LAPORAN PELAYANAN

KUNJUNGAN JKN KEGIATAN LUAR GEDUNG

BULAN…………………….TAHUN…………..

Faskes : Puskesmas Anjatan

Kegiatan : Posyandu

Desa : …………………………… Tanggal :…………………………………..

PESERTA JKN TANGGAL JKN UMUM JUMLAH PARAF

No Nama ukbm TOTAL

A B C D E
1 Posyandu ……….
2 Posyandu ……….
3 Posyandu ……….
4 Posyandu ……….
5 Posyandu ……….
6 Posyandu ……….
7 Posyandu ……….
8 Posyandu ……….
9 Posyandu ……….
10 Posyandu ……….
11 Posyandu ……….
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan
A PBI/Ex jamkesmas
B Ex Askes
C Ex jamsostek
D JKN Mandiri

Indramayu………………………20……

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Anjatan yang melaporkan

dr.Ratnawati
NIP: 19770612 201412 2001 NIP: