FORM TEMUAN DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

IGD-RANAP

No Uraian Bukti bukti Ketidak-sesuaian terhadap Standar/kriteria/persyaratan Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target waktu penyelesaian
Ketidaksesuaian objektif standar/kriteria/instrumen yang digunakan pencegahan

1 Buku obat/ bahan Ditemukan obat Ditemukan obat yang SOP Petugas tidak Peningkatan Peningkatan 10 Februari 2021
habis pakai belum yang tertulis di tertulis di rekam medis patuh SOP kepatuhan terhadap kepatuhan
tertulis dengan rekam medis belum tercatat di buku pbat SOP terhadap SOP
lengkap : Jenis obat belum tercatat di
dan Jumlah obat yang buku pbat
dikeluarkan

2 Belum semua petugas Petugas saat Petugas saat dilakukan Instrumen Audit Sosialisasi Sosialisasi ulang - 10 Februari 2021
mengetahui indikator dilakukan audit audit tidak dapat indikator mutu indikator mutu
mutu pelayanan di tidak dapat menyebutkan indikator belum sampai kepada seluruh
ruangannya tempat menyebutkan mutu IGD ke seluruh petuga
bertugas indikator mutu petugas
IGD

3 Ada bahan medis Ditemukan Ditemukan Suction ED Mei SOP Petugas tidak Peningkatan Peningkatan 10 Februari 2021
habis pakai yang Suction ED Mei 2019 patuh SOP kepatuhan terhadap kepatuhan
kadaluarsa disimpan 2019 SOP terhadap SOP
di IGD?

4 Tersedia Mg SO4 , Ca Ca Gluconas tidak Ca Gluconas tidak tersedia SOP Petugas tidak Peningkatan Peningkatan 10 Februari 2021
Gluconas tidak tersedia patuh SOP kepatuhan terhadap kepatuhan
tersedia SOP terhadap SOP

Tersedia tempat Ditemukan Ditemukan sampah SOP Petugas kurang Agar seluruh Label tempat 8 Mei 2021
sampah medis dan sampah pembungkus makanan dan memperhatikan petugas sampah
non medis, tetapi pembungkus minuman di tempat sampah penggunaan memperhatikan diperbarui
tidak digunakan sesuai makanan dan medis tempat sampah penggunaan tempat agar terlihat
peruntukkannya minuman di medis dan non sampah medis non jelas
tempat sampah medis medis sesuai
medis peruntukkannya

PENDAFTARAN
Terdapat alur dan Masih ada Masih ada petugas yang SOP Petugas tidak Petugas harus Peningkatan 24 Maret 2021
prosedur pendaftaran, petugas yang belum memahami alur memahami alur memahami alur pemahaman
petugas belum semua belum pelayanan GMC pelayanan pelayanan petugas
paham alur pelayanan memahami alur melalui
pelayanan GMC sosialisasi
ulang SOP
pendaftaran.

Belum semua petugas Petugas belum Petugas belum menulis SOP Petugas tidak Petugas menulis Peningkatan 10 Maret 2021
melaksanakan SOP menulis identitas identitas dengan benar dan patuh SOP identitas dengan pemahaman
dengan benar dengan benar dan tidak teliti dalam pengisian benar dan tidak petugas
tidak teliti dalam pengkajian awal. Ditemukan teliti dalam melalui
pengisian salah penulisan tanggal pengisian sosialisasi
pengkajian awal. lahir, umur, jenis kelamin, pengkajian awal. ulang SOP
Ditemukan salah dan pemberian resep tidak Ditemukan salah pendaftaran.
penulisan tanggal sesuai dengan rekam medis. penulisan tanggal
lahir, umur, jenis lahir, umur, jenis
kelamin, dan kelamin, dan
pemberian resep pemberian resep
tidak sesuai tidak sesuai dengan
dengan rekam rekam medis.
medis.

Petugas belum Petugas belum Petugas belum menulis SOP Petugas tidak Petugas menulis Peningkatan 10 Maret 2021
menulis dengan menulis identitas identitas dengan benar dan patuh SOP identitas dengan pemahaman
lengkap Rekam Medis dengan benar dan tidak teliti dalam pengisian benar dan tidak petugas
dan Kartu Rawat Jalan tidak teliti dalam pengkajian awal. Ditemukan teliti dalam melalui
pasien pengisian salah penulisan tanggal pengisian sosialisasi
pengkajian awal. lahir, umur, jenis kelamin, pengkajian awal. ulang SOP
Ditemukan salah dan pemberian resep tidak Ditemukan salah pendaftaran.
penulisan tanggal sesuai dengan rekam medis. penulisan tanggal
lahir, umur, jenis lahir, umur, jenis
kelamin, dan kelamin, dan
pemberian resep pemberian resep
tidak sesuai tidak sesuai dengan
dengan rekam rekam medis.
medis.
Belum pernah Ditemukan rekam Ditemukan rekam medis SOP Petugas belum Agar dilakukan Penigkatan 10 Maret 2021
dilakukan retensi medis lama (lebih lama (lebih dari 2 tahun memahami retensi rekam medis pemahaman
rekam medis. dari 2 tahun tidak tidak berkunjung) masih ketentuan untuk rekam medis petugas
berkunjung) disimpan dalam rak rekam retensi rekam yang pasien tidak melalui
masih disimpan medis. medis berkunjung lebih sosialisasi
dalam rak rekam dari 2 tahun, dan retensi rekam
medis. disediakan tempat medis
tersendiri tidak
bercampur dengan
rekam medis aktif

Tidak setiap hari Rekam medis Rekam medis pelayanan SOP Petugas tidak Petugas harus selalu Peningkatan 17 Maret 2021
setelah pelayanan pelayanan hari ini hari ini belum dikembalikan patuh SOP mengembalikan pemahaman
selesai, rekam medis belum ke urutan semula rekam medis pasien petugas
dan kartu rawat jalan dikembalikan ke setiap hari setelah melalui
pasien dikembalikan urutan semula pelayanan selesai sosialisasi
seperti urutan semula ulang SOP
pendaftaran.

Belum semua petugas Petugas belum Petugas belum menulis SOP Petugas tidak Petugas menulis Peningkatan 28 Juni 2021
melaksanakan SOP menulis identitas identitas dengan benar dan patuh SOP identitas dengan pemahaman
dengan benar dengan benar dan tidak teliti dalam pengisian benar dan tidak petugas
tidak teliti dalam pengkajian awal. Ditemukan teliti dalam melalui
pengisian salah penulisan tanggal pengisian sosialisasi
pengkajian awal. lahir, umur, jenis kelamin, pengkajian awal. ulang SOP
Ditemukan salah dan pemberian resep tidak Ditemukan salah pendaftaran.
penulisan tanggal sesuai dengan rekam medis. penulisan tanggal
lahir, umur, jenis lahir, umur, jenis
kelamin, dan kelamin, dan
pemberian resep pemberian resep
tidak sesuai tidak sesuai dengan
dengan rekam rekam medis.
medis.

Petugas belum Petugas belum Petugas belum menulis SOP Petugas tidak Petugas menulis Peningkatan 28 Juni 2021
menulis dengan menulis identitas identitas dengan benar dan patuh SOP identitas dengan pemahaman
lengkap Rekam Medis dengan benar dan tidak teliti dalam pengisian benar dan tidak petugas
dan Kartu Rawat Jalan tidak teliti dalam pengkajian awal. Ditemukan teliti dalam melalui
pasien pengisian salah penulisan tanggal pengisian sosialisasi
 pengkajian awal. lahir, umur, jenis kelamin, pengkajian awal. ulang SOP
Ditemukan salah dan pemberian resep tidak Ditemukan salah pendaftaran.
penulisan tanggal sesuai dengan rekam medis. penulisan tanggal
lahir, umur, jenis lahir, umur, jenis
kelamin, dan kelamin, dan
pemberian resep pemberian resep
tidak sesuai tidak sesuai dengan
dengan rekam rekam medis.
medis.

Belum pernah Ditemukan rekam Ditemukan rekam medis SOP Petugas belum Agar dilakukan Penigkatan 28 Juni 2021
dilakukan retensi medis lama (lebih lama (lebih dari 2 tahun memahami retensi rekam medis pemahaman
rekam medis. dari 2 tahun tidak tidak berkunjung) masih ketentuan untuk rekam medis petugas
berkunjung) disimpan dalam rak rekam retensi rekam yang pasien tidak melalui
masih disimpan medis. medis berkunjung lebih sosialisasi
dalam rak rekam dari 2 tahun, dan retensi rekam
medis. disediakan tempat medis
tersendiri tidak
bercampur dengan
rekam medis aktif

Tidak setiap hari Rekam medis Rekam medis pelayanan SOP Petugas tidak Petugas harus selalu Peningkatan 28 Juni 2021
setelah pelayanan pelayanan hari ini hari ini belum dikembalikan patuh SOP mengembalikan pemahaman
selesai, rekam medis belum ke urutan semula rekam medis pasien petugas
dan kartu rawat jalan dikembalikan ke setiap hari setelah melalui
pasien dikembalikan urutan semula pelayanan selesai sosialisasi
seperti urutan semula ulang SOP
pendaftaran.

KIA

Kegiatan selama Kegiatan Monitoring dan evaluasi   Kurangnya Melakukan Sosialisasi 1 minggu
pandemi tahun 2020 dilakukan hny 1 tidak berjalan peran monitoring dari Pokja
tidak sesuai jadwal kali, Tidak ada monitoring dan pelaksanaan UKM secara
namun tidak ada laporan evaluasi evaluasi kegiatan secara rutin untuk
monitoring kegiatan 2020, kegiatan yang rutin dan konsisten melakukan
evaluasinya antara tidak berjalan agar bisa melakukan monitoring
perencanaan dan secara evaluasi untuk evaluasi
pelaksanaan konsisten perencanaan bulan setiap
 kegiatan
untuk bisa
dianalisa
sesuai/tidak berikutnya sebagai
rencana
program
kedepan

Kurang
Melakukan Monitoring
kesadaran
Evaluasi kegiatan monitoring langsung
Sudah ada evaluasi untuk
2020 hanya pelaksanaan melalui rapat
2020 namun hanya di melakukan
dilakukan di rapat Monitoring dan evaluasi kegiatan secara tiap program/
rapat UKM dan untuk monitoring dan
UKM dan tidak tidak berjalan konsisten per   rutin dan konsisten pokja untuk 4 Minggu
semua program tidak evaluasi setiap
ada PDCA per program/ kegiatan agar bisa melakukan melakukan
ada telaah per kegiatan dan
program hanya di evaluasi untuk monitoring
program program yang
notulen perencanaan bulan dan evaluasi
tidak berjalan
berikutnya kegiatan
sesuai rencana

Sudah ada kegiatan di

Melakukan
tahun 2021 namun
monitoring Monitoring
dengan penyesuaian
Perubahan Melakukan langsung
di masa pandemic Belum ada
Perubahan kegiatan tidak kegiatan atau monitoring melalui rapat
seperti posyandu dan koordinasi
tertuang di RPK perubahan program belum pelaksanaan tiap program/
pemantauan ibu hamil terutama tentang
dan tidak ada panduan   semua tertuang kegiatan secara pokja untuk 4 Minggu
resti namun belum peralihan
dalam melaksanakan secara tertulis rutin dan konsisten melakukan
ada SOP atau SK atau kegiatan masa
kegiatan dan panduan agar bisa melakukan monitoring
KAK yang memayungi pandemi
yang jelas evaluasi untuk dan evaluasi
perubahan cara
perencanaan bulan kegiatan
kegiatan masa
berikutnya
pandemi

POLI UMUM

Ditemukan lembar RM 04008437 an. Ditemukan lembar SOP Petugas tidak Petugas mencatat Dilakukan 31 September 2021
skreening awal tidak Syarifah skreening awal tidak diisi patuh SOP no RM pasien sosialisasi
diisi oleh petugas Auliarachman oleh petugas tersebut, dan jika ulang tentang
Mustafa. saat pasien pengisian
Lembar screening berkunjung kembali screening di
 awal pada RM
bisa dilakukan lembar
tersebut di atas
pengisian skrining screening
tidak diisi oleh
awal awal
petugas

Petugas segera 31 September 2021

Petugas tidak bisa Melakukan
menghubungi
Tidak tersedia menunjukkan stok opname
Tidak tersedia Emergency Petugas tidak petugas ruang
Emergency Kit di Poli keberadaan SOP emergency
Kit di Poli umum patuh SOP farmasi untuk
umum emergency kit di kit secara
menyediakan
Poli umum rutin
emergency kit

Semua SOP yang 31 September 2021

berada di Poli
Petugas Poli Umum
umum maih
Proses segera Sosialisasi
tertanggal di
distribusi berkoordinasi kembali
tahun 2017,
Ditemukan SOP yang Tidak dilakukan distribusi dokumen dengan Pokja UKP pedoman
sementara
tersedia di Poli umum dokumen yang sudah Pedoman belum dan Pokja admen penyusunan
diketahui bahwa
tidak update diupdate terlaksana untuk melakukan dokumen
di masterlist
sesuai distribusi dokumen oleh pokja
dokumen admen,
pedoman yang sudah admen
SOP Poli umum
diupdate
sebagian suddah
direvisi

Petugas 31 September 2021

menulis resep Menghubungi
RM 04008437 an. Review dan
tidak sesuai penulis resep untuk
Syarifah sosialisasi
standar, menyampaikan hasil
Penulisan singkatan Auliarachman Penulisan singkatan baku SOP
SOP melakukan audit, agar
obat tidak baku di RM Mustafa. Obat tidak sesuai SOP Penulisan
penulisan penulisan resep dan
yang tertera di Singkatan
singkatan tidak RM selanjutnya
RM terlampir Baku
baku sesuai sesuai standar
SOP
LABORAT

Memberikan hasil Menginput

Hasil laborat Petugas dalam
Ada 1 pasien yang dengan hasil dengan
ketukar krn nama Kewaspadaan universal   mengisi hasil di 1 Minggu
salah penulisan hasil menanyakan menggunaka
hampir mirip lihat dari nama
minimal 3 identitas n nomer RM

Belum ada
Pernah aturan yang
Membuat SK
Adanya swab dilakukannya mengatur Mengikuti
penambahan
insidental di belakang swab pada pasien Resiko infeksi   penambahan aturan SK 1 Minggu
pelayanan selama
Laborat kontak di kegiatan yang berlaku
pandemi
belakang Laborat selama
pandemic

Melepas handscoon Petugas

Petugas sudah Petugas sudah
Petugas memakai setelah di gunakan mengerti dan
memakai Hand memakai
Hand scoon ke luar Resiko infeksi PMK no 43 th 2019 dan menggunakan mengerjakan 1 Minggu
scoon waktu ke handscoon dari
ruangan yang baru sebelum sesuai dgn
Poli Khusus laborat
di pakai SOP PPI

Termometer di
kulkas besar
rusak namun Kontrol setiap
Pengadaan
setelah hari suhu
Termometer thermometer
dikroscek kulkas
Ukuran suhu kulkas kulkas kulkas. Pengaturan
Kewaspadaan universal PMK no 43 th 2019 dengan dengan 1 Minggu
reagen tidak sesuai menunjukkan lingkungan laborat
thermometer di thermometer
10℃ yang mendukung
kulkas satunya yang tdk
kesesuaian suhu
angka masih rusak
menunjukan
diatas 8 derajat

Suhu ruangan Suhu ruangan Kewaspadaan universal PMK no 43 th 2019 Pintu Laborat Pintu Laborat untuk Di depan 1 Minggu
mendekati tidak Laborat 28℃ sering di buka selalu di tutup pintu laborat
normal waktu di beri bell
pelayanan supaya bisa di
gunakan
pasien jika
 mau periksa
Lab

Membuat
Penyimpanan Coolbox Petugas blm Membuka dan
Coolbox ditutup SOP dan
yang tidak dipakai tapi memahami SOP menengkurapkan
tapi tidak dalam Kewaspadaan universal   melakukan  
dalam keadaan pemeliharaan coolbox apabila
keadaan terpakai pemeliharaan
tertutup alat tidak terpakai
sesuai SOP

Petugas lupa Menempelka

Ada larutan yang SOP pengendalian
Stok HCl 0,1 N Ed. tidak mengecek n kertas
kadaluarsa masih penyediaan dan PMK no 43 th 2019 Cek secara berkala 2 Minggu
May 2020 larutan yang peringatan
berada dalam almari penggunaan obat
jarang di pakai obat ED

Label diberikan Stok bahan

Membuat
Label hanya di hanya pada berbahaya yang
Label bahan label untuk di
berikan pada bahan masih utuh di
berbahaya di labeli Kewaspadaan universal PMK no 43 th 2019 berikan pada  
bahan berbahaya berbahaya yang jadikan satu dan di
hanya sebagian stok yang
di dalam box sudah beri label “bahan
masih utuh
berkurang berbahaya”