Laporan Kasus FM 3

Do's & Dont's on Breech Presentation

Oleh :
Muhammad Fadli Syahdema

Pembimbing :
dr. Christoffel L. Tobing, Sp.OG, Subsp.K.FM

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2023
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................. 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 3
2.1. Persalinan Normal ................................................................................... 3
2.1.1. Mekanisme Persalinan Normal ..................................................... 3
2.1.2. Tahapan Persalinan ....................................................................... 8
2.2. Presentasi breech ..................................................................................... 10
2.2.1. Presentasi Janin ............................................................................. 11
2.2.2. Diagnosis....................................................................................... 12
2.2.3. Manajemen .................................................................................... 15
2.2.4. Prognosis ....................................................................................... 25
BAB III STATUS ORANG SAKIT ................................................................. 26
BAB 4 ANALISA KASUS ................................................................................ 33
BAB 5 KESIMPULAN ..................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 38

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Letak, Presentasi, Petunjuk, Posisi, Variasi.10 .................................... 12

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. “Kaskade persalinan” pada persalinan aterm.9 .............................. 6

Gambar 2.2. Pemantauan Kondisi Ibu.1 .............................................................. 9
Gambar 2.3. Variasi presentasi bokong.10 ........................................................... 11
Gambar 2.4. Kriteria diagnostik breech lengkap dan frank breech.3 .................. 13
Gambar 2.5. Antenatal care.6 .............................................................................. 14
Gambar 2.6. Algoritma persalinan breech fisiologis.12....................................... 16
Gambar 2.7. Manajemen intrapartum.6 ............................................................... 18
Gambar 2.8. Mekanisme persalinan breech.3 ..................................................... 19
Gambar 2.9. Persalinan kepala pada persalinan breech fisiologis. Kepala
Di .................................................................................................. 22
Gambar 2.10. Indikasi untuk operasi caesar atau kriteria eksklusi
persalinan.6 .................................................................................. 24

iii
 DAFTAR SINGKATAN

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

AKI Angka Kematian Ibu
AMFM American Society of Maternal Fetal Medicine
cAMP Cyclic Adenosine Monophosphate
CT Computed Tomography
CX Connexine
ECV External Cephalic Version
IL Interleukin
MLCK Myosin Light Chain Kinase
MLCP Myosin Light Chain Phosphatase
MRI Magnetic Resonance Imaging
OR Odd Ratio
OXTR Oxytocyn Receptor
PG Prostaglandin
PR Progesteron Receptor
PTGS Prostaglandin-endoperoxide synthase
PTT Peregangan Tali Pusat Terkendali
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
SERCA Sarco-Endoplasmic Reticulum Calcium ATPase
SOCE Store-operated Calcium Channel
SOGC Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada
SMM Severe Maternal Morbidity
SR Sarcoplasm Reticulum
TBT Term Breech Trial
TNF Tumor Necroting Factor
USG Ultrasonography
VBB Vaginal Breech Birth

iv
VOCC Voltage Open Calcium Channel

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus ke dunia luar. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.1
Presentasi breech lebih jarang dengan bertambahnya usia kehamilan dengan
tingkat insidensi 3-4% dari kehamilan aterm.2 Pada presentasi breech, letak terletak
longitudinal dan kutub podalic di pinggir panggul. Insidennya sekitar 20% pada
minggu ke-28 dan turun menjadi 5% pada minggu ke-34 dan menjadi 3-4% pada
aterm. Tiga dari 4 kasus akan terjadi koreksi spontan ke dalam presentasi verteks
terjadi pada minggu ke-34.3
Insiden presentasi breech adalah sekitar 3-4% untuk janin tunggal pada
aterm. Abnormalitas uterus (bicornuate atau septate uterus atau fibroid),
abnormalitas plasenta (plasenta previa atau plasenta kornual), multiparitas,
polihidramnion, kontraksi maternal panggul, anomali janin (anencephaly,
hydrocephaly, sacrococcygeal teratoma), kehamilan ganda, tali pusat pendek, dan
restriksi pertumbuhan janin adalah penyebab umum, Namun penyebab paling
utama dari presentasi breech adalah kelahiran prematur. Sebagian besar janin
dengan presentasi breech kembali ke presentasi vertex saat bertambahnya minggu
kehamilan.4
Berdasarkan hasil jangka pendek dalam studi Term Breech Trial (TBT),
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) dan American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan bahwa semua
wanita dengan presentasi breech tunggal yang persisten saat aterm harus menjalani
persalinan operasi caesar elektif. Pedoman terbaru oleh Society of Obstetricians and
Gynecologists of Canada (SOGC) yang menyatakan bahwa "persalinan vagina
elektif dapat direkomendasikan pada wanita singleton aterm dengan persentasi
breech".5

1
 Vaginal Breech Birth (VBB) adalah pilihan yang aman. Namun, dengan
tingkat Operasi Caesar (C/S) untuk presentasi breech berkisar antara 69% sampai
100%, kesempatan bagi dokter untuk mengembangkan dan mempertahankan
keterampilan VBB terbatas di sebagian besar rangkaian.6
Tingkat morbiditas ibu yang parah (severe maternal morbidity/SMM)
diperkirakan 6,4/1000 persalinan dengan operasi caesar elektif dibandingkan
dengan 3,9/1000 persalinan pervaginam (OR 1,7; 95% CI 1,4-2,0), dengan
peningkatan risiko SMM pada kehamilan berikutnya (OR 3.0; 95% CI 2.7–3.3).5
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat
keberhasilan upaya kesehatan ibu. AKI adalah rasio kematian ibu selama masa
kehamilan, persalinan dan nifas yang disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan
nifas atau pengelolaannya tetapi bukan karena sebab-sebab lain seperti kecelakaan
atau insidental di setiap 100.000 kelahiran hidup. Jumlah kematian ibu menurut
provinsi tahun 2018-2019 terdapat penurunan dari 4.226 menjadi 4.221 kematian
ibu di Indonesia berdasarkan laporan. Pada tahun 2019 penyebab kematian ibu
terbanyak adalah perdarahan (1.280 kasus), hipertensi dalam kehamilan (1.066
kasus), infeksi (207 kasus) rincian per provinsi. Secara umum terjadi penurunan
kematian ibu selama periode 1991- 2015 dari 390 menjadi 305 per 100.000
kelahiran hidup. Walaupun terjadi kecenderungan penurunan angka kematian ibu,
namun tidak berhasil mencapai target MDGs yang harus dicapai yaitu sebesar 102
per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Hasil supas tahun 2015
memperlihatkan angka kematian ibu tiga kali lipat dibandingkan target MDGs.7

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Persalinan Normal

Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian
perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melaui jalan lahir.
Persalinan adalah suatu proses dimana seorang wanita melahirkan bayi yang
diawali dengan kontraksi uterus yang teratur dan memuncak pada saat pengeluaran
bayi sampai dengan pengeluaran plasenta dan selaputnya dimana proses persalinan
ini akan berlangsung selama 12 sampai 14 jam. Persalinan adalah suatu proses
pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus ke dunia luar.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin.1

2.1.1. Mekanisme Persalinan Normal

Miometrium adalah lapisan otot uterus yang terutama terdiri dari sel-sel otot
polos yang tertanam dalam matriks ekstraseluler serat kolagen. Ini bertanggung
jawab atas kontraksi spontan yang tidak teratur dan berlangsung lama sepanjang
kehamilan sampai aterm, di mana akan beralih ke keadaan aktif dengan kontraksi
intensitas tinggi dan frekuensi tinggi. Peningkatan aktivasi miometrium pada
persalinan aterm normal merupakan kombinasi fisiologis 'pelepasan dari efek
penghambatan kehamilan pada miometrium' serta efek rangsangan pro-kontraktil.
Ada empat fase kunci aktivitas miometrium. Miometrium secara fungsional diam
selama kehamilan (fase 0), sampai permulaan persalinan dimana miometrium
mengalami aktivasi (fase 1) dan stimulasi (fase 2). Selama aktivasi dan stimulasi,
miometrium mengalami sejumlah perubahan biokimia untuk memfasilitasi dan
mempertahankan peningkatan kontraktilitas selama persalinan. Perubahan ini
termasuk perubahan kadar hormon, produksi uterotonika dan protein yang
berhubungan dengan kontraksi, serta pembentukan gap junction antara sel-sel
miometrium melalui remodeling matriks ekstraseluler. Ini akan dibahas di bagian

3
berikut. Setelah melahirkan janin dan plasenta, uterus mengalami involusi untuk
kembali ke keadaan tidak hamil (fase 3).8
Kontraktilitas miometrium menjadi lebih kompleks pada tingkat sel, dan
diatur oleh beberapa faktor biokimia. Untuk memulai, kontraktilitas seluler
dimediasi oleh regulasi tingkat kalsium ([Ca2+]) intraseluler dan telah ditinjau
secara ekstensif. Peningkatan tingkat kalsium [Ca2+] intraseluler memungkinkan
peningkatan pengikatan dengan kalmodulin protein pengikat kalsium [Ca2+],
menghasilkan kaskade menuju aktivasi myosin light chain kinase (MLCK) untuk
memfosforilasi rantai ringan myosin. Kemudian memicu pembentukan jembatan
silang antara rantai ringan miosin terfosforilasi dan aktin, yang pada akhirnya
menginduksi kontraksi seluler. Tingkat kalsium [Ca2+] intraseluler dapat diatur oleh
beberapa mekanisme masuk dan keluar. Pertama, masuknya [Ca2+] terjadi terutama
melalui saluran kalsium [Ca2+] tipe L yang dioperasikan dengan voltase (VOCC).
Saluran ini memerlukan depolarisasi membran plasma yang menciptakan potensial
aksi yang memaksa pembukaan VOCC, dan masuknya [Ca2+] sepanjang gradien
konsentrasi.8
Beberapa bentuk protein connexin ada tergantung pada ukuran, yang
connexin (CX)26, CX40, CX43 dan CX45 telah ditemukan di miometrium. Yang
menarik, persalinan murine tertunda ketika produksi protein gap junction CX43
ditekan, sementara wanita hamil dengan persalinan lama menunjukkan ekspresi
miometrium CX43 yang lebih rendah dibandingkan dengan wanita hamil dengan
persalinan normal. Setelah kontraksi, saluran ion kalium kemudian memungkinkan
pemulihan potensial membran istirahat, sementara mekanisme penghabisan [Ca2+]
(seperti pertukaran [Na]–[Ca2+] atau plasmalemmal [Ca2+]-ATPase) mengatur
konsentrasi [Ca2+] intraseluler untuk relaksasi miometrium. Selain itu, myosin light
chain phosphatase (MLCP) juga dapat bertindak untuk mendefosforilasi rantai
ringan myosin, yang menyebabkan pelepasannya dari aktin. Retikulum
sarkoplasma (SR) juga terlibat dalam penyimpanan jangka pendek dan redistribusi
[Ca2+] intraseluler. Artinya, pompa SR [Ca2+] ATPase (SERCA) mengambil [Ca2+]
ke dalam SR untuk disimpan, sehingga menguras [Ca2+] intraseluler. SR [Ca2+]
kemudian dapat mengaktifkan saluran kalium yang memungkinkan hiperpolarisasi
dan relaksasi seluler. Di sisi lain, pengosongan SR [Ca2+] untuk meningkatkan level

4
[Ca2+] intraseluler (juga dikenal sebagai entri store-operated [Ca2+] [SOCE]) dapat
meningkatkan kontraksi seluler.8
Fisiologi inisiasi persalinan belum sepenuhnya dijelaskan, tetapi
mekanisme diduga telah ditinjau dengan baik oleh Liao dan rekan. Inisiasi
persalinan bersifat spesifik spesies, dan mekanisme dalam kerja manusia adalah
unik. Empat fase persalinan dari ketenangan hingga involusi. Fase pertama adalah
ketenangan dan menunjukkan waktu dalam rahim sebelum persalinan dimulai
ketika aktivitas uterus ditekan oleh aksi progesteron, prostasiklin, relaksin, oksida
nitrat, peptida terkait hormon paratiroid, dan mungkin hormon lainnya. Selama fase
aktivasi, estrogen mulai memfasilitasi ekspresi reseptor miometrium untuk
prostaglandin (PG) dan oksitosin, yang menghasilkan aktivasi saluran ion dan
peningkatan gap junction. Peningkatan gap junction antara sel-sel miometrium
memfasilitasi kontraksi yang efektif.3 Pada dasarnya, fase aktivasi mempersiapkan
uterus untuk fase stimulasi berikutnya, ketika uterotonika, terutama PG dan
oksitosin, merangsang kontraksi reguler. Pada manusia, proses aterm ini dapat
berlangsung lama, terjadi selama berhari-hari hingga berminggu-minggu. Fase
terakhir, involusi uterus, terjadi setelah pelahiran dan dimediasi terutama oleh
oksitosin. Tiga fase pertama persalinan membutuhkan interaksi endokrin, parakrin,
dan autokrin antara janin, selaput ketuban, plasenta, dan ibu. Telah disarankan
bahwa oksitosin memainkan peran ganda dalam proses kelahiran. Pertama, melalui
reseptornya, oksitosin secara langsung merangsang kontraksi uterus. Kedua,
oksitosin dapat bekerja secara tidak langsung dengan merangsang amnion dan
desidua untuk menghasilkan PG. Memang, bahkan ketika kontraksi uterus
memadai, induksi persalinan pada aterm berhasil hanya jika infus oksitosin
dikaitkan dengan peningkatan produksi PGF.9

5
 Gambar 2.1. “Kaskade persalinan” pada persalinan aterm.9

Faktor biokimia yang terlibat dalam pensinyalan elektromekanis

a) Progesteron
Peran progesteron dalam permulaan persalinan telah diulas sebelumnya
oleh Mesiano. Singkatnya, penarikan fungsional progesteron manusia diperkirakan
terjadi oleh perubahan ekspresi reseptor progesteron (PR), di mana rasio dua
isoform kunci PR-A terhadap ekspresi protein PR-B meningkat dengan

6
bertambahnya usia kehamilan, serta dalam persalinan aterm. dibandingkan dengan
sampel miometrium tidak dalam persalinan. Selain itu, PR-A juga dapat
menghambat transkripsi gen PR-B, sementara juga mengaktifkan transkripsi gen
dengan fungsi yang berlawanan dengan gen yang bergantung pada PR-B.
Akibatnya, peningkatan rasio PR-A:PR-B pada aterm dapat meningkatkan
transkripsi protein CX43 terkait kontraksi, dan pembentukan gap junction
berikutnya di sel miometrium.8
b) Oksitosin
Peningkatan yang konsisten pada oksitosin dan reseptor oksitosin (OXTR)
telah ditunjukkan pada miometrium tikus dan manusia dengan kehamilan yang
lanjut, serta selama persalinan dibandingkan dengan tidak dalam persalinan.
Meskipun ada laporan model knock-out OXTR hewan yang menjalani persalinan
normal, masih ada banyak data yang menunjukkan bahwa oksitosin dan OXTR
adalah penginduksi kuat kontraksi miometrium yang terkait dengan persalinan.
Misalnya, infus oksitosin pada tikus yang gagal melahirkan ditemukan
menginduksi kontraksi miometrium yang kuat ke tingkat yang sama dengan tikus
kontrol tipe liar sementara pengobatan oksitosin pada eksplan jaringan miometrium
manusia hamil ditemukan menginduksi kontraksi.8
c) Prostaglandin
Prostaglandin telah lama terbukti berperan dalam persalinan prematur dan
cukup bulan. Sintesis dimulai dengan konversi asam arakidonat yang dimediasi
PTGS menjadi prekursor prostaglandin (PG)H2. Protaglandin prekursor ini
kemudian mengalami modifikasi lebih lanjut untuk menghasilkan PGI2, PGD2,
PGE2 dan PGF2a, dimana PGE2 dan PGF2a berperan dalam menginduksi
kontraktilitas miometrium. Ada empat isoform reseptor PGE2 — reseptor
prostatglandin E (PTGER)1-4 — masing-masing dengan fungsi unik. Yaitu,
PTGER2 dan 4 berhubungan dengan relaksasi miometrium, sedangkan PTGER1
dan 3 lebih sering terlibat dalam kontraksi.8
d) Faktor Inflamasi
Secara khusus, IL1B juga dapat meningkatkan ekspresi protein transpor
[Ca2+] dalam sel miometrium manusia primer, yang pada akhirnya meningkatkan
transpor [Ca2+] dan eksitabilitas miometrium. Di sisi lain, TNF dapat meningkatkan

7
kontraktilitas dengan mengurangi ekspresi subunit reseptor protein G, selanjutnya
mengurangi cAMP intraseluler dan mencegah relaksasi. TNF juga dapat
meningkatkan ekspresi leukosit CX43, sehingga berpotensi menciptakan cross-talk
antara sel miometrium dan leukosit untuk menginduksi kontraktilitas. Keluarga
pensinyalan IL1B dan TNF juga telah terbukti memainkan peran kunci dalam
ekspresi dan sekresi PTGS2 dan PGF2a dalam sel miometrium manusia primer.
Stimulasi IL1B dan IL-6 akut pada eksplan miometrium juga dapat meningkatkan
ekspresi dan sekresi reseptor oksitosin dan oksitosin, yang kemudian dapat
meningkatkan sintesis prostaglandin lebih lanjut. Namun paparan inflamasi jangka
panjang mengurangi pensinyalan oksitosin.8

2.1.2. Tahapan Persalinan

a) Kala I
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
servix hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I berlangsung
18 – 24 jam dan terbagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.1
1. Fase laten persalinan
• Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
servix secara bertahap
• Pembukaan servix kurang dari 4 cm
• Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam
2. Fase aktif persalinan
Fase ini terbagi menjadi 3 fase yaitu akselerasi, dilatasi maximal, dan
deselerasi
• Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih
• Servix membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih
perjam hingga permbukaan lengkap (10 cm)
• Terjadi penurunan bagian terendah janin.1
b) Kala II

8
 Persalinan kala II dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Proses ini berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam
pada multi.1
Tanda dan gejala kala II persalinan sudah dekat adalah:
1. Ibu ingin meneran
2. Perineum menonjol
3. Vulva vagina dan sphincter anus membuka
4. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
5. His lebih kuat dan lebih cepat 2-3 menit sekali.
6. Pembukaan lengkap (10 cm )
7. Pada Primigravida berlangsung rata-rata 1.5 jam dan multipara rata-
rata 0.5 jam
8. Pemantauan
• Tenaga atau usaha mengedan dan kontraksi uterus
• Janin yaitu penurunan presentasi janin dan kembali normalnya
detak jantung bayi setelah kontraksi
• Kondisi ibu sebagai berikut:1

Gambar 2.2. Pemantauan Kondisi Ibu.1

c) Kala III
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban
• Berlangsung tidak lebih dari 30 menit
• Disebut dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta

9
 • Peregangan Tali pusat Terkendali (PTT) dilanjutkan pemberian oksitosin
untuk kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan
• Tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b. Uterus menjadi bundar dan uterus terdorong ke atas karena plasenta
sudah terlepas dari Segmen Bawah Uterus
c. Tali pusat memanjang
d. Semburan darah tiba tiba.1

d) Kala IV
• Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu
• Paling kritis karena proses perdarahan yang berlangsung
• Masa 1 jam setelah plasenta lahir
• Pemantauan 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, 30 menit
pada jam kedua setelah persalinan, jika kondisi ibu tidak stabil, perlu
dipantau lebih sering
• Observasi intensif karena perdarahan yang terjadi pada masa ini
• Observasi yang dilakukan :
1. Tingkat kesadaran penderita.
2. Pemeriksaan tanda vital.
3. Kontraksi uterus.
4. Perdarahan, dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi
400- 500cc.1

2.2. Presentasi breech

Presentasi breech dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas,
sebagian besar disebabkan oleh:
• Kehamilan prematur
• Malformasi kongenital
• Asfiksia atau trauma lahir.2
Versi cephalic eksternal secara signifikan mengurangi frekuensi presentasi
breech dan operasi caesar untuk kehamilan aterm (> 37 minggu).2 Meskipun

10
presentasi breech dapat dikaitkan dengan berbagai faktor risiko ibu dan janin,
sebagian besar terkait dengan persalinan premature.4

2.2.1. Presentasi Janin

Presentasi dipakai untuk menentukan bagian janin yang terbawah dan tiap
presentasi terdapat 2 macam posisi yaitu kanan dan kiri dan tiap posisi terdapat 3
macam variasi yaitu depan, lintang, dan belakang (kiri depan, kiri lintang dan kiri
belakang, kanan depan, kanan lintang, dan kanan belakang). Bila kaput
suksedaneum besar, maka posisi dan variasinya sulit ditentukan.10
Presentasi bokong (3,6 %) dengan penunjuk sacrum.10

Presentasi bokong sempurna di mana kedua tungkai berada di samping

bokong.

Presentasi bokong murni (frank breech presentation): kedua tungkai iurus

ke atas.

Presentasi bokong kaki: tungkai terlipat pada lipat paha dan lekuk lutut.
- Presentasi bokong kaki sempurna: terbawah 2 kaki.
- Presentasi bokong kaki tidak sempurna: terbawah 1 kaki.

Presentasi kaki: kaki turun ke bawah lebih rendah dari bokong.

- Presentasi kaki sempurna: terbawah 2 kaki.
- Presentasi kaki tidak sempurna: terbawah 1 kaki.

Presentasi lutut: lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong.

- Presentasi lutut sempurna: terbawah 2 lutut.
- Presentasi lutut tidak sempurna: terbawah 1 lutut.

Gambar 2.3. Variasi presentasi bokong.10

11
 Tabel 2.1. Letak, Presentasi, Petunjuk, Posisi, Variasi.10
Letak Presentasi Petunjuk Posisi Variasi Posisi
Memanjang Bokong Sakrum Kiri Depan Sakrum kiri depan
Lintang Sakrum kiri lintang
Belakang Sakrum kiri belakang
Kanan Depan Sakrum kanan depan
Lintang Sakrum kanan lintang
Belakang Sakrum kanan belakang
Melintang Bahu Akromion/ Kiri Depan Akromion kiri depan
skapula Belakang Akromion kiri belakang
Kanan Depan Akromion kanan depan
Belakang Akromion kanan belakang

• Varietas klinis
Dalam upaya untuk mengetahui bahaya yang melekat pada breech,
presentasi breech secara klinis diklasifikasikan sebagai:3
(1) Tanpa komplikasi—tidak ada komplikasi obstetrik terkait lainnya selain
dari breech.
(2) Kompleks—Bila presentasi dikaitkan dengan kondisi yang mempengaruhi
prognosis seperti prematuritas, kembar, panggul berkontraksi, plasenta
previa, dll. Ini disebut breech kompleks.3

2.2.2. Diagnosis
a. Temuan Klinis
Dugaan presentasi breech jika:
• Pada pemeriksaan abdomen, bagian presentasi terasa iregular dan
ditemukan kepala bulat keras di fundus
• Bunyi jantung janin terdengar di posisi atas abdomen (biasanya di atas
umbilikus)
• Pada pemeriksaan panggul kepala tidak teraba di panggul (mungkin teraba
breech dan/atau kaki)

12
 • Mekonium yang kental ditemukan setelah ketuban pecah.2

Gambar 2.4. Kriteria diagnostik breech lengkap dan frank breech.3

b. Ultrasonografi paling informatif.3

(1) Ini menegaskan diagnosis klinis—terutama pada primigravida dengan
breech terbuka atau dengan dinding abdomen tegang dan uterus yang
irritable.
(2) Dapat mendeteksi kelainan bawaan janin dan juga kelainan bawaan uterus.
(3) Jenis breech (lengkap atau tidak lengkap).
(4) Pengukuran diameter biparietal, usia kehamilan dan perkiraan berat janin
(5) Lokalisasi plasenta.
(6) Penilaian volume amnion (penting untuk ECV).
(7) Posisi kepala—fleksi atau hiperekstensi (penting untuk pengambilan
keputusan pada saat persalinan).
CT dan MRI dapat digunakan untuk menilai kapasitas panggul selain
semua informasi yang disebutkan di atas.3

Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi (USG):

• Pastikan jenis presentasi breech (frank, complete atau footling)
• Perkirakan berat janin
• Eksklusikan hiperekstensi kepala janin
• Eksklusikan plasenta previa
• Evaluasi morfologi janin

13
• Hiperekstensi kepala janin lebih dari 90 derajat memerlukan persalinan
caesar karena risiko kerusakan tulang belakang (serviks) selama persalinan
pervaginam
• Kemungkinan versi spontan berkurang dengan bertambahnya usia
kehamilan meskipun hal ini masih dapat terjadi hingga 25% setelah usia
kehamilan 36 minggu.2

Gambar 2.5. Antenatal care.6

14
2.2.3. Manajemen
Versi cephalic eksternal adalah prosedur yang aman yang dapat menurunkan
prevalensi janin sungsang aterm dan menurunkan tingkat operasi Caesar.11
Versi cephalic eksternal (External cephalic version/ECV)
• Semua wanita dengan presentasi breech tanpa komplikasi pada atau
mendekati aterm harus ditawarkan ECV kecuali ditemukan kontraindikasi
• Penggunaan tokolisis dengan salbutamol telah terbukti meningkatkan
tingkat keberhasilan ECV. Salbutamol dapat digunakan secara rutin untuk
ECV atau jika upaya ECV yang pertama gagal
• Wanita harus diedukasi bahwa, dengan operator yang terlatih, tingkat
keberhasilan ECV secara keseluruhan sebesar 40% untuk nulipara dan 60%
untuk wanita multipara
• Tingkat keberhasilan ECV tertinggi terlihat pada wanita multipara non-kulit
putih dengan uterus yang rileks, di mana posisi breech tidak bergerak dan
kepala mudah teraba.2
Kontraindikasi untuk ECV
• Perdarahan antepartum pada kehamilan saat ini
• Ketuban pecah
• Kehamilan gemelli
• Kelainan janin yang parah
• Operasi caesar diperlukan untuk indikasi lain
• Riwayat Operasi caesar sebelumnya (kontraindikasi relatif)
• Perkembangan janin yang buruk
• Hipertensi atau preeklampsia yang signifikan
• Anomali uterus
• Tali pusat di sekitar leher janin (tali nuchal)
• Hasil pemeriksaan kardiotokograf abnormal (CTG)
• Hiperekstensi kepala.2

15
 Gambar 2.6. Algoritma persalinan breech fisiologis.12
Persalinan pervaginam sebaiknya diutamakan pada kehamilan dengan
presentasi breech dalam kondisi berikut: (1) tidak ada kontraindikasi untuk
persalinan pervaginam (plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, presentasi tali
pusat, dll.), (2) tidak ada riwayat persalinan sesar sebelumnya, (3) usia kehamilan
≥36 minggu, (4) persalinan spontan, (5) ketersediaan tenaga kesehatan profesional
yang berpengalaman, (6) tidak adanya presentasi bokong incomplete breech, (7)
perkiraan berat janin ≥2.000 g dan ≤4.000 g, (8) tidak ada janin anomali yang dapat
menyebabkan distosia persalinan, dan (9) tidak ada hiperekstensi kepala janin.4

A. Persalinan Pervaginam
Posisi bersalin semirecumbent atau all-fours direkomendasikan namun
pemilihannya sesuai preferensi ibu dan pengalaman operator. Jika posisi all-fours
digunakan, ibu harus diinformasikan bahwa perubahan posisi setengah telentang
mungkin diperlukan.13 Jika persalinan pervaginam direncanakan, manajemen
persalinan oleh tim yang terampil diperlukan, disertai dengan pemantauan detak
jantung janin secara terus menerus dan fokus khusus pada tingkat kemajuan
persalinan kala kedua. Ketika kondisi tersebut tidak atau tidak dapat dipenuhi,
operasi Caesar elektif mungkin merupakan pilihan terbaik.12
- Posisi semirecumbent

16
 Jika punggung mulai berotasi ke arah posterior, rotasi lembut tanpa traksi
harus diterapkan untuk memastikannya tetap di anterior. Setelah skapula terlihat,
lengan dapat diarahkan ke bawah dengan mengarahkan jari ke siku dan
meregangkan lengan di dada atau, jika nuchal, manuver Lovset direkomendasikan.
Persalinan dicapai baik dengan manuver Mauriceau-Smellie-Veit atau dengan
forceps. Tekanan suprapubik akan membantu fleksi jika terjadi keterlambatan
karena leher ekstensi. Persalinan dengan menggunakan teknik Burns-Marshall
tidak direkomendasikan karena kekhawatiran traksi leher janin yang berlebihan.
Manuver Bracht saat ini direkomendasikan di Eropa dan dalam studi PREMODA.
Setelah persalinan spontan hingga umbilikus, tubuh digenggam dengan kedua
tangan menjaga kaki tertekuk pada abdomen bayi dan, tanpa traksi, diangkat
melawan simfisis pubis, yang sering disertai dengan tekanan suprapubik.13

17
 Gambar 2.7. Manajemen intrapartum.6
Setiap pedoman klinis ditinjau dalam hal metode yang direkomendasikan
untuk pemantauan janin, posisi persalinan ibu, dokter, fasilitas yang tersedia, obat
anestesi, kala pertama dan kedua persalinan, induksi atau augmentasi persalinan

18
dan manajemen wanita yang mengalami presentasi breech yang tidak terdiagnosis
sebelumnya. Hanya pedoman RCOG yang mengacu pada posisi ibu untuk
melahirkan, dan mendukung penggunaan posisi semi-recumbent atau all fours
berdasarkan studi observasi yang membandingkan posisi all fours dengan
'penopang classic (litotomi).6
Mekanisme persalinan breech, gerakan utama terjadi di tiga tempat—
bokong, bahu, dan kepala. Dua bagian pertama yang lahir berturut-turut lebih besar
tetapi lebih dapat ditekan sedangkan kepala karena tidak dapat diubah karena
penurunan yang cepat, menimbulkan kesulitan. Masing-masing dari tiga komponen
mengalami gerakan kardinal seperti mekanisme normal.3

Gambar 2.8. Mekanisme persalinan breech.3

Durasi persalinan umumnya tidak memanjang. Tetapi karena peningkatan
frekuensi persalinan operatif termasuk operasi Caesar menyebabkan morbiditas
kasus inimeningkat. Risikonya yaitu trauma pada saluran genital, persalinan
pervaginam operatif (episiotomi, forsep), operasi caesar, sepsis, dan komplikasi
anestesi. Frank breech bertindak sebagai dilator serviks yang efektif. Flexed
breech, meskipun, secara teoritis dapat menyebabkan keterlambatan pada tahap
pertama, tetapi jarang terjadi karena prevalensinya sering ditemukan di antara
multipara.3

19
 Kala I persalinan untuk presentasi breech dapat dibagi menjadi dua fase:
fase laten, dari 0 hingga 5 cm, dan fase aktif, dari 5 hingga 10 cm. Selama upaya
persalinan breech pervaginam, perkembangan persalinan harus dinilai menurut fase
laten dan fase aktif, dan menurut paritas. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) dan American Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM)
telah mengusulkan pedoman untuk mengelola dilatasi serviks selama persalinan
untuk presentasi bokong. Fase aktif didefinisikan dimulai dari 6 cm, dan persalinan
lama atau berhenti tidak boleh didiagnosis sebelum pembukaan 6 cm. Operasi
caesar harus dilakukan dengan tidak adanya perkembangan selama 4 jam setelah
pemberian oksitosin jika aktivitas uterus memuaskan dan ketuban pecah atau jika
tidak ada perkembangan selama 6 jam setelah pemberian oksitosin jika aktivitas
uterus tidak optimal.14

1) Persalinan skapula
• Bokong, kaki, dan abdomen harus dibiarkan terlahir secara spontan hingga
setentang umbilikus; satu-satunya intervensi adalah mengubah posisi
menjadi sacro-anterior jika belum mencapai orientasi presentasi tersebit
(biasanya terjadi selama satu kontraksi dan upaya ekspulsif ibu)
• Lahirkan kaki, jika dalam keadaan ekstensi, dengan abduksi paha dan fleksi
lutut janin (menggunakan tekanan jari pada fossa poplitea)
• Setelah kaki dan abdomen terlahir, janin harus dibiarkan menggantung dari
vulva sampai ujung skapula terlihat
• Setelah melahirkan kaki dan abdomen, motivasi ibu untuk mengedan
dengan kontraksi dan bahu harus berada di bidang anterior-posterior agar
terlahir secara spontan, satu per satu, bersama dengan lengan yang biasanya
disilangkan di depan dada
• Melahirkan seluruh tubuh, hingga melahirkan wajah bagian mulut, harus
dicapai selama satu atau dua kontraksi berikutnya.2

2) Manuver Lovset
• Jika lengan tidak terlahir secara spontan, atau lengan bayi berada di samping
kepala, manuver Lovset dapat digunakan untuk membebaskan setiap

20
 lengan. Keberhasilan manuver ini bergantung pada bahu posterior yang
berada di bawah promontorium sakral sedangkan bahu anterior berada di
atas simfisis pubis.
• Operator menggenggam paha bayi dengan ibu jarinya di atas sakrum dengan
bagian punggung paling atas, kemudian menarik ke bawah dengan lembut
dan memutar bayi 180 derajat sampai lengan posterior terletak di depan dan
dilepaskan di bawah simfisis pubis, sementara pada saat yang sama, bahu
lainnya diposisikan ke dalam rongga panggul
• Siku akan muncul di bawah simfisis pubis, dan lengan serta tangan tersebut
dapat dilahirkan dengan menelusuri seluruh tubuh janin
• Manuver ini diulangi untuk melahirkan lengan lainnya
• Tubuh janin kemudian harus dibiarkan menggantung dari vulva selama
beberapa detik hingga tengkuk (garis rambut) terlihat di vulva anterior
(melenturkan kepala untuk memungkinkan penurunan). Seorang asisten
juga dapat menerapkan tekanan suprapubik untuk memicu fleksi dan
penurunan kepala (manuver Bracht) ke dalam panggul. Setelah oksiput
janin turun di bawah simfisis, kepala dapat dilahirkan
• Persalinan kepala mungkin memerlukan forceps (manuver Mauriceau-
Smellie-Veit)
• Tubuh janin berhasil dilahirkan:
o Ditopang pada lengan kanan operator dan tidak diangkat di atas garis
horizontal untuk meminimalkan kemungkinan hiperekstensi kepala
janin sebelum kelahiran kepala janin menggunakan Manuver
Mauriceau-Smellie-Veit
ATAU
o Asisten operator dapat memegang pergelangan kaki janin dan
mengangkat tubuh secara vertikal di atas abdomen ibu sebelum
mencoba melahirkan kepala janin menggunakan teknik Burns-
Marshall dan/atau forceps. NB: Badan bayi tidak boleh ditinggikan
hingga oksiput janin turun di bawah simfisis (menghindari risiko
kerusakan tulang belakang leher bayi)
• Hindari tarikan pada tulang belakang servikal saat melahirkan kepala bayi.2

21
 3) Manuver Mauriceau-Smellie-Veit
• Janin ditopang di lengan bawah kanan, jari tengah tangan kanan fiksasi di
dagu janin dengan jari telunjuk dan jari manis diletakkan di kedua sisi malar
eminences untuk memicu fleksi dan penurunan. Disisi lain, tekanan
diterapkan dengan tangan kiri posterior pada oksiput janin untuk memicu
fleksi.
• Asisten juga dapat menerapkan tekanan suprapubik untuk memicu fleksi
dan penurunan kepala (manuver Bracht).2

Gambar 2.9. Persalinan kepala pada persalinan breech fisiologis. Kepala di

pintu panggul: elevate and rotate (atas): (1) Operator menggerakkan jari ke atas
untuk mengidentifikasi posisi dagu bayi tinggi; kepala ekstensi dan terjebak di
pintu masuk panggul. (2) Dengan menggunakan “flat hands” (juga disebut
“prayer hands”), operator memindahkan satu tangan ke dada bayi yang baru lahir.
Tangan lain, di punggung bayi baru lahir, bergeser ke atas untuk mengangkat
oksiput dari tulang kemaluan ibu. Jika diperlukan, oksiput akan diputar pada titik
ini menjadi miring atau melintang untuk membantu engagement. (3) Setelah
engage di panggul, kepala bayi baru lahir ditekuk dan disejajarkan kembali di

22
 panggul. Kepala kemudian dilahirkan dengan penekanan bahu atau variasi
Mauriceau. Kepala di panggul tengah atau jalan keluar : Penekanan bahu (bawah)
melenturkan kepala janin dengan menggerakkan korset bahu dan badan bayi baru
lahir ke arah abdomen ibu, seperti manuver terlentang untuk melahirkan kepala.
Tulang kemaluan menjadi tumpuan, yang mengangkat oksiput saat kepala
berputar di sekitar kurva sakral ibu. Ini dilakukan baik dengan menekan dada
janin, tepat di bawah tulang selangka, atau dengan ibu jari di dada janin dan jari-
jari melingkari bahu. Augmentasi bokong menambah efektivitas penekanan bahu
dengan sedikit meninggikan sakrum ibu, memperbesar diameter anterior-posterior
pintu panggul, dan menelusuri perineum di atas dahi bayi baru lahir. Scoop and
flex dapat digunakan jika cara di atas tidak berhasil, atau untuk menyelaraskan
kepala di panggul. Operator menelusuri dengan satu tangan di atas tulang parietal
dan menekuk kepala ke bawah dengan menekan sinsiput (dahi).12
- Persalinan operasi caesar
Persalinan breech pervaginam elektif dengan risiko lebih tinggi jika
ditemukan indikasi independen untuk operasi caesar yaitu.13
• Leher hiperekstensi pada pemeriksaan ultrasonografi.
• Estimasi berat janin yang tinggi (> 3,8 kg).
• Estimasi berat badan rendah (kurang dari persentil kesepuluh).
• Presentasi footling.
• Restriksi pertumbuhan janin antenatal.13
Fokus utama untuk wanita yang didiagnosis dengan presentasi breech
adalah keselamatan dan kesehatan bayi dan merupakan fokus utama perawatan
maternitas modern. Dalam hal jenis presentasi breech yang berbeda, hanya
pedoman SOGC yang memberikan deskripsi lengkap dimana footling breech
sebagai kontraindikasi untuk VBB.6

23
 Gambar 2.10. Indikasi untuk operasi caesar atau kriteria eksklusi
persalinan.6
Meskipun operasi caesar dianggap sebagai metode yang aman untuk
mengobati persalinan breech, operasi caesar berkontribusi terhadap tingginya
angka morbiditas ibu postpartum di negara maju dan diketahui menyebabkan
komplikasi yang signifikan seperti anemia, infeksi saluran kemih, dehiscence
dangkal atau lengkap dari luka operasi, endometritis. , komplikasi inflamasi, nyeri
otot, sakit kepala, kurangnya kepuasan seksual setelah melahirkan, masalah
pencernaan, demam dan infeksi, perdarahan abnormal, dan inkontinensia urin
stres.15

- Persalinan Prematur
Operasi caesar untuk presentasi bokong pada kasus persalinan prematur
spontan dengan ambang viabilitas (22-25+6 minggu kehamilan) tidak
direkomendaasikan secara rutin. Operasi caesar elektif direkomendasikan untuk
presentasi breech prematur akibat gangguan ibu dan/atau janin.13
Persalinan breech prematur harus ditatalaksana seperti pada breech aterm.
Jika ada kepala yang terjepit, insisi pada serviks (kelahiran per vaginam) atau
ekstensi insisi uterus vertikal (operasi caesar) dapat digunakan, dengan atau tanpa
tokolisis.13

24
 Metode terbaik adalah melakukan skrining presentasi bokong pada usia
kehamilan 36-37 minggu kemudian melakukan evaluasi kondisi ibu/janin secara
menyeluruh, berat janin dan potensi pertumbuhan, dan jenis (frank, complete, atau
footling) dan mobilitas presentasi breech. Pertimbangkan riwayat obstetri dan
ukuran/konformasi panggul. Rencana penatalaksanaan, termasuk ECV dan tindak
lanjut selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kemudian harus
mempertimbangkan faktor risiko antenatal berdasarkan kasus per kasus oleh tim
ahli setelah memberi tahu ibu tersebut, mendiskusikan situasi dan kriteria pribadi
dan membantu ibu membuat keputusan yang rasional. Makrosomia atau restriksi
pertumbuhan janin dan/atau oligohidramnion mungkin memerlukan operasi caesar
elektif dan metode persalinan harus dievaluasi ulang sesuai dengan kondisi obstetri
(misalnya perkiraan berat janin dan skor Bishop).5

2.2.4. Prognosis
Risiko kematian perinatal adalah sekitar 0,5/1000 dengan operasi caesar
setelah usia kehamilan 39+0 minggu; dan sekitar 2,0/1000 dengan kelahiran breech
pervaginam elektif. Ini sebanding dengan sekitar 1,0/1000 dengan kelahiran kepala
elektif. Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat trauma kelahiran dan
hipoksia neonatal terkait dengan kelahiran breech pervaginam sudah namun
pendekatan manajemen tetap didasarkan pada pendapat para profesional yang
berpengalaman.13

25
 BAB III
STATUS ORANG SAKIT

Anamnesis Pribadi
Nama : Ny. P
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Tanggal Masuk : 13 April 2023
Paritas : G3P2A0

Keluhan Utama : Desakan untuk mendorong

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 jam sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat kontraksi persalinan sejak 12 jam yang lalu dan semakin sering.
Riwayat keluarnya cairan ketuban dijumpai sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat keluar lendir darah dijumpai sejak 5 jam yang lalu. Riwayat batuk
tidak dijumpai, demam tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai. BAB dan BAK
dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Riwayat Pengguna Obat :-
Riwayat Operasi :-
Riwayat Kontrasepsi :-
HPHT : ?/06/2022
Jadwal Persalinan : ?/03/2023
Riwayat Menstruasi : Menarche pada usia 12 tahun, siklus 28 hari,
durasi 5 sampai 6 hari, 3x perubahan pad, dismenore (-)
Riwayat Persalinan:
1. Wanita, aterm, 3.200 gr, persalinan pervaginam, Bidan, Klinik, 9 tahun,
sehat

26
 2. Laki-laki, aterm, 3.600 gr, persalinan pervaginam, Bidan, Klinik, 2 tahun,
sehat
3. Kehamilan saat ini

Status Present
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)/(-)
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Ikterus : (-)/(-)
Frekuensi Nadi : 88 x/i Dispnea : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/i Sianosis : (-)
Suhu : 36,5 ºC Edema : (-)
Keadaan Umum : Sedang Berat Badan : 64 kg
Keadaan Penyakit : Sedang Tinggi Badan : 155 cm
Keadaan Gizi : Normoweight UAC : 23,5 cm

Status Generalista
Kepala : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB klavikula (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-)
Toraks : Cor: S1, S2 regular; murmur dan gallop (-)
Suara pernapasan : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Ronki (-/-), Mengi (-/-)
Ekstremitas Superior : Pembesaran KGB (-/-)
Ekstremitas Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Obstetrik
Abdomen : Membesar secara asimetris
Tinggi fundus : 3 jari di bawah Proc. Xyphoideus
Ketegangan bagian : Kanan
Bagian terendah : Bokong
Kontraksi Rahim : 4x40’/10”
FHR : 146 x/i
Gerakan Janin : (+)

27
Perdarahan pervaginam : (-)

Pemeriksaan Vagina
Inspeksi : tanda persalinan kala dua (dorongan untuk mengejan,
tekanan di anus, perineum menonjol)
VT : Serviks dilatasi sempurna, teraba sakrum pada arah jam 12,
selaput ketuban (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (6 April 2023)
PT 11.5 N: 11,6-14.5 mg/dL
INR 0.81 N: 1-1.3 s
APTT 32.8 N: 28.6 – 42.2 s
Glucose ad random 189 N: <140 mg/dL
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Antigen Negatif Negatif
SARS-CoV2

Pemeriksaan Laboratorium (13 April 2023)

Hb 10.5 N:12-14
Leukosit 13.500 N:4000-11000
Hematokrit 31.5 N:36,0-42,0%
Platelet 332.000 N:150.000-4000/uL
MCV/MCH/MCHC 68.9/23/33.3 N:82-92 fL/27-33.7 pg/ 32-36%
Neutrofil 82.3 N: 50,00-70,00%
Limfosit 12.1 N:20,00-40,00%
Monosit 4.4 N:2,00-8,00%
Eosinophil 1.1 N:1,00-3,00%
Basofil 0.1 N:0,00-1,00%

28
 Score
0
0
0
0
0
0
0
1
1

Skor EWS : 1

Skor MEOWS : 1
Diagnosis Kerja
Persalinan Kala 2 + MG + IUP (37-38) wga + Presentasi Sungsang Lengkap + Janin
Hidup

Tatalaksana
• IVFD RL 20 gtt/i
Rencana

29
 • Persiapan manual aid
• Konsul perinatologi

Dilaporkan ke supervisor dr. Syamsul Arifin, M.Ked(OG), Sp.O.G à Disetujui

LAPORAN PERSALINAN (13 April 2023)

09.45 Pasien dibaringkan di meja ginekologi dalam posisi
McRobert, kandung kemih dikosongkan
09.45 – 09.50 Dengan kontraksi yang memadai, lahirlah sungsang

09.50 – 10.20 Dalam kontraksi yang cukup berikutnya, sungsang dan kaki
sepenuhnya dilahirkan secara pasif sampai pusar terlihat.
Tali pusar dilonggarkan, dengan manuver Lovset lahirlah bahu
kanan dan kiri.
Dengan manuver Mauriceau, kepala dilahirkan dengan
bantuan asisten sambil menekan simfisis ibu, kemudian
seluruh tubuh dilahirkan, kemudian lahir bayi perempuan, BB
3050 gr, BL 48 cm, AS 6/8, Anal (+).
10.20 – 10.30 Tali pusar dijepit di dua tempat dan dipotong di antaranya.
Manajemen aktif tahap ketiga dilakukan.
Injeksi inj oksitosin 10 IU IM, dengan traksi tali pusat
terkontrol, plasenta lahir sempurna
10.30 – 11.00 Evaluasi jalan lahir, jahitan dilakukan pada laserasi.
Kondisi ibu setelah pertolongan manual stabil

Diagnosis:
Post Manual Aid d/t Presentasi Sungsang Lengkap + PD1
Tatalaksana:
• IVFD RL 20 + Oxytocin 10 IU 20 dpm
• Cefadroxil tab 2x200 mg
• Asam Mefenamat tab 3x500mg
• Vitamin B 2x1

30
Rencana:
• Monitoring Vital Sign, UOP, Perdarahan Pervaginam, Kontraksi Uterus
• Cek DL 2 jam pasca persalinan

31
Follow Up Pemeriksaan Laboratorium Post Persalinan Spontan
13 April 2023
• Hb: 11.5 N: 12-14 gr/dL
• Leukocyte: 22.520 N:4.000-11.000/uL
• Hematocrite: 34.5 N: 36,0-42,0/%
• Platelet: 326.000 N:150.000-400.000/uL
• MCV: 68 N: 82 – 92 fL
• MCH: 22.7 N: 27 – 33.7 pg
• MCHC: 33.3 N: 32 – 36 %
• Neutrofil: 92.8 N: 50.00 – 70.00%
• Limfosit: 4.3 N: 20.00 – 40.00%
• Monosit: 2.7 N: 2.00 – 8.00%
• Eosinofil: 0.1 N: 1.00 – 3.00%
• Basofil: 0.1 N: 0.00 – 1.00%

Follow up April 14th 2023 (08.00 am)

S Nyeri pada luka perineum berkurang
O Status presens
Sens: CM
BP: 110/70 mmHg
HR: 92 x/min
RR: 18 x/min
T : 36,4 0C
SpO2 : 99 % room air
Status obstetrikus
Abdomen: soepel (+) , peristaltic (+)
Tinggi Fundus: 2 jari dibawah pusat
Vaginal Discharge : (-)
Lochia Rubra : (+)
Micturition: (+) spontan
Defekasi : (-) flatus (+)
A Post Manual Aid d/t Presentasi Sungsang Lengkap + PD2

P Cefixime 2x200 mg
Asam Mefenamat tab 3x500mg
Vitamin B 2x1

32
Rencana Rawat Jalan

33
 BAB 4
ANALISA KASUS

Teori Kasus
Persalinan adalah suatu proses Pasien G3P2A0 datang dengan
fisiologis yang memungkinkan keluhan kontraksi persalinan sejak 12
serangkaian perubahan yang besar pada jam yang lalu dan semakin sering.
ibu untuk dapat melahirkan janinnya Riwayat keluarnya cairan ketuban
melaui jalan lahir.. Tanda dan gejala dijumpai sejak 2 jam sebelum masuk
kala II persalinan sudah dekat adalah rumah sakit. Riwayat keluar lendir
ibu ingin mengejan, perineum darah dijumpai sejak 5 jam yang lalu.
menonjol, vulva vagina dan sphincter Pada pemeriksaan vagina ditemukan
anus membuka, jumlah pengeluaran air tanda persalinan kala dua (dorongan
ketuban meningkat, his lebih kuat dan untuk mengejan, tekanan di anus,
lebih cepat 2-3 menit sekali, perineum menonjol). Pada VT
pembukaan lengkap (10 cm ). Pada ditemukan Serviks dilatasi sempurna,
Primigravida berlangsung rata-rata 1.5 teraba sakrum pada arah jam 12.
jam dan multipara rata-rata 0.5 jam. Selaput ketuban tidak ada

Presentasi dipakai untuk menentukan Pada pemeriksaan obstetric, ditemukan

bagian janin yang terbawah dan tiap tinggi fundus 3 hari di bawah processus
presentasi terdapat 2 macam posisi xyphoideus, bagian terbawah bokong,
yaitu kanan dan kiri dan tiap posisi kontraksi raham 4x40’/10”, detak
terdapat 3 macam variasi yaitu depan, jantung janin 146 bpm dan gerak janin
lintang, dan belakang (kiri depan, kiri normal.
lintang dan kiri belakang, kanan depan,
kanan lintang, dan kanan belakang).
Dugaan presentasi breech jika pada
pemeriksaan abdomen, bagian
presentasi terasa iregular dan
ditemukan kepala bulat keras di fundus,
bunyi jantung janin terdengar di posisi

34
atas abdomen (biasanya di atas
umbilikus), pada pemeriksaan panggul
kepala tidak teraba di panggul
(mungkin teraba breech dan/atau kaki),
mekonium yang kental ditemukan
setelah ketuban pecah
Ultrasonografi paling informatif untuk Hasil laboratorium menunjukkan GDS
menegaskan diagnosis klinis— 189 mg/dl, Hb 10,5 g/dl, leukosit
terutama pada primigravida dengan 13.000/μL, Ht 31,5%. Pada pasien ini
breech terbuka atau dengan dinding tidak ditemukan hasil pemeriksaan
abdomen tegang dan uterus yang USG.
irritable serta mengevaluasi posisi
kepala—fleksi atau hiperekstensi yang
penting untuk pengambilan keputusan
pada saat persalinan)
Persalinan pervaginam sebaiknya Pasien didiagnosis dengan Persalinan
diutamakan pada kehamilan dengan Kala 2 + MG + IUP (37-38) wga +
presentasi breech dalam kondisi Presentasi Sungsang Lengkap + Janin
berikut: (1) tidak ada kontraindikasi Hidup dan ditatalaksana dengan
untuk persalinan pervaginam (plasenta Persiapan manual aid
previa, disproporsi sefalopelvik,
presentasi tali pusat, dll.), (2) tidak ada
riwayat persalinan sesar sebelumnya,
(3) usia kehamilan ≥36 minggu, (4)
persalinan spontan, (5) ketersediaan
tenaga kesehatan profesional yang
berpengalaman, (6) tidak adanya
presentasi bokong incomplete breech,
(7) perkiraan berat janin ≥2.000 g dan
≤4.000 g, (8) tidak ada janin anomali
yang dapat menyebabkan distosia
persalinan, dan (9) tidak ada

35
hiperekstensi kepala janin. Mekanisme
persalinan breech, gerakan utama
terjadi di tiga tempat—bokong, bahu,
dan kepala. Manuver Mauriceau-
Smellie-Veit dilakukan dengan janin
ditopang di lengan bawah kanan, jari
tengah tangan kanan fiksasi di dagu
janin dengan jari telunjuk dan jari
manis diletakkan di kedua sisi malar
eminences untuk memicu fleksi dan
penurunan. Disisi lain, tekanan
diterapkan dengan tangan kiri posterior
pada oksiput janin untuk memicu
fleksi. Asisten juga dapat menerapkan
tekanan suprapubik untuk memicu
fleksi dan penurunan kepala (manuver
Bracht).

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah manajemen pada pasien ini telah optimal?

36
 BAB 5
KESIMPULAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus ke dunia luar pada kehamilan cukup bulan (37–42 minggu).
Presentasi breech lebih jarang dengan bertambahnya usia Kehamilan.
Ultrasonografi terutama digunakan untuk diagnosis klinis dan menentukan posisi
kepala—fleksi atau hiperekstensi yang penting untuk pengambilan keputusan pada
saat persalinan.
Persalinan pervaginam sebaiknya diutamakan pada kehamilan dengan
presentasi breech dalam kondisi berikut: (1) tidak ada kontraindikasi untuk
persalinan pervaginam (plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, presentasi tali
pusat, dll.), (2) tidak ada riwayat persalinan sesar sebelumnya, (3) usia kehamilan
≥36 minggu, (4) persalinan spontan, (5) ketersediaan tenaga kesehatan profesional
yang berpengalaman, (6) tidak adanya presentasi bokong incomplete breech, (7)
perkiraan berat janin ≥2.000 g dan ≤4.000 g, (8) tidak ada janin anomali yang dapat
menyebabkan distosia persalinan, dan (9) tidak ada hiperekstensi kepala janin.
Posisi bersalin semirecumbent atau all-fours direkomendasikan namun
pemilihannya sesuai preferensi ibu dan pengalaman operator. Jika posisi all-fours
digunakan, ibu harus diinformasikan bahwa perubahan posisi setengah telentang
mungkin diperlukan.
Mekanisme persalinan breech, gerakan utama terjadi di tiga tempat—
bokong, bahu, dan kepala. . Masing-masing dari tiga komponen mengalami gerakan
kardinal seperti mekanisme normal. Manuever yang dapat digunakan untuk
presentasi breech adalah Manuver Lovset yaitu Operator menggenggam paha bayi
dengan ibu jarinya di atas sakrum dengan bagian punggung paling atas, kemudian
menarik ke bawah dengan lembut dan memutar bayi 180 derajat sampai lengan
posterior terletak di depan dan dilepaskan di bawah simfisis pubis, sementara pada
saat yang sama, bahu lainnya diposisikan ke dalam rongga panggul. Siku akan
muncul di bawah simfisis pubis, dan lengan serta tangan tersebut dapat dilahirkan
dengan menelusuri seluruh tubuh janin. Manuver ini diulangi untuk melahirkan
lengan lainnya. Selain itu Manuver Mauriceau-Smellie-Veit dimana Janin ditopang

37
di lengan bawah kanan, jari tengah tangan kanan fiksasi di dagu janin dengan jari
telunjuk dan jari manis diletakkan di kedua sisi malar eminences untuk memicu
fleksi dan penurunan. Disisi lain, tekanan diterapkan dengan tangan kiri posterior
pada oksiput janin untuk memicu fleksi. Meskipun operasi caesar dianggap sebagai
metode yang aman untuk mengobati persalinan breech, namun diketahui
menyebabkan komplikasi yang signifikan dan mempengaruhi kualitas hidup
wanita.

38
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kurniarum A. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Kemenkes RI. 2016: 1-162.
2. Maternal Neonatal and Gynaecology Community of Practice. Breech
presentation. South Australian Perinatal Practice Guideline. 2018.
3. Dutta DC. Textbook of DC Dutta’s Obstetrics including Perinatology and
Contraception :Eight Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2015
4. Tanacan A; Cagan M; Beksac MS. Changing Trends in the Delivery of
Breech Presentation throughout the Last Four Decades. Journal of South
Asian Federation of Obstetrics and Gynaecology (2019): 10.5005/jp-
journals-10006-1678
5. Carbillon L; Benbara A; Tigaizin A; Murtada R; Fermaut M; Belmagni F;
et al. Revisiting the management of term breech presentation: a proposal for
overcoming some of the controversies. BMC Pregnancy and Childbirth
(2020) 20:263.
6. Morris S ; Geraghty S; Sundin D. Breech presentation management: A
critical review of leading clinical practice guidelines. Women and Birth.
2022; 35: e233–e242.
7. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2019. Kemenkes RI. 2020:
1-497
8. Nguyen-Ngo C & Lappas M. Mechanisms of normal labour. Current
Opinion in Physiology 2020, 13:27–32
9. Kilpatrick S & Garrison E. Chapter 13: Normal Labor and Delivery.
Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Sixth Edition. 2012: 267-286.
10. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidananan Edisi Keempat. Perpustakaan
Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT). Jakarta: PT Bina Pustaka. 2010
11. Fonseca A; Silva R; Rato I; Neves AR; Peixoto C; Ferraz Z; et al. Breech
presentation: vaginal versus cesarean delivery, which has the best
outcomes?, Acta Med Port 2017 Jun;30(6):479-484
12. Ritter A; Halliday A; Walker S. Practical insight into upright breech birth
from birth videos: A structured analysis. Birth. 2020;47:211–219

39
13. Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, Penna LK on behalf of the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Breech
Presentation. BJOG 2017; 124: e151–e177.
14. Benmessaoud I, Jamey M, Monard B, Metz J-P, Bourtembourg-Matras A,
Ramanah R, et al. Analysis of spontaneous labor progression of breech
presentation at term. PLoS ONE. 2022; 17(3): e0262002.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0262002
15. Fernández-Carrasco FJ, Cristóbal-Cañadas D, Gómez-Salgado J,
Rodríguez-Díaz L, Parrón-Carreño T. Maternal and fetal risks of planned
vaginal breech delivery vs planned caesarean section for term breech birth:
A systematic review and meta-analysis. J Glob Health 2022;12:04055

40