BORANG 24

BORANG PENGALONAN
/:.' n PENGERUSI JPAN DAN {I AHGGOTA JPAN, ;
PERTTYAKILAN NEGERI / JURUGAKAP HEGERI
'i"'" MEsyuARAT AGUNG NEGERI wtLAyAH PERSEKUTUAN zazlL"*@

(PENCALONAN/MAr.rWP/2021 )
Bahawa saya mengemukakan butiran maklumat A, B, C dan D seperti berikut :

Nama (mengikut t(P): No. l(/P (Baru): No. Telefon Bimbit:

Jawatan Dalam Koperasi:

Email:. (Anggota Lembaga Koperasi Sahaja)

. Saya bersetuju meniadi calon :

i- n Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri

ATAU
ii. tf Sebetas (11) Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA l*egeri
DAN
aii. tf Perwakilan Negeri Ke Mesyuarat Agung Penrakilan ANGKASA (MAPA)
(30% dari koperasi enggota aktifdalam negeri)

ATAI.|
iv. t] Perwakilan Negeri Ke Mesyuarat Agung Perwakilan ANGKASA (MAPA) dan Jurucakap Negeri
(Saya bersedia menjadi Jurucakap Negeri sekiranya saya terpilih menjadi Perwakilan Negeri ke MAPA)

[ " Sila tandakan [l di ,urngun (iii) bagi calon (i) atau (ii) ]

Bagi mewakili koperasi ke Mesyuarat Agung Negeri Wilayah Persekutuan 2021 yang akan diadakan pada 19 September2021 (Ahad)
sebagaimana kelayakan calon yang ditetapkan.

Nama Koperasi :

No. Anggota ANGI(ASA: w P

No. Telefon : No. Faks: Email :

ul tl-rT-rn
Tarikh Daftar SKM : No. Daftar SKM : Fungsi Koperasi :

tI] tI rrrn
Tarikh MenjadiAnggota ANGKASA

Tarikh Menjadi Anggota Koperasi :

:

u m n-rn
Tarikh MenjadiAnggota Lembaga

Tarikh Mesyuarat Agung Terakhir

:

:
No. Anggota Dalam Koperasi :

Kami mengaku bahawa pencalonan dan cadangan di atas telah dipersetujui oleh Lenrbaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada
Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan
cabutan minit mesyuarat dan Borang Pencalonan TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap
dan boleh menyebabkan pencalonan kami dibatalkan.

Tandatangan :

Nama :
){ ) Cop/Mohor Koperasi
Pengerusi Setiausaha
Tarikh : ..............,."...