BORANG PENAMAAN PERWAKILAN KOPERASI

MESYUARAT AGUNG NEGERI (MAN), PENCALONAN PERWAKILAN NEGERI KE

MESYUARAT AGUNG PERWAKILAN ANGKASA KE-37 (MAPA 2023), JAWATANKUASA
MENENTUSAHKAN DRAF MINIT MESYUARAT AGUNG PERWAKILAN ANGKASA KE-37
(MAPA 2023) DAN JURUCAKAP NEGERI

(PERWAKILAN/MANJR/2023)
No. Anggota BORANG 1A
ANGKASA J R
Maklumat perlu diisi dengan huruf besar, jelas dan mudah dibaca.

A : MAKLUMAT AM KOPERASI

1. Butir-butir koperasi kami sebagai memenuhi keperluan UUK 19 dan UUK 46 adalah seperti berikut :

Nama Penuh Koperasi :

Alamat Koperasi :

Poskod : Bandar : Negeri :

No. Telefon : No. Faks : Email :

....................................................................

Tarikh Mesyuarat Agung Terakhir : Tarikh Daftar SKM : No. Daftar SKM :

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

Tarikh Menjadi Anggota ANGKASA :

Hari Bulan Tahun

2. Maklumat Anggota Lembaga Koperasi :

Bil. Jawatan Dalam Nama Penuh No. Kad No. Telefon Email
Koperasi Anggota Lembaga Koperasi (ALK) Pengenalan (Baru) Rumah / H/P

1. Pengerusi

2. Timb. Pengerusi

3. Setiausaha

4. Bendahari

5. ALK

6. ALK

7. ALK

8. ALK

9. ALK

10. ALK

11. ALK

12. ALK
 B : CALON PERWAKILAN KOPERASI KE MESYUARAT AGUNG NEGERI (MAN) 2023

1. Koperasi kami bersetuju menghantar wakil ke Mesyuarat Agung Negeri Johor 2023. Butir-butir perwakilan mengikut kelayakan
koperasi kami mengikut UUK 46 adalah seperti berikut:

a) PERWAKILAN :
Gelaran : Tan Sri / Datuk Seri / Dato’ / Datuk / Dr. / Hj. / Hjh. / Tuan / Puan / Lain-lain (sila nyatakan) ………………….
Nama (mengikut K/P) :

No. Kad Pengenalan (Baru) : No. Telefon Bimbit 1 : No. Telefon Bimbit 2 :

(Wajib diisi untuk pengesahan perwakilan) (Wajib diisi untuk pengesahan perwakilan)

Nama Bank (Perwakilan) : …………………………….. Jantina : Lelaki Perempuan Status : Bujang Berkahwin
:
Butiran Akaun Bank (Wajib diisi bagi pembayaran elaun kehadiran)

No. Akaun Bank (Perwakilan) :

Email : ……………………………………………………… Jawatan Dalam Koperasi : ………………………………………………………

(Wajib diisi untuk pengesahan perwakilan) (Anggota Lembaga Koperasi Sahaja)

Tarikh Menjadi Anggota Koperasi : Tarikh Menjadi Anggota Lembaga :

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

b) PENGGANTI :
Sekiranya perwakilan di atas tidak dapat hadir, pengganti akan didaftarkan sebagai perwakilan. (Pengganti akan didaftarkan sebagai pemerhati sekiranya wakil
hadir)

Gelaran : Tan Sri / Datuk Seri / Dato’ / Datuk / Dr. / Hj. / Hjh. / Tuan / Puan / Lain-lain (sila nyatakan) ………………….
Nama (mengikut K/P) :

No. Kad Pengenalan (Baru) : No. Telefon Bimbit 1 : No. Telefon Bimbit 2 :

(Wajib diisi untuk pengesahan pengganti) (Wajib diisi untuk pengesahan pengganti)

Nama Bank (Pengganti) : …………………………….. Jantina : Lelaki Perempuan Status : Bujang Berkahwin
:
Butiran Akaun Bank (Wajib diisi bagi pembayaran elaun kehadiran)

No. Akaun Bank (Pengganti) :

Email : ……………………………………………………… Jawatan Dalam Koperasi : ………………………………………………………

(Wajib diisi untuk pengesahan pengganti) (Anggota Lembaga Koperasi Sahaja)

Tarikh Menjadi Anggota Koperasi : Tarikh Menjadi Anggota Lembaga :

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

C : PENGESAHAN KOPERASI

1. Dengan ini, Lembaga Koperasi kami telah bersetuju mengesahkan perwakilan di atas yang bermesyuarat pada
.................................... sebagai perwakilan koperasi ke Mesyuarat Agung Negeri 2023. Bersama-sama ini disertakan cabutan
minit mesyuarat berkenaan.

[KEGAGALAN menyertakan Cabutan Minit Mesyuarat dan Borang ini TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha
dianggap tidak lengkap dan akan dibatalkan].

2. Kami dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa segala butiran dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan
tepat dan jika apa-apa maklumat di atas didapati tidak benar, palsu dan tidak lengkap, ANGKASA berhak mengambil apa-apa
tindakan termasuklah menolak dan tidak memproses borang ini.

3. Segala perbelanjaan wakil kami bagi menghadiri Mesyuarat Agung Negeri ini akan ditanggung oleh koperasi kami.

Tandatangan : .................................................... ................................................ ...............................................

Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi

Pengerusi Setiausaha
Tarikh : ....................
 Perwakilan koperasi yang ingin menjadi calon yang dipertandingkan perlu mengisi Bahagian D

D : PENCALONAN PERWAKILAN NEGERI MESYUARAT AGUNG PERWAKILAN ANGKASA KE-37 (MAPA 2023),
JAWATANKUASA MENENTUSAHKAN DRAF MINIT MAPA DAN JURUCAKAP NEGERI MAPA

1. PERSETUJUAN CALON

Pencalonan hanya TERHAD kepada Perwakilan Koperasi Mesyuarat Agung Negeri (MAN) 2023 sepertimana peruntukan
[UUK26A (9)] yang ditetapkan.

1. 2. 3.
* Saya …………………………………………………….……. seperti nama calon perwakilan koperasi bersetuju menjadi
calon sepertimana syarat-syarat menjadi calon :
4. 5. 6.
7. 8. 9.
i. Perwakilan Negeri Ke Mesyuarat Agung Perwakilan ANGKASA (MAPA) Ke-37
(30% dari koperasi anggota aktif dalam negeri) 10. 11. 12.
13. 14. 15.

16. 17. 18.

ii. Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit MAPA Ke-37
19. (Saya bersedia menjadi Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit MAPA Ke-37 sekiranya saya terpilih menjadi Perwakilan Negeri ke MAPA Ke-37)
20. 21. 22.

23. 24. 25.

iii. Jurucakap Negeri
26. (Saya bersedia menjadi Jurucakap Negeri sekiranya saya terpilih menjadi Perwakilan Negeri ke MAPA Ke-37)
27. 28. 29.
30. 31. 32.
[ * Sila tandakan √ yang berkenaan sahaja ] 33. 34. 35.
36.
37. 38. 39.

2. KOPERASI CALON YANG MENCADANGKAN

Dengan ini, Lembaga Koperasi kami telah bersetuju mencadangkan perwakilan di atas yang bermesyuarat pada
.................................... sebagai calon yang dipertandingkan di Mesyuarat Agung Negeri 2023. Bersama-sama ini disertakan
cabutan minit mesyuarat berkenaan.

[KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat atau cabutan minit yang TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan
Setiausaha maka borang dianggap tidak lengkap dan boleh menyebabkan pencalonan ini dibatalkan].

Tandatangan : .................................................... ................................................ ...............................................

Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi

Pengerusi Setiausaha

Tarikh : ....................

3. MAKLUMAT KOPERASI YANG MENYOKONG

Nama Koperasi Menyokong: (selain daripada koperasi calon)

No. Anggota ANGKASA:

No. Telefon : No. Faks : Email :

Kami mengaku bahawa sokongan di atas telah dipersetujui oleh Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada
…………………………………. .

Tandatangan : .................................................... ...............................................

Nama : ( ) Cop/Mohor Koperasi

Pengerusi / Setiausaha
Tarikh : ................................
 E : PENGESAHAN CALON

1. Saya dengan ini mengaku dan mengesahkan segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan tepat.

2. Saya dengan ini membenarkan segala maklumat peribadi saya boleh digunakan oleh pihak ANGKASA bagi tujuan Mesyuarat
Agung Negeri (MAN) 2023.

3. Saya bukan seorang bankrap dan tidak pernah menghadapi sebarang tindakan rasuah dan jenayah.

4. Saya memahami sekiranya saya membuat kenyataan yang tidak benar, palsu dan tidak lengkap, ANGKASA berhak mengambil
apa-apa tindakan termasuklah menolak dan tidak memproses borang ini.

5. Segala perbelanjaan saya bagi menghadiri Mesyuarat Agung Negeri ini akan ditanggung oleh koperasi.

6. Saya dengan ini menandatangani di atas Borang Persetujuan pencalonan ini dan mengakui bahawa tandatangan ini adalah
milik saya.

……………………………………….. …………………………….
Tandatangan Tarikh
( )

Borang perlu dikembalikan ke Pejabat Perhubungan ANGKASA Negeri sebelum atau selewat-lewatnya pada
28 Februari 2023 (Selasa) jam 5:00 petang.

Pejabat Perhubungan ANGKASA Negeri Johor No. Telefon : 07-238 4457

No. 14-01, Jalan Tun Abdul Razak, Susur 6 No. Faks : 07-235 4584
Taman Suria Muafakat Email : jpn_johor@angkasa.coop
80200 Johor Bahru, Johor
 CABUTAN MINIT MESYUARAT ANGGOTA LEMBAGA BIL. ____/2023

KOPERASI ______________________________________________________________

Tarikh : Masa:

Tempat :

Kehadiran :

Agenda : HAL-HAL LAIN

MESYUARAT AGUNG NEGERI (MAN) DAN MESYUARAT AGUNG PERWAKILAN

ANGKASA (MAPA) TAHUN 2023

1. Mesyuarat Lembaga sebulat suara bersetuju mencalonkan penama berikut:

Nama :
No. K/P :
Jawatan dalam koperasi :

i) Mewakili koperasi sebagai PERWAKILAN ke Mesyuarat Agung Negeri

(MAN) Johor dan CALON PERWAKILAN Mesyuarat Agung Perwakilan
ANGKASA (MAPA) Tahun 2023

Pencadang :
Disokong :

Adalah diperakui bahawa cabutan Minit Mesyuarat Anggota Lembaga di atas adalah
daripada sumber Minit Mesyuarat yang sah.

Disediakan oleh: Disahkan oleh:

…………………………… ………………………………
( ) ( )
Setiausaha Pengerusi

Cop Koperasi:
 BORANG CADANGAN USUL BORANG 1C
MESYUARAT AGUNG NEGERI
JOHOR 2023

(USUL/MANJR/2023)

KOPERASI : ............................................................................................................

ALAMAT : ............................................................................................................

............................................................................................................

EMAIL : ............................................................................................................

NO. TELEFON : ............................................................................................................

Bersama-sama ini dikemukakan usul-usul untuk dipertimbangkan di Mesyuarat Agung Negeri (MAN)
Johor seperti berikut :

Usul 1: …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Usul 2 : ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
(Gunakan kertas berasingan jika ruang ini tidak mencukupi)

Tandatangan : ....................................... .......................................... ..................................

Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi
Pengerusi Setiausaha
Tarikh : ....................

Nota : i) Perkara 46A(3) UUK ANGKASA Jawatankuasa Perhubungan Negeri berhak untuk menapis segala usul yang
diterima untuk dibentangkan dalam Mesyuarat Agung Negeri itu.
ii) Pohon sertakan cabutan minit Lembaga berkaitan usul yang dicadangkan.

Borang perlu dikembalikan ke Pejabat Perhubungan ANGKASA Negeri sebelum atau

selewat-lewatnya pada 13 Mac 2023 jam 5.00 petang.

Pejabat Perhubungan ANGKASA Negeri Johor

No. 14-01, Jalan Tun Abdul Razak, Susur 6
Taman Suria Muafakat
80200 Johor Bahru, Johor

No. Telefon : 07-238 4457

No. Faks : 07-235 4584
Email : jpn_johor@angkasa.coop