BPJS Kesehatan Cab.

KEBUMEN
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2304000040002

Provider : Purwareja Klampok 1

Bulan Pelayanan : April 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 30 Total Data : 21 Layak : 21 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.465.000 Total Tagihan : Rp. 1.105.000 Pending : 9 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

Konfirmasi status bayi belum ada

MINI LESTARININGSIH
111502010423P000304 05/04/2023 05/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0002676989665)
kesesuaian pengentrian

111502010423P000425 NAELI NIHAYATI (0002676991421) 05/04/2023 05/04/2023 Rp. 40.000 Layak

PIPIT NURLINAWATI
111502010423P000428 06/04/2023 06/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0003511996694)

111502010423P000442 KODARIYAH (0002526216759) 08/04/2023 08/04/2023 Rp. 105.000 Layak

PIPIT NURLINAWATI
111502010423P000592 10/04/2023 10/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0003511996694)

111502010423P000778 MUJI ASTUTI (0001437194316) 13/04/2023 13/04/2023 Rp. 140.000 Layak

111502010423P000848 NURFIAH (0001277982472) 14/04/2023 14/04/2023 Rp. 40.000 Layak

Konfirmasi status bayi belum ada

MARETA LESTARI NUR INTAN
111502010423P000906 15/04/2023 15/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0000535895076)
kesesuaian pengentrian

111502010423P001026 NURFIAH (0001277982472) 17/04/2023 17/04/2023 Rp. 40.000 Layak

111502010423P001048 SUWARTI (0002676997315) 18/04/2023 18/04/2023 Rp. 40.000 Layak

111502010423P001223 TRI ISWATI (0003196793485) 20/04/2023 20/04/2023 Rp. 40.000 Layak

111502010423P001280 TRI ISWATI (0003196793485) 24/04/2023 24/04/2023 Rp. 40.000 Layak

DESI NUR PRIATIN

111502010423P001282 24/04/2023 24/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0001017585538)

111502010423P001478 RUSYATI (0002856856037) 27/04/2023 27/04/2023 Rp. 40.000 Layak

Konfirmasi status bayi belum ada

EKHA MEI MUSSAROFATI
111502010423P001479 27/04/2023 27/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0002573924501)
kesesuaian pengentrian
Konfirmasi status bayi belum ada
MINI LESTARININGSIH
111502010423P001739 01/04/2023 01/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0002676989665)
kesesuaian pengentrian
DESI NUR PRIATIN
111502010423P001740 20/04/2023 20/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0001017585538)
ALIFASARI MAYANG PRAMUDIANTI
111502010423P001741 20/04/2023 20/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0002700403582)

111502010423P001744 SUGIATI (0002935198754) 05/04/2023 05/04/2023 Rp. 40.000 Pending 0000537755826

Konfirmasi status bayi belum ada

MARETA LESTARI NUR INTAN
111502010423P001745 12/04/2023 12/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0000535895076)
kesesuaian pengentrian
Konfirmasi status bayi belum ada
DWI CAHYANINGSIH
111502010423P001746 30/04/2023 30/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0000533986075)
kesesuaian pengentrian
Konfirmasi status bayi belum ada
ENDAH AGUSTIYANI
111502010423P001748 30/04/2023 30/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
(0001881760577)
kesesuaian pengentrian

111502010423Y000031 NUR NGAINIAH (0003311480889) 01/04/2023 01/04/2023 Rp. 60.000 Layak

ERLIN MAESAROH
111502010423Y000044 01/04/2023 01/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0003501931217)

111502010423Y000051 NAELI NIHAYATI (0002676991421) 01/04/2023 01/04/2023 Rp. 60.000 Layak

 NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

111502010423Y000434 RIZKI AMELIA S (0000534264838) 08/04/2023 08/04/2023 Rp. 60.000 Layak

MENTARI LUCKY AINI

111502010423Y000450 08/04/2023 08/04/2023 Rp. 60.000 Layak
(0002573131331)
Konfirmasi status bayi belum ada
111502010423Y000499 NAELI NIHAYATI (0002676991421) 08/04/2023 08/04/2023 Rp. 40.000 Pending no kartu JKN dan pastikan
kesesuaian pengentrian

111502010423Y000646 NARYATI (0002054182601) 11/04/2023 11/04/2023 Rp. 60.000 Layak

ALIFASARI MAYANG PRAMUDIANTI

111502010423Y001278 24/04/2023 24/04/2023 Rp. 40.000 Layak
(0002700403582)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 14/07/2023 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Rahmat Tahiro 09856 (......................................)