SURAT PERNYATAAN PESERTA

TRY OUT UKMPPAI METODE CBT PERIODE XVIII 2023

Sehubungan dengan pelaksanaan Try Out Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Apoteker
Indonesia (UKMPPAI) Metode CBT periode XVIII, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya mengikuti Try Out UKMPPAI Metode CBT periode XVIII secara sukarela,
tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Bersedia mematuhi semua tata tertib serta menerima penetapan hasil Try Out sesuai
prosedur yang telah ditentukan.
3. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah Try Out
UKMPPAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ………, 2023

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
*)
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri , maka;
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti Try Out
UKMPPAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/ istri.

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali beri tanda (√) pada kotak pernyataan