FORMULIR GTK BARU

A. IDENTITAS :
1 NIK : 1204252704010001
2 NAMA (Sesuai dengan KK/KTP) : FAJAR NUKLELUS DAELI
3 TEMPAT LAHIR : SITOLUBANUA
4 TGL. LAHIR : 27 APRIL 2001
5 J. KELAMIN : LAKI-LAKI
6 NAMA IBU KANDUNG (Sesuai
Dengan KK/KTP) : MUSLINA DAELI
7 AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
8 STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN
9 EMAIL (Email yang masih aktif) : fajarnukleolusdaeli@gmail.com

B. DOMISILI :
1 KABUPATEN : NIAS BARAT
2 KECAMATAN : LAHOMI
3 ALAMAT (Sesuai KTP) : SITOLUBANUA
4 DESA : SITOLUBANUA
5 KODE POS : 22864

C. KEPEGAWAIAN :
1 STATUS KEPEGAWAIAN :
2 NIP (PNS/CPNS) :
3 JENIS PTK :
4 LEMBAGA PENGANGKAT :
5 SK PENGANGKATAN :
6 TMT PENGANGKATAN :
7 SUMBER GAJI :

D. PENUGASAN
1 WILAYAH (KECAMATAN) :
2 SEKOLAH :
3 NOMOR SURAT TUGAS :
4 TGL. SURAT TUGAS :
5 TMT TUGAS :
Lampiran :
FC. KK/KTP
FC. SK Pengangkatan
FC. SK CPNS

Yang bertandatangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran
data yang (cantum data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahui :

Kepala Sekolah SDN. NO. 071176 Pendidik/Tenaga Kependidikan

Sitolubanua Sitolubanua,……………2023

SURYANI GULO, S.Ag FAJAR NUKLEOLUS DAELI

NIP. 19790417 200801 2 003