Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 31 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP : 19730925 200501 2 013
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Menyatakan bahwa ;
Nama : IMAM NURWAHYUDI, Amd. Kep.
NIP : 19871007 201101 1 018
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR MUDA / III A
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERAN

ANGKA GAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
14 Jul '19 sertifikat/Laporan 1 3 3
banding-
lapangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 31 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

NIP. 19730925 200501 2 013
 Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 31 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP : 19730925 200501 2 013
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Menyatakan bahwa ;
Nama : IMAM NURWAHYUDI, Amd. Kep.
NIP : 19871007 201101 1 018
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR MUDA / III A
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERAN

ANGKA GAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
22 Feb '20 sertifikat/Laporan 2 3 6
banding-
lapangan 24 Nov '20

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 30 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

NIP. 19730925 200501 2 013
 Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 31 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP : 19730925 200501 2 013
Pangkat/Gol Ruang : Pembina tk. I / IV B
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Menyatakan bahwa ;
Nama : IMAM NURWAHYUDI, Amd. Kep.
NIP : 19871007 201101 1 018
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR MUDA / III A
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERAN

ANGKA GAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
29 Mei '21 sertifikat/Laporan 1 3 3
banding-
lapangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 31 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

NIP. 19730925 200501 2 013
 Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 31 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP : 19730925 200501 2 013
Pangkat/Gol Ruang : Pembina tk. I / IV B
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Menyatakan bahwa ;
Nama : IMAM NURWAHYUDI, Amd. Kep.
NIP : 19871007 201101 1 018
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR MUDA / III A
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS BAJULMATI

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERAN

ANGKA GAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
1 banding- 27-Mar-22 sertifikat/Laporan 1 3.000 3.000
lapangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 30 September 2022

KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

NIP. 19730925 200501 2 013