaitu 273 mg/dl dan

pasien kedua (Ny.S) yaitu 248 mg/dl. (D0129) gangguan integritas

kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi luka, dibuktikan terdapat luka

ulkus di kaki bagian kanan. (D.0077) nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisiologis, dibuktikan kedua pasien mengatakan nyeri

pada luka di kaki kanannya.

105
 106

3. Perencanaan

Intervensi keperawatan ditetapkan berdasarkan permasalahan

keperawatan yang ada pada kasus nyata, dengan mengacu pada rencana

tindakan keperawatan yang ada dalam teori disesuaikan dengan keadaan

kedua pasien.

4. Pelaksanaan

Penulis melakukan tindakan asuhan keperawatan pada kedua

pasien dengan penyusunan rencana asuhan keperawatan yang sama

selama 3x24 jam. Penulis menemukan perbedaan hasil setelah dilakukan

tindakan keperawatan oleh kedua pasien yaitu pada luka ulkus. Pasien 2

(Ny.S) luka membaik lebih cepat dibandingkan pasien 1 (Ny.M)

ditandai dengan luka sudah tidak keluar pus, tidak terjadi perdarahan,

luka sudah tidak bau, warna luka kemerahan, tepi luka berwarna merah

tua dan masih terdapat jaringan nekrosis pada jari kelingking di kaki

kanannya. Sedangkan pasien 1 (Ny. M) pus pada luka masih keluar

namun sudah berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka kuning

kemerahan, sedikit terjasi perdarahan pada luka, tepi luka berwarna

hitam. Kadar glukosa dalam darah juga mempengaruhi lama

penyembuhan luka pada kedua pasien di dukung oleh hasil GDS selama

3x24 jam pasien pertama (Ny. M) yaitu 273 mg/dl menjadi 230mg/dl

dan pasien kedua (Ny. S) hasil GDS 248 mg/dl menjadi 210 mg/dl.
 107

5. Evaluasi

Penulis melakukan evaluasi pada pasien sesuai setelah dilakukan

tindakan keperawatan yang sama selama 3x24 jam dengan kriteria hasil

yang telah dibuat oleh penulis untuk target yang akan dicapai pada

pasien. Pada diagnosa pertama ketidakstabilan kadar glukosa dalam

darah berhubungan dengan hiperglikemia masalah teratasi sebagian

pada kedua pasien karena glukosa dalam darah belum mencapai batas

normal (<200mg/dl) lanjutkan intervensi monitor kadar glukosa darah,

lanjutkan pengelolaan diabetes, kolaborasi pemberian insulin. Diagnosa

kedua yaitu gangguan integritas kulit berhubungan dengan infeksi pada

luka juga teratasi sebagian pada kedua pasien karena luka pada kedua

pasien masih terdapat jaringan nekrosis lanjutkan intervensi perawatan

luka ganti balut dan kolaborasi pemberian antibiotik. Diagnosa ketiga

yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis masalah

nyeri akut teratasi sebagian karena pasien masih mengalami nyeri dan

kriteria hasil yang ingin dicapai pada skala nyeri pasien pertama 1 (Ny.

M) yaitu 4 dan yang ingin dicapai pada pasien kedua 2 (Ny. S) yaitu

skala nyeri 3. Namun pasien 1 (Ny. M ) hanya mencapai skala nyeri 5

dan pasien kedua (Ny. S) hanya mencapai skala nyeri 4 sehingga

lanjutkan intervensi dengan melakukan tarik nafas dalam untuk

mengurangi nyeri dan kolaborasi pemberian analgesik.

 108

B. SARAN

1. Untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan

hubungan yang baik dan keterlibatan pasien, keluarga dan tim

kesehatan lainnya.

2. Penetapan diagnosa keperawatan sebaiknya lebih menekankan pada

keadaan yang dapat mengancam pasien dan kebutuhan utama pasien

namun tidak mengesampingkan teori yang menjadi landasan.

3. Pada asuhan keperawatan yang dilakukan diharapkan penulis mampu

mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilakukan

untuk menetapkan diagnosa mana yang masih memerlukan tindakan

lebih lanjut.

4. Lebih dikembangkan dan ditingkatkan pemahaman perawat terhadap

konsep manusia secara komprehensif sehingga mampu menerapkan

asuhan keperawatan dengan baik.

 DAFTAR PUSTAKA

Al Fadly, M.F. (2015) Metode Perawatan Luka Komplementer, Yogyakarta:

Gosyen Publishing.

Alshmimry, A. H., Jiwani, S. I., Gyasi-antawi, P.,& Adams, G. G. (2021).

Effectiviness and Safety of Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) in
Treating Diabetic Foot Ulcers (DFU). Current Reseach in Clinical
Diabetes and Obesity, 01(01).

Amtasari, S. (2018). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian

Ulkus Diabetikum pada Penderita DM Tipe II di RSUD dr. Chasbullah
Abdulmadjid Kota Bekasi Tahun 2019. Sereal Untuk, 51(1), 51.

Ananta. (2018). Pola Perawatan Diabetes Melitus dengan Kejadian Kaki.

Achmad Djamil, Nur Sefa Arief Hermawan, Priscilla Dea, 6.

Anik, M. (2013). Perawatan Luka Modern Praktis Pada Wanita dengan

Ulkus Diabetes. Jakarta: Trans Info Media.

Arianti. 2012, Hubungan Perawatan Kaki dengan Resiko Ulkus Kaki diabetes
di Rumah sakit Muhammadiyah Yogyakarta. FIK Univesitas Brawijaya.

Arisanty, I. P. (2013). Manajemen Perawatan Luka. Jakarta : Konsep Dasar.

Ayuni, N.M. I.(2020). Efek buah naga merah Terhadap Penurunan Kadar
Glukosa Darah Pada Diabetes Tipe 2 Pendahuluan Diabetes Melitus
didefinisikan sebagai penyakit gangguan Metabolik menahun akibat.
9(1), 554-560.
Azzida Dzaher. (2016). Peran perawatan pada manajemen kaki penderita
diabetes. Retrieved from https://today.mims.com/peran-perawat-
pada-manajemen-kaki penderita-diabetes.

Bhatt, H., Saklani, S., & Upadhayay, K. (2016). Anti-oxidand and anti-
diabetic activities of ethanolic extract of primulas Denticulata Flowers.
Indonesia Journal Of Pharmacy, 27(2), 74-79.
Brunner & Suddart. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta:
EGC.

Brunner, S. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth edisi 8 volume 1,2. Jakarta: penerbit Buku Kedokteran
Indonesia EGC. Water (Switzerland).
Budiman, M. E. A. (2020). Hubungan Ulkus Diabetik dengan Citra Tubuh
Klien Diabetes Melitus Tipe 2. Elyas Arif Budiman. 11(1), 283-286.

109
 110

Chandra, C., Tjitrosantoso, H., Lolo, W. (2016). Studi Penggunakaan Obat

Analgesik Cedera Kepala (concussion) di RSUP PROF. Dr. R. D.
KANDOU manado. Jurnal Farmasi, 5(2), 197-204
Damayanti, S . 2017. Diabetes militus dan penatalaksanaan keperawatan .
Yogyakarta: Nuha Medika.

Dinas Kesehatan Kota Surakarta. (2020). Profil Kesehatan Kota Surakarta

2019. Surakarta: Dinas Kesehatan Kota Surakarta.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. (2020). Profil Kesehatan Provinsi

Jawa Tengah 2019. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

Dirga , D., Khairunnisa, S. M., Akhmad, A. D., Setyawan, I. A., & Pratama,
A. Evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien rawat inap di bangsal
penyakit dalam RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek, Lampung. Journal
Keafarmasian Indonesia. 66-75.(2021).

Embuai, S.(2020). Penurunan Status Neuropati Pasien Diabetes Melitus

Dengan melakukan senam kaki diabetik, 12(2), 173-180.
Erdogan, A.,Duzgun, A. P ., Erdigan, K., Ozkan, M. B., & Coskun, F.
(2018). Efficacy of Hyperbaric Oxygen Therapy in diabetic foot
Based on Wagner Classification. Journal of foot and ankle surgery,
57(6), 1115-1119.

Firdaus. (2017). Penanganan Amputasi. Retrieved from

http://hellosehat.com/pusat kesehatan/diabetes-kencing-manis/luka-
diabetes-diamputasi.

Handaya, Y. (2016). Tepat dan Jitu Atasi Ulkus Kaki Diabetes. Yogyakarta:
Rapha Publishing.

Hinchiliffe RJ, Brownrigg JRW, Apelqvist J, et al. (2016). IWGD guidance

on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery
disease in patients with foot ulcers in diabetes, diabetes Metab Res
Rev, 37-44.
Husniawati, N. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Ulkus Kaki Diabetes Melitus Di Klinik Diabetes Melitus Tahun 2015.
Journal Ilmu Kesehatan, 7(2), 138-143.

IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas 2015. In International Diabetes Federation.

Retrieved from http://www. Idf.org/about-diabetes/facts-figure.
 111

Jia, H., Yang, B.,Li., Liang, C., Lu H., Lin, D ., & Ju, S. (2018). Cheneese
Medicine Ulcer Oil Promotes The Healing of Deabetic Foot Ulcers.
Journal International Medical Research, 46 (7), 2679-2686.

Juwita, L & Febrina, W. (2018). Model Pengendalian Kadar Gula Darah

Penderita. 3(1), 102-111.

Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Countinuing

Medical Education, Vol. 44, No. I.
Kartika, Ronald W. (2017). Pengelolaan ganggrean kaki Diabetik.
Continuing Medical Education- Cardiology, 44(1), 18-22.

Kartikawati, D. (2013). Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Salemba

Medika.

Kristianita, A. N., & Gayatri, R. W (2017). Analisis Faktor Risiko Deabtes

Melitus Tipe 2 Pada Usia Produktif Dengan Pendektan WHO Stepwise
STEP 1 (CORE/INTI) di puskesmas.1.

Lipsky, B. A., Aragon- Sanchez, J., Diggle, M., Embil, J., Kono, S., Lavery,
L., et al. (2016). IWGDF Guidance on the diagnosis and manajement of
foot infections in persons with diabetes. Diabetes/Metabolism Research
and Reviews, 45-74.
Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J. G.,
Armstrong, D. G., Senneville, E. (2012). 2012 infectious diseases
society of america clinical practice guildeline for the diagnosis and
Treatment of diabetic foot infections a.CID, 54(( 15 june)), 132-
173.

Manurung Nixson.2018. Keperawatan Medikal Bedah Jilid 1. Jakarta: Trans

Info Media.

Maryunani, A (2013). Perawatan Luka Modern pada wanita dengan Luka

Diabetes, Jakarta: Trans Info Media.Nursalam. (2016). Metodologi
Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Mubarak, W.I., Chayatin, N.& Susanto, J.,2015. Standar Asuhan

Keperawatan dan Prosedur Tetap Dalam praktik Keperawatan Konsep
dan Aplikasi dalam Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika.

Mulyadi. (2015). Efektifitas Relaksasi Nafas Dalam Pada Pasien Diabetes

Melitus. Jurnal Ners, 1(2).
Mutaqqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik
(Cet. 1). Selemba Medika.
 112

Nugroho & Wahyudi. (2018). Keperawatan Gerontik & Geriatri. Jakarta:

EGC.
Nur, A.,& Marissa, N. (2016). Gambaran Bakteri Ulkus Diabetikum di
Rumah Sakit Zainal Abidin dan Meuraxa Tahun 2015. Buletin Penelitian
Kesehatan, 44 (3), 187-196.

Nurarif, A. &, & Kusuma, H. (2015). Aplikasi: Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC-NOC Jilid 1. Media
Action.

Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC2015.

Nurman, M. (2017). Efektifitas antara Terapi Relaksasi Otot Progresif Dan

Teknik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri. Jurnal Ners,
1(2).

Nursalam. 2014. Manajemen Keperawatan Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika

PERKENI, 2015. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus

tipe 2 di Indonesia. s.1.:PB PERKENI.

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus tipe 2

di Indonesia. 2011.
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan:
Definisi dan Indikator Diagnostik (Cetakan II). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia: Definisi dan TindakanKeperawatan. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2019). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (1). Jakarta: DPP PPNI.

Rahmasari, (2019). Efektivitas momordica carantia (pare) terhadap

penurunan kadar glukosa darah. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan
Informatika Kesehatan, 9 (1),57 64

Riyadi, S,&. S., 2013. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan gangguan
Ensorin dan Endokrin pada pankreas. Yogyakarta: Gaha Ilmu
Rudi, A. and Kwureh, H.N. (2017)’Faktor Resiko Yang Mempengaruhi
Kadar Gula Darah pada Pengguna Layanan Laboratorium’, Wawasan
Kesehatan: Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan, 3(1).
 113

Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan.

Graha Ilmu.

Setiawan Herno, Mukhlis Hamid, Wahyudi Dian Arif, & Rika, D. (2020).
Kualitas Hidup Ditinjau dari Tingkat Kecemasann Pasien Penderita
Ulkus Diabetikum. Majalah Kesehatan Indonesia, 1(2), 33-38.

Setyoadi, (2018). Influence Of Nutrition Education With Calender Method In

Deabeticpatient’Blood Glucose. 3(2).

Sitepu,Ade.M, DjafarU, Agnes L. 2016. Gambaran jumlah leukosit pada

pasien infarks miokard akut di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandau Manado
Periode Januari- Desember 2015. Jurnal E-Clinic (ECI) (2).
Siti, F. (2018). Faktor-faktor yang berhubungan dengan derajat ulkus kaki
diabetik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Infokes, 8(2), 2086-2628

Sukmana, M., Sianturi, R., Shilichin, S., & Aminuddin, M. (2019).

Pengkajian Luka Menurut Meggit-Wagner dan Pedis pada Pasien
Ulkus Diabetikum. Jurnal Kesehatan Pasak Bumi Kalimantan, 2(2),79-
88.

Sutanto, T. (2017). Diabetes Deteksi Pencegahan Pengobatan. Yogyakarta:

Buku Pintar.

Tandra, H. (2014). Strategi Mengalahkan Komplikasi Diabetes Dari Kepala

Sampai Kaki . Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Unal K. (2018). The evaluation of measurement unchertainty for HbA1c and

its effect clinical decision levels. Int J Med Biochem, 0-2.

Wijaya, I. M. S. (2018). Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multidisipli.

Yogykarta: CV Andi Offset.

Wounds International. (2013). Best Practice Guidelines. Wound Management

in Deabetic Foot Ulcer, pp. 1-27.

Zony, E. (2017). Kadar Gula Darah. Monitor dan Kontrol Batas Normalnya
sejak dini. Jakarta : Graha Ilmu.
LAMPIRAN
 Lampiran 1 Asuhan Keperawatan Pasien 1
KASUS 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DIABETES MELITUS

DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 7 April 2022 pada pukul 07.30 WIB

WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD DR. Moewardi Surakarta. Sumber data

diperoleh dari anamnesa wawancara pasien, keluarga pasien, status pasien

dan catatan medis pasien.

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Alamat : Badaran, Kuncen RT 01/RW 03, Temanggung

Umur : 71 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SMA

Status : Sudah menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

No.RM : 0157xxxxx

Diagnosa Medis : Ulkus DM Pedis Dextra Wagner IV

Tanggal masuk RS : 6 April 2022, 10.30 WIB

 Tanggal Pengkajian : 7 April 2022, 07.30 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. O

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Badaran, Kuncen RT 01/RW 03, Temanggung

Hubungan dengan pasien: anak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. STATUS KESEHATAN

a. Status Kesehatan saat ini

1) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki bagian kanan.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Sebulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien jatuh

tersandung batu saat sedang di kebun, oleh pasien hanya dibersihkan

dengan air dan dibalut kain. Awalnya pasien mengeluh nyeri

kemudian lama kelamaan luka menjadi bengkak semakin parah,

bernanah dan berbau busuk. Kemudian pada hari Rabu 6 April 2022

pasien dibawa di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Di IGD didapatkan

hasil vital sign TD 135/90 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,7ºC,

Respiratory 20x/menit, keadaan umum pasien lemah dengan

kesadaran composmentis (sadar penuh), pupil isokor, dan GCS

 E4V5M6 dan mendapatkan tindakan medikasi dengan NaCl, terapi

infus RL 20 tpm terpasang di tangan kiri, injeksi cefriaxone 1 gr,

injeksi santagesik 1 gr, infus metronidazole 5 gr.

Saat pengkajian pada hari Kamis, 7 April 2022 pasien mengeluh

nyeri dan badannya lemas, terdapat luka pada kaki kanan, luka

terbuka. Pasien mengatakan sering mengalami kesemutan di kaki

kanannya pada malam hari dan nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa

nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala

nyeri 6 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit. Pasien mengatakan

takut untuk menggerakkan kakinya karena nyeri pada luka. Pasien

tampak meringis menahan nyeri. TD, 130/90 mmHg , SpO2 97%

(terpasang nasal kanul 3 lpm), Nadi 72x/menit, RR 20x/menit, suhu

36,40C.

b. Riwayat Kesehatan

1) Kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes militus sejak 8 tahun

yang lalu. Pasien mempunyai riwayat amputasi jari manis dan jari

kelingking di kaki kanannya pada bulan Februari 2022.

2) Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit bawaan

ataupun penyakit keturunan.

 3. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Serumah

4. POLA PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

a. Pola Psikososial

Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain

dengan baik dan bisa menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

perawat. Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suaminya.

Pasien mengatakan interaksi dengan dengan orang lain tidak ada

masalah, reaksi saat berinteraksi dengan pasien kooperatif dan tidak

ada gangguan konsep diri.

 b. Pola Nutrisi / Metabolik

- Sebelum sakit : Pasien memiliki kebiasaan makan dengan

nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi sedang sekali makan,

dengan frekuensi 3 kali sehari pagi, siang dan malam dan

kebiasaan minum 6-7 gelas air putih.

- Selama sakit : Pasien tidak memiliki alergi makanan atau

minuman apapun. Pasien tidak memiliki kesulitan mengunyah

dan menelan. Pasien tidak ada mual dan muntah.

c. Pola Eliminasi

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari,

BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna

kuning kecoklatan tidak ada darah maupun lendir.

- Selama sakit : Pasien terpasang dower kateter dan

memakai pampers.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Sebelum sakit Selama sakit

perawatan diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas di tempat tidur V V
Keterangan :

0: Mandiri

1: Dengan alat bantu

2: Dibantu Orang lain

3: Dibantu orang lain dan alat

4: Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

- Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa tidur pukul 19.30 WIB

dan bangun pukul 06.00 WIB. Pasien biasa tidur sekitar 6 – 8

jam perhari. Pasien mengatakan kualitas tidur nyenyak dan

tidak mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien mengatakan

sering mengalami kesemutan pada malam hari di kaki bagian

kanan.

- Selama sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada

perubahan pola tidurnya

f. Pola Seksualitas Reproduksi

Pasien mengatakan sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak.

g. Pola personal hygene

- Sebelum sakit : mandi sebanyak 2 kali sehari, sikat gigi

sebanyak 3 kali sehari, memotong kuku seminggu sekali atau

ketika kuku sudah panjang, pasien mengatakan sering bolak

balik ke kamar mandi sehingga kakinya lembab dan basah.

- Selama sakit: pasien hanya diseka 1 kali sehari oleh keluarga

 dibantu perawat, dan dipotong kuku oleh keluarganya.

5. PEMERIKSAAN UMUM

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)

c. Tanda-tanda vital

TD : 130/90 mmHg

SpO2 : 97% (terpasang nasal kanul 3 lpm)

N : 72x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,40C

d. Status Gizi

Antropometri :

BB: 60 kg

TB : 160 cm

e. Pengkajian luka

Letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian dalam dan luar, dengan

warna luka yellow (Y) dan red (R). Bentuk luka kaki bagian dalam seperti

lingkaran dengan panjang 10 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 cm dan luka

bagian luar bentuk tak beraturan dengan panjang 12 cm x lebar 8 cm

kedalaman ± 2 mm. Tepi luka berwarna hitam, terdapat pus, bau tidak

sedap disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jempol kaki, derajat

luka IV.
 f. Pemeriksaan P, Q, R, S, T

P : saat bergerak

Q : seperti nyut-nyutan atau berdenyut

R : nyeri hanya pada area kaki kanan (luka)

S: skala nyeri 6

T : nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5 menit

6. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

a. Kepala

Keadaan rambut dan hygine kepala : pendek, rapi, bersih, warna rambut

hitam dan beruban, tidak mudah rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi,

tekstur rambut halus.

b. Muka

Wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan abnormal, tidak ada

nyeri tekan.

c. Mata

Sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap

cahaya normal, mata tampak sayu, penglihatan kabur.

d. Hidung dan sinus

Kedua lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada

pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm.

e. Telinga

Simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak memakai alat

bantu.

f. Mulut dan gigi

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.

g. Leher dan tenggorokan

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

h. Integumen

- Inspeksi : kulit bersih, warna kulit sawo matang

- Palpasi : kulit sedikit kering, turgor kulit baik, CRT ˂ 2

detik

i. Dada

a) Paru-paru

- Inspeksi :Dada simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak ada

luka

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba sama

- Perkusi : Sonor di paru-paru kanan dan kiri

- Auskultasi :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas

tambahan

b) Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V-VI

 - Perkusi : Pekak

- Auskultasi :Terdengar bunyi jantung I/SI (lup) dan bunyi

jantung II/S2 (dub)

j. Abdomen

- Inspeksi : tidak ada lesi, bersih, tidak ada detensi abdomen

- Auskultasi : bising usus 12x/menit

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di semua kuadran

- Perkusi : tympani

k. Genetalia

Terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri saat BAB/BAK

l. Ekstermitas

- Atas kanan : tidak ada edema, tidak ada kelainan

- Atas kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema, terpasang

infus ringer laktat (RL) 20 tpm

- Bawah kanan : terdapat balutan perban karena adanya luka

ulkus DM.

- Bawah kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema

Kekuatan Otot Rentang Gerak

Atas kanan Atas kiri Atas kanan Atas kiri

5 5 Makasimum Maksimum

Bawah kanan Bawah kiri Bawah kanan Bawah kiri

2 5 Terbatas Maksimum
 Keterangan kekuatan otot:

0 : Lumpuh total

1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan

3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan

tahanan minimal

5 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan

tahanan maksimal.

7. DATA PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 09 April 2022 pukul 10.45 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 11. 1 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 31 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 19.1 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 290 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.20 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 69 mg/dl <50 Enzimatic UV
Assey
KIMIA KLINIK
ENZIMATIK
Creatinine 1.0 mg/dl 0.6-1.2
Enzimatic UV
Ureum 69 mg/dl ˂50 Assey
 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 08 April 2022 pukul 10.16 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 10.8 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 30 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 19.6 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 287 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.10 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 72 mg/dl <50 Enzimatic UV
Assey
KIMIA KLINIK
BCG
Albumin 4.4 g/dl 3.2-4.6
ENZIMATIK
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2
Enzimatic UV
Ureum 72 mg/dl ˂50 Assey
Natrium darah 138 mmol/L 132-146 DIREK ISE
Kalium darah 4.2 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Calsium ion 1. 32 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 07 April 2022 pukul 11.13 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 10.4 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 28 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 20.3 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 280 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.00 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer

INDEX ERITROSIT
MCV
MCH 85.4 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCHC 27.5 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
RDW 32.3 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
MPV 15.2 % 11.6-14.6 Flowcytometer
PDW 8.8 fl 7.2-11.1 Flowcytometer

HITUNG JENIS 18 % 25-65

Eosifosil
Basofil 00.00 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Netrofil 0.10 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Limfosit 92.40 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Monosit 21.70 % 22.00-44.00 Flowcytometer

HEMOSTASIS 3.10 % 0.00-7.00 Flowcytometer

PT
APTT 14.8 detik 10.0-15.0 Semi automatic
INR 26.5 detik 20.0-40.0 Semi automatic

KIMIA KLINIK 1.130 Semi autometic

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Glukosa darah sewaktu 273 mg/dl 60-140 HEXOKINASE

Bilirubin total 0.69 mg/dl 0.00-1.00 JENDRASSIK GROF
Albumin 4.4 g/dl 3.2-4.6 BCG
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 76 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey

ELEKTROLIT
Natrium darah 135 mmol/L 132-146 DIREK ISE
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Calsium ion 1.38 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE
ANALISA GAS
DARAH
PH 7.360 7.310-7.420 Potensiometer
BE -0.2 mmol/L -2-+3 Kalkulasi
PCO2 29.5 mmHg 27.0-41.0 Potensiometer
CO2 113.2 mmHg 70.0-100.0 Amperometer
Hematokrit 30 % 37-50 Konduktivitas
HCO3 22.7 mmol/L 21.0-28.0 Kalkulasi
Total CO2 22.4 mmol/L 19.0-24.0 Kalkulasi
O2 saturasi 98.0 % 94.0-98.0 Oximeter

LAKTAT
Arteri 1.20 mmol/L 0.36-0.75 Amperometer

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 April 2022 pukul 09.57 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 9.7 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 28 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 20.8 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 292 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.80 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 83 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey

KIMIA KLINIK
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 83 mg/dl ˂50 Enzimatic UV Assey

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

 KIMIA KLINIK
HbA1c 8.3 % 4.8-5.9 IFCC
Glukosa darah puasa 284 mg/dl 70-110 HEXOKINASE
Glukosa 2 jam PP 300 mg/dl 80-140 HEXOKINASE
Asam urat 11.1 mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic colorimetris
Cholesterol Total 233 mg/dl 50-200 CHOD-PAP
Cholesterol LDL 183 mg/dl 96-206 Flowcytometry
Cholesterol HDL 32 mg/dl 33-92 Non Imunological

8. PROGRAM TERAPI

Obat Dosis dan Rute Kegunaan

Satuan

Infus ringer laktat (RL) 20 tpm IV Untuk memenuhi kebutuhan cairan

dan elektrolit
Santagesik 2mg/8 jam IV Mengurangi nyeri akut
Ketorolac 10mg/12 Mengurangi rasa nyeri
jam
Metronidazole 500mg/8 IV Mengurangi resiko infeksi
jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam IV Antibiotik
Metformin 500mg/12 Oral Menurunkan kadar gula darah tinggi
jam
Insulin novorapid 8-8-8 IU IV Mengurangi tingkat gula darah tinggi
Sodium chlorida 0,9%, 1x/hari Luka Perawatan luka
kasa steril, salep
gentamicin dan hidrogel
9. DATA FOKUS
Data Subjektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada
luka di kaki kanannya.
2. Pasien merasa lemas
3. Pasien mengatakan lama
kelamaan luka menjadi bengkak
semakin parah, bernanah dan
berbau busuk.
4. Pasien mengatakan pada malam
hari sering mengalami
kesemutan pada malam hari di
kaki kanan.
5. Pasien mempunyai kebiasaan
bolak balik kamar mandi
sehingga membuat kakinya
basah dan lembab.
6. Pasien mengatakan nyeri timbul
saat bergerak, nyeri terasa nyut-
nyutan atau berdenyut, nyeri
dirasa hilang timbul berkisar 4-5
menit dengan skala nyeri 6, dan
pasien takut menggerakkan
kakinya karena nyeri pada luka.
7. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat diabetes militus sejak 8
tahun yang lalu
8. Pasien mengatakan penglihatan
kabur
9. Pasien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit aktivitas
dibantu oleh keluarganya
Data Objektif
1. Pasien tampak meringis kesakitan,
bersikap protektif
2. Keadaan umum : baik
3. Kesadaran : composmentis
4. Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
5. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
SpO2: 97% ( terpasang nasal kanul 3
lpm)
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
6. BB: 60 kg, TB : 160 cm
7. Pengkajian luka: letak luka terdapat
di kaki kanan (dextra) bagian dalam
dan luar, dengan warna luka yellow
(Y) dan red (R). Bentuk luka kaki
bagian dalam seperti lingkaran
dengan panjang 10 cm x lebar 7 cm,
kedalaman ± 1 cm dan luka bagian
luar bentuk tak beraturan dengan
panjang 12 cm x lebar 8 cm
kedalaman ± 2 mm. Tepi luka
berwarna hitam, terdapat pus, bau
tidak sedap disertai nyeri, terdapat
jaringan nekrosis pada jempol kaki,
derajat luka IV.
8. Pemeriksaan P, Q, R, S, T
P : saat bergerak
Q: seperti nyut-nyutan atau
berdenyut
R: nyeri hanya pada area kaki kanan
(luka)
S: skala nyeri 6
 T: nyeri dirasa hilang timbul
berkisar 4-5 menit
9. GDS :273mg/dl
10. Mukosa bibir kering
11. Saat di rumah sakit ADL dibantu
oleh keluarga
12. Rentan gerak terbatas

Kekuatan Otot
Atas kanan Atas kiri
5 5

Bawah kanan Bawah kiri

2 5

10. ANALISA DATA

Dx Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: (D0027) Hiperglikemia

Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan merasa kada glukosa
lemas darah
- Pasien mengatakan
penglihatan kabur
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat diabetes
militus sejak 8 tahun yang
lalu
- Pasien mengatakan sering
mengalami kesemutan di kaki
kanannya pada malam hari.
DO:
- Keadaan umum: baik
- Kesadaran: composmentis
- Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5,
M : 6)
 - Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
SpO2 : 97% ( terpasang
nasal kanul 3 lpm)
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
- BB: 60 kg/ TB : 160 cm
- Mukosa bibir kering
- GDS masuk 273 mg/dl
2. DS: (D0129) Infeksi pada
- Pasien mengatakan lama Gangguan luka
kelamaan luka menjadi integritas
bengkak semakin parah, kulit/jaringan
bernanah dan berbau busuk.
- Pasien mengatakan pada
malam hari sering
mengalami kesemutan pada
malam hari di kaki kanan.
- Pasien mempunyai kebiasaan
bolak balik kamar mandi
sehingga membuat kakinya
basah dan lembab.

DO:
- Pasien meringis kesakitan
dan bersikap protektif.
- Pengkajian luka: letak luka
terdapat di kaki kanan
(dextra) bagian dalam dan
luar, dengan warna luka
yellow (Y) dan red (R).
Bentuk luka kaki bagian
dalam seperti lingkaran
dengan panjang 10 cm x
lebar 7 cm, kedalaman ± 1
cm dan luka bagian luar
bentuk tak beraturan dengan
panjang 12 cm x lebar 8 cm
kedalaman ± 2 mm. Tepi
 luka berwarna hitam,
terdapat pus, bau tidak sedap
disertai nyeri, terdapat
jaringan nekrosis pada
jempol kaki, derajat luka IV.
3. DS: (D.0077) Nyeri Agen pencedera
- Pasien mengatakan nyeri akut fisiologis
pada luka kaki bagian kanan
- Pasien mengatakan pada
malam hari sering
mengalami kesemutan di
kaki bagian kanan.
- Pasien mengatakan nyeri
timbul saat bergerak, nyeri
terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri dirasa
hilang timbul berkisar 4-5
menit dengan skala nyeri 6,
dan pasien takut
menggerakkan kakinya
karena nyeri pada luka.
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan, bersikap protektif
- Skala nyeri 6
- terdapat luka ulkus pada kaki
bagian kanan (dextra).
4. DS: (D0054) Penurunan
- Pasien mengatakan nyeri pada Gangguan kekuatan otot
luka kaki bagian kanan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit
aktivitas dibantu oleh
keluarganya
- Pasien mengatakan nyeri
timbul saat bergerak, nyeri
terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri dirasa hilang
timbul berkisar 4-5 menit
dengan skala nyeri 6, dan
pasien takut menggerakkan
kakinya karena nyeri pada
luka.
DO:
- Pasien meringis kesakitan dan
bersikap protektif
 - Saat di rumah sakit ADL
dibantu oleh keluarga
- Skala nyeri 6
- Rentan gerak terbatas

Kekuatan Otot

Atas kanan Atas kiri

5 5

Bawah kanan Bawah kiri

2 5

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia

2. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi

pada luka

3. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

4. (D0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot

12. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi

kadar glukosa tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
darah 3x24 jam diharapkan hiperglikemia
berhubungan kestabilan glukosa darah 2. Monitor kadar
dengan meningkat dengan glukosa darah
hiperglikemia kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan
1. Kadar glukosa gejala hiperglikemia
dalam darah Terapeutik
membaik ( ˂200 Konsultasi dengan tim
mg/dl) medis jika tanda dan
 2. Mukosa bibir gejala hiperglikemia
lembab tetap ada atau memburuk
3. Keluhan lemas Edukasi
menurun Lanjutkan pengelolaan
diabetes (mis. Insulin,
obat oral)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
insulin
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas tindakan keperawatan 3x 1. Monitor
kulit/jaringan 24 jam diharapkan karakteristik luka
berhubungan integritas kulit/jaringan (mis. Drainasse,
dengan infeksi dapat meningkat dengan: warna, ukuran, bau)
pada luka 1. Tidak ada bau 2. Monitor tanda-tanda
pada luka infeksi
2. Tidak ada pus Terapeutik
pada luka Lakukan perawatan luka
3. Jaringan nekrosis Edukasi
berkurang Jelaskan tanda dan gejala
4. Selaput lendir infeksi
normal menjadi Kolaborasi
warna merah Kolaborasi pemberian
muda antibiotik, jika perlu
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tintdakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
pencedera diharapkan masalah nyeri frekuensi, kualitas,
fisiologis akut dapat teratasi dengan dan intensitas nyeri.
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor
1. Skala nyeri yang memperberat
menurun menjadi dan memperingan
4 nyeri
2. Tidak meringis Terapeutik
kesakitan Fasilitasi istirahat dan
3. Sikap protektif tidur
menurun Edukasi
4. Tekanan darah Bimbing melakukan
membaik dengan teknik non farmakologis
batas normal (relaksasi nafas dalam)
120/80 mmHg. untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi dengan
dokter pemberian
 analgesik.

4 Gangguan Setelah dilakukan Observasi

mobilitas fisik tintdakan keperawatan Identifikasi adanya nyeri
berhubugan selama 3 x 24 jam atau keluhan fisik
dengan diharapkan masalah Terapeutik
penurunan gangguan mobilitas fisik Fasilitasi aktivitas
kekuatan otot dapat teratasi dengan mobilisasi dengan alat
kriteria hasil : bantu (pagar tempat
1. Nyeri menurun tidur)
dengan skala nyeri 4 Edukasi
2. Kelemahan fisik Anjurkan melakukan
menurun mobilisasi sederhana
3. Gerakan terbatas (miring kanan kiri)
menurun

13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ Tindakan Respon TTD

Dx Jam
1,2 Kamis 7 Memonitor TTV DS: Pasien mengatakan tidak Dyah
,3, April memiliki darah tinggi (hipertensi)
4 08.00
WIB DO:
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmH
SpO2 : 97% (terpasang Nasal Kanul
3 lpm)
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C

1 08.10 Mengecek glukosa DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

WIB darah sewaktu (GDS) memiliki riwayat gula darah sejak 8
tahun lalu sebelum masuk rumah
sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
 DO:
GDS masuk 273 mg/dl

1 08.20 Mengkaji tanda dan DS: Pasien mengatakan pada malam Dyah
WIB gejala hiperglikemia hari sering mengalami di bagian kaki
kanannya, mudah merasa lelah, dan
pandangan kabur.
DO: pasien terlihat lemas, mukosa
bibir kering

2,3 08.30 Melakukan perawatan DS: Pasien mengatakan semakin hari Dyah
WIB luka ganti balut luka lukanya semakin melebar, selain itu
(kaki bagian kanan) juga terdapat cairan kuning
dan observasi luka
DO:
Luka dibersihkan dengan NaCl,
kondisi luka terdapat pus dan berbau
tidak sedap, luka berwarna kuning
kemerahan, tepi luka berwarna
hitam.

1,2 09.10 Memberikan obat DS: pasien mengatakan nyeri pada Dyah
,3, WIB sesuai advise dokter: kaki kanan
4 Infus metronidazole
500 mg, Injeksi DO: Obat masuk melalui selang
santagesic 2 mg, infus tanpa da tanda-tanda alergi
Metformin 500 mg

3 09.50 Menjelaskan tanda DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

WIB dan gejala infeksi mengerti yag dijelaskan oleh perawat
DO:
Pasien sudah paham dengan
menyebutkan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat.
3,4 10.30 Mengkaji lokasi, DS: pasien mengatakan nyeri timbul Dyah
WIB karakteristik, durasi, saat bergerak, nyeri terasa nyut-
frekuensi, kualitas, nyutan atau berdenyut, nyeri hilang
dan intensitas nyeri. timbul berkisar 4-5 menit dengan
skala nyeri 6, dan pasien takut
menggerakkan kakinya karena nyeri
pada luka
DO: Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri, bersikap
protektif.
3,4 10.45 Mengkaji faktor DS: Pasien mengatakan faktor Dyah
WIB memperberat dan memperberat nyeri yaitu saat kaki
memperingan nyeri kanan (luka) dan pasien mengatakan
faktor memperingan nyeri yaitu
setelah diberikan obat anti nyeri dan
saat istirahat.
DO: pasien menahan nyeri dan
berhati-hati saat bergerak.

3 10.50 Membimbing teknik DS: Pasien mengatakan sudah paham Dyah

WIB non-farmakologis apa yang diajarkan oleh perawat
(napas dalam) untuk
mengurangi nyeri. DO:
Pasien mampu mengulang teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri seperti yang
diajarkan oleh perawat

4 11.20 Mengkaji DS: Pasien mengatakan masih susah Dyah

WIB kemampuan pasien beraktivitas, pasien nyaman dengan
dalam mobilisasi posisi terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi, berpakaian
masih dibantu keluarga karena nyeri
pada luka di kaki kanannnya.
DO: Pasien tampak menahan nyeri,
skala nyeri 6, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam beraktivitas.

1,2 13.00 Memberikan obat DS: pasien bersedia diberikan obat Dyah
,3, WIB sesuai advise dokter:
4 injeksi ketorolac 10 DO:
mg, injeksi Obat masuk ke tubuh pasien tanpa
cefriaxone 1gr, ada tanda tanda alergi
injeksi novorapid 8
IU
1,2 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
,3, WIB dengan perawat
4 ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
memberikan obat tanpa ada tanda tanda alergi
sesuai advise dokter:
Infus metronidazole
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU
1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah
WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah sejak 8
ruangan mengecek tahun lalu sebelum masuk rumah
GDS sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
DO: GDS masuk 260 mg/dl

2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB perawat ruangan
dalam pembrian obat DO: Obat masuk ke tubuh pasien
sesuai advise dokter: tanpa ada tanda tanda alergi
injeksi santagesic 2
mg, infus
metronidazole 500
mg
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU
1,2 Jumat 08 Mengukur TTV DS: pasien mengatakan tidak Dyah
,3, April mempunyai riwayat darah tinggi
4 2022 (hipertensi)
07.30
WIB DO:
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Tanda-tanda vital
TD : 120/85 mmHg
SpO2 : 98% (terpasang nasal kanul
3 lpm)
N : 97x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,80C
1 07.40 Mengecek glukosa DS: Pasien mengatakan sudah Dyah
WIB darah sewaktu memiliki diabetes melitus sejak 8
tahun yang lalu
DO:
GDS masuk 265 mg/dl

1 08.00 Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada malam Dyah
WIB gejala hiperglikemia hari sering mengalami kesemutan di
bagian kaki kanannya, masih lemas,
dan pandangan kabur.
DO: pasien terlihat masih lemas,
mukosa bibir masih kering

2 08.25 Melakukan DS: Pasien mengatakan masih nyeri Dyah

WIB perawatan luka ganti pada kaki bagian kanan(luka)
balut luka (kaki DO:
bagian kanan) dan Luka dibersihkan dengan NaCl,
observasi luka kondisi luka masih tampak keluar
pus dan berbau tidak sedap, luka
berwarna kuning kemerahan, tepi
luka berwarna hitam.
1,2, 09.00 Memberikan obat DS : Dyah
3, WIB sesuai advise dokter Pasien mengatakan bersedia
4 berupa : diberikan obat
1. Infus DO :
metronidazole 500 Obat masuk melalui selang infus
mg tanpa ada tanda-tanda alergi
2. Injeksi santagesic
2 mg
3. Metformin 500 mg
3,4 09.10 Mengkaji lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri timbul Dyah
WIB karakteristik, durasi, saat bergerak seperti nyut-nyutan
frekuensi, kualitas, atau berdenyut, nyeri pada kaki
dan intensitas nyeri. bagian kanan (luka). Pasien
mengatakan berhati-hati saat
bergerak karena nyeri hilang timbul
(berkisar 2-3 menit) dengan skala
nyeri 6
DO: Pasien masih menahan nyeri
dan masih berhati hati saat bergerak

3 09.20 Menganjurkan pasien DS : Dyah

 WIB melakukan teknik Pasien mengatakan setelah
relaksasi nafas dalam melakukan relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi pasien merasa nyaman dan nyeri
nyeri sedikit berkurang
DO :
pasien sedikit lebih tenang

4 09.40 Memfasilitasi aktivitas DS: Dyah

WIB mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat Pasien mengatakan masih susah
tidur) beraktivitas, pasien nyaman dengan
posisi terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi, berpakaian
masih dibantu kelurga karen nyeri
pada luka di kaki kanannnya.
DO: Pasien tampak menahan sakit,
pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas.

1,2, 12.30 Memberikan obat DS: Dyah

3 WIB sesuai advise dokter:
1. Injeksi Pasien mengatakan setelah diberi
ketorolac 10 mg obat nyeri sedikit berkurang
2. Injeksi DO:
ceftriaxone 1 gr
3. Injeksi Obat masuk ke tubuh pasien tanpa
novorapid 8 IU ada tanda tanda alergi
1,2, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
3,4 WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
memberikan obat tanpa ada tanda tanda alergi
sesuai advise dokter:
Infus metronidazole
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU
1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah
WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah sejak 8
ruangan mengecek tahun lalu sebelum masuk rumah
GDS sakit dan hanya rutin minum
 metformin 2x500mg
DO: GDS masuk 258 mg/dl

2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB perawat ruangan
dalam pembrian obat DO: Obat masuk ke tubuh pasien
sesuai advise dokter: tanpa ada tanda tanda alergi
injeksi santagesic 2
mg, infus
metronidazole 500
mg
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU
1,2, Sabtu, Mengukur TTV DS: pasien mengatakan tidak Dyah
3 09 April mempunyai riwayat darah tinggi
2022 (hipertensi)
07.25
WIB DO:
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Tanda-tanda vital
TD : 119/80 mmHg
SpO2: 98% ( terpasang nasal kanul 3
lpm)
N : 84x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,7 ºC

1,2, 07.35 Mengecek glukosa DS: Pasien megatakan sudah Dyah

3 WIB darah sewaktu (GDS) memiliki riwayat gula darah sejak 8
tahun lalu sebelum masuk rumah
sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
DO:
GDS masuk 254 mg/dl
 1 07.40 Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada malam Dyah
WIB gejala hiperglikemia hari sering mengalami kesemutan di
bagian kaki, lemas berkurang,
pandangan masih kabur.
DO: mukosa masih kering

2,3 08.40 Melakukan DS: Pasien mengatakan nyeri pada Dyah

WIB perawatan luka ganti kaki kanan(luka) sudah berkurang
balut (kaki bagian dibanding kemarin
kanan) dan observasi
luka DO:
Luka dibersihkan dengan NaCl, pus
pada luka masih keluar namun sudah
berkurang, masih ada bau pada luka,
luka berwarna kuning kemerahan,
tepi luka berwarna hitam.

1,2, 09.05 Memberikan obat DS :Pasien mengatakan bersedia Dyah

3 WIB sesuai advise dokter diberi obat
,4 berupa :
1. Infus DO :Obat masuk melalui selang
metronidazole 500 infus tanpa ada tanda-tanda alergi
mg
2. Injeksi santagesic
2 mg
3. Metformin 500 mg
3,4 09.20 Mengkaji lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri sudah Dyah
WIB karakteristik, durasi, berkurang dibanding kemarin, nyeri
frekuensi, kualitas, timbul saat bergerak seperti nyut-
dan intensitas nyeri. nyutan / berdenyut, nyeri pada kaki
bagian kanan (luka), nyeri dirasa
hilang timbul (berkisar2-3 menit)
dengan skala nyeri 6 menjadi 5
DO: Pasien tampak sedikit tenang
dan masih berhati hati saat bergerak

3 09.35 Menganjurkan pasien DS :Pasien mengatakan setelah Dyah

WIB melakukan teknik melakukan relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam pasien merasa nyaman dan nyeri
untuk mengurangi sedikit berkurang
nyeri DO :
pasien tampak sedikit lebih tenang
 4 09.50 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan masih sudah Dyah
WIB melakukan beraktivitas, pasien nyaman dengan
mobilisasi sederhana posisi terlentang, pasien aktivitas
(miring kanan kiri) seperti makan, mandi, berpakaian
untuk mencegah masih dibantu kelurga karen nyeri
terjadinya dekubitus pada luka di kaki kanannnya.
DO:Pasien sudah sedikit tenang dan
masih berhati hati saat bergerak,
skala nyeri 5, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam beraktivitas.

1,2, 12.30 Memberikan obat DS: Dyah

3, WIB sesuai advise dokter:
4 1. Injeksi ketorolac Pasien mengatakan setelah diberikan
10 mg obat nyeri sedikit berkurang
2. Injeksi DO:
ceftriaxone 1 gr
3. Injeksi novorapid Obat masuk ke tubuh pasien tanpa
8 IU ada tanda tanda alergi

1,2, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah

3,4 WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
memberikan obat tanpa ada tanda tanda alergi
sesuai advise dokter:
Infus metronidazole
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU
1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah
WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah sejak 8
ruangan mengecek tahun lalu sebelum masuk rumah
GDS sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
DO: GDS masuk 242 mg/dl

2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB perawat ruangan
dalam pembrian obat DO: Obat masuk ke tubuh pasien
sesuai advise dokter: tanpa ada tanda tanda alergi
 injeksi santagesic 2
mg, infus
metronidazole 500
mg
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU

14. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No Dx Evaluasi TTD
Tanggal
Minggu, 1 S: Dyah
10 April
2022 Pasien mengatakan lemas sudah berkurang, pasien
07.00 mengatakan penglihatan kabur, masih mengalami
WIB kesemutan.
O:
- Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
- Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
- Tanda-tanda vital
TD : 119/80 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm)
N : 84x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,7 ºC
- Mukosa bibir masih kering
- GDS masuk 242 mg/dl
A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
3. Ajarkan pengeloaan diabetes (mis.
 Penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat)
4. Kolaborasi pemberian insulin
2 S: Dyah
Pasien mengatakan masih mengalami kesemutan di
kedua kaki pada malam hari dan nyeri pada luka
sedikit berkurang.
O: pus pada luka masih keluar namun sudah
berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka
kuning kemerahan, sedikit terjadi perdarahan pada
luka, tepi luka berwarna hitam
A : Masalah gangguan kerusakan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainasse, warna,
ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Perawatan luka
4. Kolaborasi antibiotik jika perlu
3 S : Dyah
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan(luka)
sudah berkurang dibanding kemarin, nyeri timbul
saat bergerak seperti nyut-nyutan / berdenyut, nyeri
dirasa hilang timbul (berkisar 2-3 menit) dengan
skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 5 dari 10.
O:
Pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati hati
saat bergerak. Skala nyeri 5
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4 S: Dyah
Pasien mengatakan masih susah beraktivitas, pasien
nyaman dengan posisi terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi, berpakaian masih dibantu
kelurga karen nyeri pada luka di kaki kanannnya.
O:
- Pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati
hati saat bergerak
- Skala nyeri 5
- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam
beraktivitas
- Rentan gerak terbatas

Kekuatan Otot

Atas kanan Atas kiri

5 5

Bawah kanan Bawah kiri

2 5

A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Lampiran 2 Asuhan Keperawatan Pasien 2
KASUS 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DIABETES MELITUS

DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 26 April 2022 pada pukul 07.35 WIB

WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD DR. Moewardi Surakarta. Sumber data

diperoleh dari anamnesa wawancara pasien, keluarga pasien, status pasien

dan catatan medis pasien.

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Alamat : Sambirejo, Pendem, Mojogedang, Karanganyar

Umur : 76 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SMP

Status : Sudah menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

No.RM : 0157xxxxx

Diagnosa Medis : Ulkus DM Pedis Wagner IV

Tanggal masuk RS : 25 April 2022, 09.45 WIB

 Tanggal Pengkajian : 26 April 2022, 07.35 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Umur : 37 tahun

Pendidikan : SMK

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sambirejo, Pendem, Mojogedang, Karanganyar

Hubungan dengan pasien: anak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. STATUS KESEHATAN

a. Status Kesehatan saat ini

1) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanannya.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien digigit

serangga saat di teras rumah. Awalnya pasien mengeluh gatal dan

akhirnya digaruk. Lama kelamaan terdapat bengkak kemerahan pada

kaki kanannya kemudian menjadi luka dan mengeluh nyeri pada

lukanya. Semakin hari luka terasa nyeri dan luka tak kunjung sembuh

kemudian pasien dibawa ke RS PKU Muhamadiyah Karanganyar

untuk diperiksa dan akhirnya pasien di rujuk ke RSUD Dr. Moewardi

Surakarta pada hari Senin 25 April 2022. Di IGD pasien didapatkan

 hasil vital sign TD 135/95 mmHg, Nadi 92 x/menit, Suhu 36,4ºC,

Respiratory 20x/menit, keadaan umum lemah, kesadaran

composmentis, pupil isokor, GCS E4V5M5, dan mendapatkan

tindakan medikasi NaCl, dan terapi obat metronidazole 5 gr,

ceftriaxone 1 gr, santagesik 1 gr, terapi infus RL 20 tpm terpasang di

tangan kanan.

Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 26 April 2022, pasien

mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya dan badannya lemas,

terdapat luka terbuka, pasien mengatakan pada malam hari sering

mengalami kesemutan di kaki bagian kanan, nyeri timbul saat

bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki

bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5

menit. Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kakinya karena

nyeri pada luka. Pasien tampak meringis menahan nyeri. TD 120/90

mmHg, SpO2 98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi 87x/menit, RR

19x/menit, suhu 36,50C.

b. Riwayat Kesehatan

1) Kesehatan masa lalu

Pasien memiliki riwayat diabetes militus sejak 10 tahun yang lalu.

Pasien juga mempunyai riwayat amputasi pada jari manis kaki

kanannya pada September 2021 karena luka diabetik.

 2) Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit

bawaan ataupun penyakit keturunan.

3. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Serumah

4. POLA PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

a. Pola Psikososial

Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain dengan

baik dan bisa menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Orang

yang paling dekat dengan pasien adalah suaminya. Pasien mengatakan

interaksi dengan dengan orang lain tidak ada masalah, reaksi saat

berinteraksi dengan pasien kooperatif dan tidak ada gangguan konsep

diri.
 b. Pola Nutrisi / Metabolik

- Sebelum sakit: Pasien memiliki kebiasaan makan dengan nasi,

sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi sedang sekali makan, dengan

frekuensi 3 kali sehari pagi, siang dan malam. Dan kebiasaan

minum sejumlah 5-6 gelas air putih.

- Selama sakit: Pasien tidak memiliki alergi makanan atau minuman

apapun. Pasien tdak memiliki kesulitan mengunyah dan menelan.

Pasien tidak ada mual dan muntah.

c. Pola Eliminasi

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, BAB 1

kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning

kecoklatan tidak ada darah maupun lender.

- Selama sakit : Pasien terpasang dower kateter dan memakai

pampers. BAB satu kali sehari warna coklat, bau khas, kosistensi

lunak.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas di tempat tidur V V
 Keterangan :

0: Mandiri

1: Dengan alat bantu

2: Dibantu Orang lain

3: Dibantu orang lain dan alat

4: Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

- Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa tidur pukul 20.00 WIB dan

bangun pukul 05.30 WIB. Pasien biasa tidur sekitar 6 – 8 jam

perhari. Pasien mengatakan kualitas tidur nyenyak dan tidak

mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien mengatakan sering

mengalami kesemutan tiba-tiba pada kaki pada malam hari.

- Selama sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada perubahan

pola tidurnya.

f. Pola Seksualitas Reproduksi

Pasien mengatakan sudah menikah dan dikaruniai 4 orang anak.

g. Pola personal Hygene

- Sebelum sakit : mandi sebanyak 2 kali sehari, sikat gigi sebanyak 2

kali sehari, memotong kuku seminggu sekali atau ketika kuku sudah

panjang.

- Selama sakit: pasien hanya diseka oleh perawat 1 kali sehari, gosok

gigi 1 kali, dan dipotong kuku oleh keluarganya.

5. PEMERIKSAAN UMUM

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : composmentis

Skala GCS : 14 (E : 4, V : 5, M : 5)

c. Tanda-tanda vital

TD : 120/90 mmHg

SpO2 : 98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm)

N : 87x/menit

RR : 19x/menit

S : 36,50C

d. Status Gizi

Antropometri :

BB: 58 kg

TB : 155 cm

e. Pengajian luka

Letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian atas dan bawah, dengan

warna dasar luka red (R). Bentuk luka kaki bagian atas seperti lonjong

dengan ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm dan pada

kaki bagian bawah bentuk lonjong dengan ukuran panjang 9 cm x lebar 6

cm, kedalaman ± 2 mm. Tepi luka berwarna merah tua, terdapat sedikit

pus, bau tidak sedap disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jari

kelingking kaki kanannya, derajat luka IV.

 f. Pemeriksaan P, Q, R, S, T

P : saat bergerak

Q : nyut-nyutan /berdenyut

R : nyeri hanya pada area kaki kanan (luka)

S: skala nyeri 5

T : hilang timbul ( 4-5 menit)

6. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

a. Kepala

Keadaan rambut dan hygine kepala : pendek, rapi, bersih, warna rambut

hitam dan beruban, tidak mudah rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi,

tekstur rambut halus.

b. Muka

Wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan abnormal, tidak ada

nyeri tekan.

c. Mata

Sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap

cahaya normal, mata tampak sayu, penglihatan kabur.

d. Hidung dan sinus

Kedua lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada

pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm.

e. Telinga

Simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak memakai

alat bantu.

f. Mulut dan gigi

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.

g. Leher dan tenggorokan

Tidak ada nyeritekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

h. Integumen

Inspeksi : kulit bersih, warna kulit sawo matang

Palpasi : kulit sedikit kering, turgor kulit baik, CRT ˂ 2 detik

i. Dada

a) Paru-paru

- Inspeksi :Dada simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak ada luka

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba sama

- Perkusi : Sonor di paru-paru kanan dan kiri

- Auskultasi :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas

tambahan

b) Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V-VI

- Perkusi : Pekak
 - Auskultasi: Terdengar bunyi jantung I/SI (lup) dan bunyi jantung

II/S2 (dub)

j. Abdomen

- Inspeksi : tidak ada lesi, bersih, tidak ada detensi abdomen

- Auskultasi: bising usus 14x/menit

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di semua kuadran

- Perkusi : tympani

k. Genetalia

Terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri saat BAB/BAK

l. Ekstermitas

- Atas kanan : tidak ada edema, terpasang infuse ringer laktat (RL)20

tpm

- Atas kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema

- Bawah kanan: terdapat balutan perban karena adanya luka ulkus

DM

- Bawah kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema

Kekuatan Otot Rentang Gerak

Atas kanan Atas kiri Atas kanan Atas kiri

K 5 5 Maksimum Maksimum

eBawah kanan Bawah kiri Bawah kanan Bawah kiri

2 5 Terbatas Maksimum
 Keterangan kekuatan otot:

0 : Lumpuh total

1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan

3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan

tahanan minimal

5 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan

tahanan maksimal

7. DATA PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 April 2022 pukul 09.43 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 11.6 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 33 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 14.9 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 310 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.40 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 63 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey

KIMIA KLINIK
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 63 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey
 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 April 2022 pukul 13.45 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 11.4 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 31 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 15.6 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 290 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.37 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 67 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey

KIMIA KLINIK
Albumin 4.2 g/dl 3.2-4.6 BCG
Creatinine 0.7 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 67 mg/dl ˂50 Enzimatic UV Assey

Natrium darah 145 mmol/L 132-146 DIREK ISE

Kalium darah 5.1 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE

Calsium ion 1.34 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 April 2022 pukul 09.43 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 10.3 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 30 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 16.2 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 292 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.25 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer

INDEX ERITROSIT
MCV 85.4 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 27.1 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 31.8 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 15.5 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 8.8 fl 7.2-11.1 Flowcytometer
PDW 16 % 25-65

HITUNG JENIS
Eosifosil 00.00 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.10 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 94.10 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 2.70 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 3.10 % 0.00-7.00 Flowcytometer

HEMOSTASIS
PT 14.8 detik 10.0-15.0 Semi automatic
APTT 26.5 detik 20.0-40.0 Semi automatic
INR 1.130 Semi autometic

KIMIA KLINIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Glukosa darah sewaktu 248 mg/dl 60-140 HEXOKINASE

Bilirubin total 0.87 mg/dl 0.00-1.00 JENDRASSIK GROF
Albumin 4.1 g/dl 3.2-4.6 BCG
Creatinine 0.6 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 74 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey
ELEKTROLIT 138 mmol/L 132-146 DIREK ISE
Natrium darah 5.3 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Kalium darah 1.38 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE
Calsium ion

ANALISA GAS DARAH

PH 7.380 7.310-7.42 Potensiometer
BE -0.2 mmol/L -2-+3 Kalkulasi
PCO2 28.3 mmHg 27.0-41.0 Potensiometer
CO2 112.9 mmHg 70.0-100.0 Amperometer
Hematokrit 30 % 37-50 Konduktivitas
HCO3 22.5 mmol/L 21.0-28.0 Kalkulasi
Total CO2 23.3 mmol/L 19.0-24.0 Kalkulasi
O2 saturasi 97.8 % 94.0-98.0 Oximeter

LAKTAT
Arteri 1.16 mmol/L 0.36-0.75 Amperometer

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 April 2022 pukul 10.22 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 9.8 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 29 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 16.5 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 280 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.90 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 78 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey
KIMIA KLINIK
Creatinine 0.6 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 78 mg/dl ˂50 Enzimatic UV Assey

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

KIMIA KLINIK
HbA1c 7.8 % 4.8-5.9 IFCC
Glukosa darah puasa 267 mg/dl 70-110 HEXOKINASE
Glukosa 2 jam PP 286 mg/dl 80-140 HEXOKINASE
Asam urat 10.2 mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic colorimetris
Cholesterol Total 250 mg/dl 50-200 CHOD-PAP
Cholesterol LDL 194 mg/dl 96-206 Flowcytometry
Cholesterol HDL 32 mg/dl 33-92 Non Imunological

8. PROGRAM TERAPI

Obat Dosis dan Rute Kegunaan

Satuan

Infus Ringer 20 tpm IV Untuk memenuhi kebutuhan cairan

Laktat (RL) dan elektrolit
Santagesik 2mg/8 jam IV Mengurangi nyeri akut
Metronidazole 500mg/8 IV Mengurangi resiko infeksi
jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam IV Antibiotik
Insulin novorapid 8-8-8 IU IV Mengurangi tingkat gula darah
tinggi
Ketorolac 10mg/12 IV Mengurangi nyeri
jam
Metformin 500 mg/12 Oral Menurunkan kadar gula darah tinggi
jam
Sodium chlorida 1x/hari Luka Perawatan luka
0,9%, kasa steril,
salep gentamicin
dan hidrogel

9. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada luka 1. Pasien tampak meringis
di kaki kanannya. kesakitan,bersikap protektif
2. Keadaan umum: baik
2. Pasien mengatakan lemas 3. Kesadaran : composmentis
3. Pasien mengatakan lama kelamaan 4. GCS : E4V5M5
terdapat bengkak kemerahan pada 5. TTV
kaki kanannya setelah digaruk TD : 120/90 mmHg
kemudian menjadi luka dan
SpO2: 98% (terpasang nasal
mengeluh nyeri pada lukanya.
kanul 3 lpm)
4. Pasien mengatakan pada malam hari
sering mengalami kesemutan di kaki N : 97x/menit
bagian kanan
RR : 19x/menit
5. Pasien mengatakan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan S : 36,50C
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian 6. BB: 58/ TB: 155 cm
kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri 7. Pengkajian luka: letak luka
hilang timbul berkisar 4-5 menit. terdapat di kaki kanan (dextra)
Pasien mengatakan takut untuk bagian atas dan bawah, dengan
menggerakkan kakinya karena nyeri warna dasar luka red (R).
pada luka. Bentuk luka kaki bagian atas
6. Pasien memiliki riwayat diabetes seperti lonjong dengan ukuran
militus sejak 10 tahun yang lalu panjang 14 cm x lebar 7 cm,
kedalaman ± 1 mm dan pada
7. Pasien mengatakan penglihatan kaki bagian bawah bentuk
kabur lonjong dengan ukuran panjang
9 cm x lebar 6 cm, kedalaman ±
8. Pasien mengatakan selama dirawat
2 mm. Tepi luka berwarna
di rumah sakit aktivitas dibantu
merah tua, terdapat sedikit pus,
keluarganya.
bau tidak sedap disertai nyeri,
terdapat jaringan nekrosis pada
jari kelingking kaki kanannya,
derajat luka IV.
8. Pemeriksaan P, Q, R, S, T
P : saat bergerak
Q : nyut-nyutan /berdenyut
R : nyeri hanya pada area kaki
 kanan (luka)
S: skala nyeri 5
T : hilang timbul ( 4-5 menit)
9. GDS: 248 mg/dl
10. Mukosa bibir kering
11. Saat di rumah sakit ADL dibantu
keluarga
12. Rentan gerak terbatas

Kekuatan Otot

Atas kanan Atas kiri

5 5

Bawah kanan Bawah kiri

2 5

10. ANALISA DATA

Dx Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: (D0027) Hiperglikemia
- Pasien mengatakan penglihatan kabur Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan sering merasa kada glukosa
kesemutan pada kaki kanan saat darah
malam hari
- Pasien memiliki riwayat diabetes
militus sejak 10 tahun yang lalu
DO:
- Keadaan umum: baik
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E4V5M5
- Tanda- tanda vital
TD : 120/90 mmHg
SpO2 : 98% (terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 97x/menit
RR : 19x/menit
 S : 36,50C
- Mukosa bibir kering
- GDS masuk 248 mg/dl
2 DS: (D0129) Infeksi pada
- Pasien mengatakan pada malam hari Gangguan luka
sering merasa kesemutan di kaki integritas
bagian kanan kulit/jaringan
- Pasien mengatakan lama kelamaan
terdapat bengkak kemerahan pada
kaki kanannya setelah digaruk
kemudian menjadi luka dan mengeluh
nyeri pada lukanya.
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan,
bersikap protektif
- Letak luka terdapat di kaki kanan
(dextra) bagian atas dan bawah,
dengan warna dasar luka red (R).
Bentuk luka kaki bagian atas seperti
lonjong dengan ukuran panjang 14 cm
x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm dan
pada kaki bagian bawah bentuk
lonjong dengan ukuran panjang 9 cm
x lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm. Tepi
luka berwarna merah tua, terdapat
sedikit pus, bau tidak sedap disertai
nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada
jari kelingking kaki kanannya, derajat
luka IV.
3. DS: (D.0077) Nyeri Agen
- Pasien mengatakan pada malam hari akut pencedera
sering mengalami kesemutan di kaki fisiologis
bagian kanan
- Pasien mengatakan lama kelamaan
terdapat bengkak kemerahan pada
kaki kanannya setelah digaruk
kemudian menjadi luka dan mengeluh
nyeri pada lukanya.
- Pasien mengatakan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri
hilang timbul berkisar 4-5 menit.
Pasien mengatakan takut untuk
menggerakkan kakinya karena nyeri
 pada luka.
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan,
bersikap protektif
- Skala nyeri 5
- terdapat luka ulkus pada kaki bagian
kanan (dextra).
4. DS: (D0054) Penurunan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di Gangguan kekuatan otot
kaki kanannya. mobilitas fisik
- Pasien mengatakan selama dirawat di
rumah sakit aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Pasien mengatakan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri
hilang timbul berkisar 4-5 menit.
Pasien mengatakan takut untuk
menggerakkan kakinya karena nyeri
pada luka.
DO:
- Pasien meringis kesakitan dan bersikap
protektif
- Saat di rumah sakit ADL dibantu keluarga
- Skala nyeri 5
- Rentan gerak terbatas

Kekuatan Otot

Atas kanan Atas kiri

5 5

Bawah kanan Bawah kiri

2 5

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

hiperglikemia
 2. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi

luka

3. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

4. (D0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot

12. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi

kadar glukosa darahtindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
berhubungan 3x24 jam diharapkan hiperglikemia
dengan kestabilan glukosa 2. Monitor kadar
hiperglikemia darah meningkat glukosa darah
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan
1. Kadar glukosa gejala hiperglikemia
dalam darah Terapeutik
membaik ( ˂200 Konsultasi dengan tim
mg/dl) medis jika danta dan gejala
2. Mukosa bibir hiperglikemia tetap ada
lembab atau memburuk
3. Keluhan lemas Edukasi
menurun Lanjutkan pengeloaan
diabetes (mis. Pemberian
insulin, obat oral)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
insulin
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik
kulit/jaringan 3x 24 jam diharapkan luka (mis. Drainasse,
berhubungan integritas kuli/jaringan warna, ukuran, bau)
dengan infeksi dapat meningkat 2. Monitor tanda-tanda
pada luka dengan: infeksi
1. Tidak ada bau pada Terapeutik
luka Perawatan luka
2. Tidak ada pus pada Edukasi
luka Jelaskan tanda dan gejala
3. Jaringan nekrosis infeksi
berkurang Kolaborasi
 4. Selaput lendir Kolaborasi pemberian
normal menjadi antibiotik, jika perlu
warna merah muda
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tintdakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
pencedera diharapkan masalah frekuensi, kualitas, dan
fisiologis nyeri akut dapat teratasi intensitas nyeri.
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor yang
1. Skala nyeri memperberat dan
menurun menjadi memperingan nyeri
3 Terapeutik
2. Tidak meringis Fasilitasi istirahat dan
kesakitan tidur
3. Sikap protektif Edukasi
menurun Membimbing teknik
4. Tekanan darah nonfarmakologis untuk
membaik dengan mengurangi rasa nyeri
batas normal Kolaborasi
120/80 mmHg.
Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik.
4 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
mobilitas fisik tintdakan keperawatan Identifikasi adanya nyeri
berhubugan selama 3 x 24 jam atau keluhan fisik
dengan diharapkan masalah Terapeutik
penurunan gangguan mobilitas fisik Fasilitasi aktivitas
kekuatan otot dapat teratasi dengan mobilisasi dengan alat
kriteria hasil : bantu (pagar tempat tidur)
1. Nyeri menurun Edukasi
dengan skala nyeri Anjurkan melakukan
3 mobilisasi sederhana
2. Kelemahan fisik (miring kanan kiri)
menurun
3. Gerakan terbatas
menurun

13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ Tindakan Respon TTD

Dx Jam
1,2,3,4 Selasa Memonitor TTV DS: Dyah
26 April
08.10 Pasien mengatakan tidak
WIB mempunyai riwayat darah tinggi
 (hipertensi)
DO:
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
GCS: E4V5M5
Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 87x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,50C

1 08.20 Mengecek glukosa DS: Pasien megatakan sudah Dyah

WIB darah sewaktu (GDS) memiliki riwayat gula darah
sejak 8 tahun lalu sebelum
masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO:
GDS masuk 248 mg/dl

1 08.25 Monitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada Dyah

WIB gejala hiperglikemia malam hari sering mengalami
kesemutan di kaki kanannya,
mudah merasa lelah, dan
pandangan kabur.
DO: pasien terlihat lemas,
mukosa bibir kering

2 08.45 Melakukan perawatan DS:Pasien mengatakan luka Dyah

WIB luka ganti balut luka semakin hari semakin melebar
(kaki bagian kanan) dan pernah dilakukan amputasi
dan observasi luka. pada jari ke 4.
DO:
Luka dibersihkan menggunakan
NaCl, kondisi luka terdapat
 sedikit pus dengan bau tidak
sedap, luka berwarna
kemerahan. Tepi luka berwarna
merah tua.

1,2,3, 09.15 Memberikan obat DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB sesuai advise dokter: obat
Injeksi santagesik
2mg, Infus DO: Obat masuk ke tubuh
metronidazole 500mg, pasien tanpa ada tanda tanda
Metformin 500 mg alergi

2 09.25 Menjelaskan tanda DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

WIB dan gejala infeksi mengerti yag dijelaskan oleh
perawat
DO:
Pasien sudah paham dengan
menyebutkan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat.

3,4 09.40 Mengkaji lokasi,

DS: Pasien mengatakan nyeri Dyah
WIB karakteristik, durasi,
timbul saat bergerak, nyeri
frekuensi, kualitas,
terasa nyut-nyutan atau
dan intensitas nyeri.berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri 5 dan
nyeri hilang timbul berkisar 4-5
menit. Pasien mengatakan takut
untuk menggerakkan kakinya
karena nyeri pada luka.
DO:
Pasien meringis kesakitan
menahan nyeri dan bersikap
protektif
3 09.50 Mengkaji faktor DS: Pasien mengatakan faktor Dyah
WIB memperberat dan memperberat nyeri yaitu saat
memperingan nyeri kaki kanan (luka) digerakkan
dan pasien mengatakan faktor
memperingan nyeri yaitu setelah
diberikan obat anti nyeri dan
saat istirahat.
DO: pasien menahan nyeri dan
berhati-hati saat bergerak.
3,4 10.00 Membimbing teknik DS : Dyah
WIB relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan bersedia
untuk mengurangi DO :
nyeri Pasien tampak menahan sakit
 Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri seperti yang
diajarkan oleh perawat
4 10.15 Mengkaji DS: Pasien mengatakan masih Dyah
WIB kemampuan pasien susah beraktivitas, pasien
dalam mobilisasi nyaman dengan posisi
terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu
kelurga karen nyeri pada luka di
kaki kanannnya.
DO: Pasien tampak menahan
nyeri, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam
beraktivitas

3 10.30 Memfasilitasi tidur DS: Pasien mengatakan lebih Dyah

WIB dengan tenang nyaman dengan suasana sepi
DO: Pasien tampak tenang dan
menahan sakit.

1,2,3, 13.00 Memberikan obat DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB sesuai advise dokter: obat
Injeksi novorapid 8
IU, Injeksi cefriaxone DO:Obat masuk ke tubuh pasien
1gr, Ketorolac 10 mg tanpa ada tanda- tanda alergi

1,2,3, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
memberikan obat DO: Obat masuk ke tubuh
sesuai advise dokter: pasien tanpa ada tanda tanda
Infus metronidazole alergi
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg,
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah

WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah
 ruangan mengecek sejak 8 tahun lalu sebelum
GDS masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO: GDS masuk 241 mg/dl

2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

WIB perawat ruangan obat
dalam pembrian obat
sesuai advise dokter: DO: Obat masuk ke tubuh
injeksi santagesic 2 pasien tanpa ada tanda tanda
mg, infus alergi
metronidazole 500
mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

1,2,3 Rabu 27 Mengukur TTV DS: Dyah

April
2022 Pasien mengatakan tidak
07.20 mempunyai riwayat darah tinggi
WIB (hipertensi)
DO:
Keadaan umum baik , kesadaran
composmentis
GCS: E4V5M5
Tanda-tanda vital
TD : 115/ 80 mmHg
SpO2 : 97% ( terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,10C
1 07.30 Mengecek gula darah DS: Dyah
WIB sewaktu (GDS)
Pasien mengatakan sudah
memiliki riwayat gula darah
sejak 8 tahun lalu sebelum
masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO:
GDS masuk 236 mg/dl

1 07.50 Mengkaji tanda dan DS: pasien mengatakan pada Dyah

WIB gejala hiperglikemia malam hari sering mengalami
kesemutan di kaki kanannya,
masih lemas, dan pandangan
kabur.
DO: pasien terlihat masih lemas,
mukosa bibir masih kering

2,3 08.10 Melakukan DS: Dyah

WIB perawatan luka ganti Pasien mengatakan masih nyeri
balut luka (kaki pada kaki kanan (luka)
bagian kanan) dan DO:
observasi luka Luka dibersihkan menggunakan
NaCl. luka berwarna kemerahan,
tepi luka berwarna merah tua,
sudah tidak ada pus dan bau
pada luka.
1,2,3 , 08.50 Memberikan obat DS : Dyah
4 WIB sesuai advise dokter: Pasien mengatakan bersedia
Infus metronidazole dilakukan injeksi
500 mg, Injeksi DO :
santagesic 2 mg, Obat masuk melalui selang infus
Metformin 500 mg tanpa ada tanda-tanda alergi
3 09.30 Mengkaji lokasi,DS: Dyah
WIB karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan masih nyeri
dan intensitas nyeri. pada kaki bagian kanan (luka),
Pasien mengatakan nyeri timbul
saat bergerak, nyeri terasa nyut-
nyutan atau berdenyut, nyeri di
kaki bagian kanan (luka), skala
nyeri 5 dan nyeri hilang timbul
berkisar 2-3 menit. Pasien
mengatakan takut untuk
 menggerakkan kakinya karena
nyeri pada luka.
DO:
Pasien masih menahan nyeri dan
masih berhati-hati saat bergerak

3 09.40 Menganjurkan pasien DS : Dyah

WIB melakukan teknik Pasien mengatakan setelah
relaksasi nafas dalam melakukan relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi pasien merasa nyaman dan nyeri
nyeri sedikit berkurang
DO :
pasien sedikit lebih tenang

4 10.00 Memfasilitasi aktivitas DS: Pasien mengatakan masih Dyah

WIB mobilisasi dengan alat susah beraktivitas, pasien
bantu (pagar tempat nyaman dengan posisi
tidur) terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu
kelurga karen nyeri pada luka di
kaki kanannnya.
DO:Pasien tampak menahan
nyeri, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam
beraktivitas.

1,2,3 12.30 Memberikan obat DS: Pasien mengatakan setelah Dyah

WIB sesuai advise dokter: diberi obat nyeri sedikit
Injeksi novorapid 8 iu, berkurang
Injeksi cefriaxone 1gr,
injeksi ketorolac 10 DO:
mg Obat masuk ke tubuh pasien
tanpa ada tanda tanda alergi
1,2,3, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
4 WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
memberikan obat DO: Obat masuk ke tubuh
sesuai advise dokter: pasien tanpa ada tanda tanda
Infus metronidazole alergi
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
 WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah

WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah
ruangan mengecek sejak 8 tahun lalu sebelum
GDS masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO: GDS masuk 230 mg/dl

2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

WIB perawat ruangan obat
dalam pembrian obat
sesuai advise dokter: DO: Obat masuk ke tubuh
injeksi santagesic 2 pasien tanpa ada tanda tanda
mg, infus alergi
metronidazole 500
mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

1,2,3 Kamis, Mengukur TTV DS: pasien mengatakan tidak Dyah

28 April mempunyai riwayat darah tinggi
2022 (hipertensi)
07.30
WIB DO:
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/85 mmHg
SpO2 : 98% (terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 92x/menit
 RR : 20 x/menit
S : 36,8 ºC

1 07.40 Mengecek glukosa DS: Dyah

WIB darah sewaktu (GDS)
Pasien megatakan sudah
memiliki riwayat gula darah
sejak 8 tahun lalu sebelum
masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO:
GDS masuk 224 mg/dl

1 07.55 Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada Dyah

WIB gejala hiperglikemia malam hari sering mengalami
kesemutan di kaki kanannya,
lemas sudah berkurang, dan
pandangan masih kabur.
DO: mukosa bibir masih kering

2 08.30 Melakukan DS: Pasien mengatakan nyeri Dyah

WIB perawatan luka ganti sudah berkurang
balut luka (kaki
bagian kanan) dan DO:
observasi luka Luka dibersihkan menggunakan
NaCl, kondisi luka tampak
bersih, luka tidak keluar pus dan
tidak berbau, luka berwarna
kemerahan, tepi luka berwarna
merah tua.

1,2,3, 09.10 Memberikan obat DS : Dyah

4 WIB sesuai advise dokter:
injeksi santagesik Pasien mengatakan bersedia
2mg, infus dilakukan injeksi
metronidazole 500mg,
DO :
metformin 500 mg
Obat masuk melalui selang infus
tanpa ada tanda-tanda alergi

3,4 09.30 Mengkaji lokasi, DS: Dyah

WIB karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri sudah
frekuensi, kualitas, berkurang dibanding kemarin,
 dan intensitas nyeri nyeri timbul saat bergerak,
nyeri terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri
menurun dari 5 menjadi 4 dan
nyeri hilang timbul berkisar 1-2
menit.
DO:
Pasien tampak sedikit tenang
dan masih berhati-hati saat
bergerak

3 09.35 Menganjurkan pasien DS : Dyah

WIB melakukan teknik Pasien mengatakan setelah
relaksasi nafas dalam melakukan relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi pasien merasa nyaman dan nyeri
nyeri sedikit berkurang
DO :
pasien tampak sedikit lebih
tenang

4 09.45 Menganjurkan DS: Dyah

WIB melakukan
mobilisasi sederhana Pasien mengatakan masih sudah
(miring kanan kiri) beraktivitas, pasien nyaman
untuk mencegah dengan posisi terlentang, pasien
dekubitus aktivitas seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu
kelurga karen nyeri pada luka di
kaki kanannnya.
DO:
Pasien sudah sedikit tenang dan
masih berhati hati saat bergerak,
pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas.

1,2,3, 12.30 Memberikan obat DS: Dyah

4 WIB sesuai advise dokter:
Injeksi novorapid 8 Pasien mengatakan setelah
iu (lengan tangan diberi obat nyeri sedikit
kiri), Injeksi mendingan
cefriaxone 1gr, DO:
injeksi ketorolac 10
mg Obat masuk ke tubuh pasien
 tanpa ada tanda tanda alergi

1,2,3, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
memberikan obat DO: Obat masuk ke tubuh
sesuai advise dokter: pasien tanpa ada tanda tanda
Infus metronidazole alergi
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah

WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah
ruangan mengecek sejak 8 tahun lalu sebelum
GDS masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO: GDS masuk 210 mg/dl

2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

WIB perawat ruangan obat
dalam pembrian obat
sesuai advise dokter: DO: Obat masuk ke tubuh
injeksi santagesic 2 pasien tanpa ada tanda tanda
mg, infus alergi
metronidazole 500
mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

14. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No Dx Evaluasi TTD
Tanggal
Jumat, 29 1 S: Dyah
April 2022
07.00 Pasien mengatakan lemas sudah berkurang,
WIB penglihatan kabur, masih mengalami
kesemutan.
O:
- Keadaan umum: baik
- Kesadaran: composmentis
- Skala GCS : 14 (E : 4, V : 5, M : 5)
- Tanda-tanda vital
TD : 120/85 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal kanul 3
lpm)
N : 92x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 ºC
- Mukosa bibir masih kering
- GDS masuk 210 mg/dl
A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
darah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
3. Lanjutkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral)
4. Kolaborasi pemberian insulin
2 S: Dyah
Pasien mengatakan masih sering mengalami
kesemutan pada malam hari di kaki bagian
kanan (luka).
O:
Luka sudah tidak keluar pus, tidak terjadi
perdarahan dan sudah tidak ada bau pada luka,
tidak terjadi pelebaran luka, warna luka
kemerahan, tepi luka berwarna merah tua dan
masih terdapat jaringan nekrosis pada jari
kelingking kaki kanannya.
A : Masalah gangguan kerusakan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (mis.
Drainasse, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
 3. Perawatan luka
4. Kolaborasi antibiotik jika perlu
3 S : Dyah
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
dibanding kemarin, nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka),
skala nyeri menurun 5 menjadi 4 dari 10 dan
nyeri hilang timbul berkisar 1-2 menit.
O:
Pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati
hati saat bergerak, skala nyeri 4
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4 S: Dyah
Pasien mengatakan masih sudah beraktivitas,
pasien nyaman dengan posisi terlentang,
pasien aktivitas seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu kelurga karen nyeri
pada luka di kaki kanannnya.
O:
- Pasien sudah sedikit tenang dan masih
berhati hati saat bergerak
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya
dalam beraktivitas
- Rentan gerak terbatas
Kekuatan Otot

Atas kanan Atas kiri

5 5
A:
Bawah kanan Bawah kiri
2 5

Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Lampiran 3 Ethical Clearance
Lampiran 4 Izin Penelitian
Lampiran 5 Informed Consent Pasien 1
Lampiran 6 Informed Consent Pasien 2
Lampiran 7 Lembar Bimbingan KTI
Lampiran 8 Lembar Bimbingan KTI
Mengetahui
Lampiran 9 Lembar Bimbingan KTI
Mengetahui