Nomor RM : 001057713

RS KURNIA SERANG Nama : STEVEN ICHAL RIGEL

Jl. Raya Cilegon Kramatwatu Serang - Banten 42161 Tgl Lahir / Umur : 26-06-2001 / 21 th 8 bl 0 hr
Telp. (0254) 232648 / Fax. (0254) 8235050 e-mail: info@rskurnia.co.id Tgl Masuk : 26/02/2023 10:52 / LAKI-LAKI
DPJP : DR. SELFIE, SP.PD, FINASIM

CATATAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA

*INTRUKSI : Beri tanda checklist ( ✓ ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

ID : 4694 Tanggal : 26/02/2023 13:26

ASESMEN KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI

Bahasa yang Digunakan : [✔] Indonesia [ ] Inggris [ ] Daerah [ ] Lain-lain :

Kebutuhan Penerjemah : [✔] Tidak [ ] Ya
Tingkat Pendidikan : [ ] Tidak Sekolah [ ] SD [ ] SMP [✔] SMA [ ] S1
[ ] S2 [ ] S3 [ ] Lain-lain :
Kemampuan Baca & Tulis : [✔] Baik [ ] Kurang
Keyakinan & Nilai Yg Dianut
Keyakinan : Tidak ada
Nilai : Tidak ada

Hambatan Edukasi : [✔] Tidak Ada [ ] Emosional [ ] Fisik Lemah [ ] Motivasi [ ] Gangguan Mata
[ ] Gangguan Telinga [ ] Gangguan Bicara [ ] Hambatan Kognitif [ ] Hambatan Bahasa [ ] Hambatan Budaya
[ ] Lain-lain :
Kesediaan Menerima Edukasi : [✔] Bersedia [ ] Tidak Bersedia

ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

✦ Diagnosa Medis : Dengue Fever

(Sesuai dengan Diagnosa Dokter) Paratyphoid Fever
Hipoglikemia
Bronkitis Kronis

✦ Program Terapi : VFD RL 20 tpm ➢ Penggunaan Alat Medis : Infus rl 20 tpm

(Sesuai dengan Advis Dokter) Inj ranitidin 2x1 amp iv
NAC 3x1 po
Paracetamol tab 3x500 mg po
Inj pct iv 1 gram jika suhu >39

* Pada keadaan dimana pasien memerlukan edukasi suatu bidang yang khusus dokter penanggung jawab pasien akan menentukan kebutuhan dan program edukasi yang sesuai
© PT. Adwa Info Mandiri (www.adwainfo.com)
 PROGRAM EDUKASI BIDANG DISIPLIN

[✔] Kondisi medis dan diagnosis Dokter

[✔] Rencana pengobatan dan perawatan Dokter
[✔] Hasil pengobatan/ asuhan yang diharapkan dan yang tidak diharapkan Dokter
[ ] Instruksi perawatan lanjutan di rumah/ perawatan lanjutan setelah pasien pulang Dokter dan Keperawatan
[ ] Perubahan kondisi pasien Dokter
[✔] Hak dan Kewajiban Pasien Keperawatan
[✔] Teknik cuci tangan Keperawatan
[✔] Identifikasi pasien Keperawatan
[ ] Risiko jatuh Keperawatan
[ ] Manajemen nyeri Keperawatan
[ ] Pasien terminal Keperawatan
[✔] Penggunaan alat medis Keperawatan
[ ] Diet & nutrisi Tenaga Gizi
[ ] Pengelolaan makanan yang dibawa dari luar RS Tenaga Gizi
[✔] Penggunaan obat secara efektif dan aman Apoteker
[✔] Potensi efek samping obat Apoteker
[✔] Potensi interaksi obat (antar obat/ makanan) Apoteker
[ ] Teknik rehabilitasi Rehabilitasi medis
[ ] Edukasi lainnya 1 : Lain-lain :
[ ] Edukasi lainnya 2 : Lain-lain :
[ ] Edukasi lainnya 3 : Lain-lain :

(BIDANG SASARAN
EDUKATOR
DISIPLIN) (Pasien / Keluarga / Lain-lain) Metode Media Respon
Evaluasi
Re-

TOPIK Edukasi Edukasi Verifikasi

& Jam
Waktu
(Menit)

Tanggal
Edukasi

EDUKASI Nama TTD Nama Hubungan TTD

Dapat menjelaskan apa yang Sudah Paham

DR. SELFIE, SP.PD, Ceramah & Tanya
( Dokter ) Farichah, M.Pd ibu kandung 0 Lisan diajarkan, tapi harus dibantu edukator / Mengerti
FINASIM Jawab,Diskusi

13:35
26/02/2023
Dapat menjelaskan apa yang Sudah Paham
DR. SELFIE, SP.PD, steven ichal rigel Ceramah & Tanya
( Dokter ) diri sendiri 9 Lisan diajarkan, tapi harus dibantu edukator / Mengerti
FINASIM Jawab,Diskusi

13:50
26/02/2023
Dapat menjelaskan apa yang Sudah Paham
HANINDHIYA steven ichal rigel Ceramah & Tanya
( Apoteker ) pasien 5 Lisan diajarkan, tapi harus dibantu edukator / Mengerti
FIKRIANI Jawab
08:46
28/02/2023
RME AD 018 © PT. Adwa Info Mandiri (www.adwainfo.com)