PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
Jalan Melati No.20 Denpasar
Telp (0361) 222412 Fax (0361) 234922 Kode pos 80233
Email : dikes@bali.go.id
DENPASAR
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /Kesmas.Diskes

Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Sastrawan

Jabatan : Pengurus Barang Persediaan

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor : 51/01-P/HK/2012,

tanggal 9 Ja nuari 2012, telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan selaku penanggungjawab kegiatan dan bertindak atas nama Pengguna
Barang/Anggaran sesuai dengan Order Cetak Sertifikat Nomor : 027/13793/Kesmas.Diskes
tanggal 19 September 2017 dan seperti daftar terlampir.

Daftar Barang dalam lampiran Berita Acara Penerimaan Barang ini berasal dari Oder Cetak
Sertifikat Kegiatan Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Siswa Program Peningkatan
Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Denpasar, 3 Oktober 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima
Pengurus Barang Persediaan

dr. Kadek Iwan Darmawan, MPH I Ketut Sastrawan

NIP. 19770210 200501 1 005 NIP. 19650202 198812 1 003

Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang

I Wayan Suela, SE
NIP. 197606151999031005

Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Nomor : 027/ /Kesmas.Diskes
Tanggal : 3 Oktober 2017

NO Nama Barang Banyak (Satuan) Harga Satuan Jumlah Keterangan

(Rp) harga (Rp)
Kegiatan Penjaringan
9 buah kesehatan Siswa
1 Cetak Sertifikat 10.000 90.000

90.000
Jumlah

Yang Menyerahkan Denpasar, 3 Oktober 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima
Pengurus Barang Persediaan

dr. Kadek Iwan Darmawan, MPH I Ketut Sastrawan

NIP. 19770210 200501 1 005 NIP. 19650202 198812 1 003

Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang

I Wayan Suela, SE
NIP. 197606151999031005

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
 Jalan Melati No.20 Denpasar
Telp (0361) 222412 Fax (0361) 234922 Kode pos 80233
Email : dikes@bali.go.id
DENPASAR
Nomor : 027/ /Kesmas.Diskes Denpasar, 3 Oktober 2017
Lampiran : 1 (satu) exemplar
Perihal : Mohon Cetak Sertifikat Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
di
- Denpasar

Dengan ini kami mengajukan permohonan Order Cetak Sertifikat Kegiatan Pelaksanaan
Penjaringan Kesehatan Siswa Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

NO Nama Barang Banyak (Satuan) Harga Satuan Jumlah Keterangan

(Rp) harga (Rp)
Kegiatan Penjaringan
9 buah kesehatan Siswa
1 Cetak Sertifikat 10.000 90.000

90.000
Jumlah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Kadek Iwan Darmawan, MPH

NIP. 19770210 200501 1 005

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

SKPD : Dinas Kesehatan Provinsi Bali Nomor SPPB :

Unit Kerja Pemohon : Dinas Kesehatan Provinsi Bali Tanggal SPP : 3 Oktober 2017
Tanggal Permohonan : 3 Oktober 2017
 NO Nama Barang Banyak (Satuan) Harga Satuan Jumlah Keterangan
(Rp) harga (Rp)
Kegiatan Penjaringan
9 buah kesehatan Siswa
1 Cetak Sertifikat 10.000 90.000

90.000
Jumlah

Penerima Barang Yang Dikeluarkan Diketahui, Pengurus Barang Persediaan

Pejabat Penata Usahaan Barang

A.A.Ayu W Primaningrum,SKM
NIP. 198401262009022004 I Wayan Suela I Ketut Sastrawan
NIP. 196706151999031005 NIP. 19650202 198812 1 003

Mengetahui
PPTK

. dr. Kadek Iwan Darmawan, MPH

NIP. 19770210 200501 1 005