6.Diagram Alir
a. Ruangan Imunisasi
b. Ruangan Laboratorium
c. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Ruangan Tindakan
7.Unit Terkait e. Ruangan Pemeriksaan Umum
f. Ruangan KIA/KB
g. Puskesmas Pembantu
h. Posyandu
LANGKAH KEGIATAN
NO YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas sudah menyiapkan kantong plastik
kuning, safety box dan tempat sampah tertutup?
2. Apakah petugas sudah melapisi tempat sampah dengan
plastik kuning atau plastik lain dengan label/logo limbah
medis/infeksius?
3. Apakah petugas sudah memasukkan spuit dan jarum,
dan botol vaksin/ampul/vial ke dalam safety box. Bila
masih ada cairan sisa vaksin di dalam, tidak perlu
dikeluarkan. Bila safety box telah penuh segera diganti?
4. Apakah petugas sudah memasukkan limbah berupa
alkohol swab, masker, sarung tangan, APD lainnya ke
dalam plastik kuning atau plastik lain dengan label/logo
limbah medis/infeksius. Bila kantong plastic kuning
sudah ¾ (tiga per empat) penuh segera diikat dan diganti
dengan yang baru?
CR =……………..
Pelaksana / Auditor
(………………………………….)