Journal Reading

* Profesi Dokter/ April 2022

**Pembimbing/ dr. Vonna Riasari, Sp.M

THE ART OF RETINOBLASTOMA MENAGEMENT – CURABLE

YET CHALLENGING

Disusun Oleh :

Shofia Wahdini, S.Ked / G1A220033

Andi Samsi Alam, S.Ked / G1A220027

Pembimbing :

dr. Vonna Riasari, Sp.M

PROFESI DOKTER SMF/BAGIAN ILMU PENYAKITMATA RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2022
 HALAMAN PENGESAHAN
JOURNAL READING

THE ART OF RETINOBLASTOMA MENAGEMENT – CURABLE

YET CHALLENGING

Disusun oleh:
Shofia Wahdini, S.Ked
Andi Samsi Alam, S.Ked

PROFESI DOKTER SMF/BAGIAN ILMU PENYAKITMATA RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada April 2022

PEMBIMBING

dr. Vonna Riasari, Sp.M

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Journal Reading yang berjudul “The Art Of Retinoblastoma Management –
Curable Yet Challenging” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Program
Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD H. Abdul Manap Kota
Jambi. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Vonna Riasari, Sp.M yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Program Studi Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Mata
RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi.
Penulis menyadari bahwa Journal Reading ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak
sangat diharapkan guna kesempurnaan tulisan ini, sehingga dapat bermanfaat bagi
penulis dan para pembaca.

Jambi, April 2022

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul..................................................................................................
Lembar Pengesahan ...................................................................................... ii
Kata Pengantar .............................................................................................. iii
Daftar Isi....................................................................................................... iv
Bab I Pendahuluan ........................................................................................ 1
Bab II Tinjauan Pustaka ................................................................................ 2
2.1 Anatomidan Fisiologi .................................................................. 2
2.2 Episkleritis................................................................................... 3
2.3 Skleritis ....................................................................................... 9
Bab III Kesimpulan....................................................................................... 20
Daftar Pustaka............................................................................................... 21

iv
 1

Seni manajemen retinoblastoma dapat disembuhkan namun

menantang
ABSTRAK
Retinoblastoma (RB) adalah keganasan intraokular pada anak yang paling umum, dan dianggap
berpotensi fatal jika tidak diobati. Manajemen RB telah mengalami perkembangan yang luar
biasa dalam empat dekade terakhir, dengan upaya global untuk menyelamatkan hidup bersama
dengan mata dan penglihatan. Meskipun penelitian genetik dan klinis sedang berlangsung, ada
kekurangan keahlian klinis dan pemahaman tentang manajemen yang optimal karena harus
disesuaikan secara individual tergantung pada berbagai faktor. Dalam ulasan ini, kami
mengeksplorasi pengelolaan RB dan berbagai alternatif menggunakan kemoterapi intravena dan
modalitas yang lebih baru seperti kemoterapi intraarterial dan intravitreal dalam memerangi
penyakit mematikan tetapi dapat disembuhkan ini. Strategi manajemen menantang dan terutama
tergantung pada stadium penyakit dan lateralitas tumor.

Kata kunci: Kemoreduksi, enukleasi, kemoterapi intraarterial, kemoterapi intravitreal, radiasi,

retinoblastoma, tumor

PENGANTAR

Retinoblastoma (RB) benar-benar dapat disembuhkan jika terdeteksi dan diobati dini.
Insiden RB memiliki variasi geografis yang luas begitu pula kelangsungan hidup dan
prognosisnya. Telah terjadi perubahan paradigma dalam protokol manajemen RB, yang telah
berhasil berkembang selama beberapa dekade terakhir. Masih bijaksana untuk menyebutkan
dengan penegasan bahwa tujuan utama dalam mengelola RB adalah untuk menyelamatkan
nyawa anak, menyelamatkan mata dan penglihatan masing-masing menjadi tujuan sekunder dan
tersier. Cara yang tepat untuk memulai tinjauan adalah dengan mengutip editorial terbaru Kivela
“Hidup dengan visi yang baik: Tujuan akhir dalam mengelola RB.” Namun, penulis juga
meninjau kembali berbagai rintangan yang harus diatasi dalam mencapai tujuan ini, yang juga
bervariasi secara global.

Perkiraan jumlah kasus baru RB yang didiagnosis secara global adalah 7202-8102 setiap
tahun. Hasil yang baik di negara-negara seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, Selandia
 2

Baru, dan Jepang, di mana kematian <5%. Di negara-negara ini, upaya luar biasa sedang
dilakukan untuk mempertahankan penglihatan dengan perawatan inovatif dan juga mengurangi
komplikasi terkait perawatan. Sebaliknya, negara-negara di Asia, Afrika, dan Amerika Selatan di
mana angka kematian yang dilaporkan sama tingginya sebagai 20%-60%, ini terutama
perjuangan untuk menyelamatkan hidup. Diperkirakan 3001-3376 anak meninggal setiap tahun
karena kanker mata yang dapat disembuhkan ini. dimarasdkk. dalam editorial mereka
mempertanyakan tentang disparitas kelangsungan hidup RB global yang mengungkapkan dua
pandangan berbeda dari penyakit yang sama di negara maju dan negara terbelakang. Namun
demikian, diakui oleh berbagai penulis bahwa kurangnya kesadaran tentang penyakit ini dan
gejalanya menghambat deteksi dini dan rujukan. Selain itu, faktor utama lainnya termasuk
kurangnya keahlian medis dan tidak tersedianya protokol pengobatan yang terjangkau serta
manajemen bedah dan patologis yang kurang optimal. Meskipun manajemen RB telah
berkembang selama bertahun-tahun, kami masih kekurangan penjangkauan global yang seragam
untuk mengekang keganasan intraokular masa kanak-kanak yang mengerikan ini. Pengelolaan
BPR merupakan seni tersendiri, yang meliputi penyelamatan jiwa dan mempertahankan mata dan
visi untuk kehidupan sehari-hari yang produktif, dengan mempertimbangkan semua hambatan
sosial ekonomi.4,8 Dengan pandangan ini, kami telah berupaya untuk menyoroti faktor kunci
dalam diagnosis, klasifikasi, dan manajemen RB. Tidak ada anak yang meninggal karena RB;
tidak ada anak yang kehilangan mata, tetapi tetap hidup dan melihat dunia.

GENETIKA RETINOBLASTOMA

Genetika RB telah diterima sebagai prototipe banyak kanker pada ras manusia. Inaktivasi
dua langkah biallelic gen kerentanan RB manusia, RB1 pada kromosom 13q14 yang mengkode
protein RB, merupakan peristiwa kunci dalam patogenesis RB. Menurut hipotesis,
perkembangan RB membutuhkan mutasi dari kedua salinan gen RB1 dan bermanifestasi dalam
dua bentuk, sporadis nonherediter (somatik) dan herediter (germline).

Pada bentuk non-herediter (60%), mutasi terjadi pada tingkat sel selama perkembangan
retina, menyebabkan bentuk sporadis unilateral yang sering muncul terlambat setelah 1 tahun
kehidupan. Dalam RB herediter (40%), satu alel bermutasi di garis germinal dan yang lainnya di
tingkat sel. Bentuk RB yang diwariskan sering kali memiliki onset dini yang muncul sebagai
tumor multipel bilateral dan ditransmisikan ke generasi berikutnya secara autosomal dominan.
 3

Sekitar 5% -10% pasien memiliki satu atau lebih anggota keluarga yang terkena. Ini juga
meningkatkan risiko perkembangan kanker nonokular sekunder, yaitu osteosarcoma pada tulang
panjang lengan dan kaki serta sarkoma jaringan lunak kepala dan tengkorak. Selain itu, pasien
yang menjalani radioterapi sebelum usia 1 tahun memiliki risiko lebih tinggi terkena tumor
karena paparan radiasi tersebut. Lebih dalam dan mematikan adalah terjadinya tumor
neuroektodermal primitif di kelenjar pineal – yang disebut RB trilateral. Prognosis selalu buruk,
dan anak-anak menyerah pada penyakit ini. Sangat penting untuk mengidentifikasi mutasi
genetik pada RB untuk modifikasi manajemen dan mengidentifikasi generasi mendatang yang
berisiko pada tahap awal. Konseling genetik sama pentingnya dengan mengobati penyakit dalam
perspektif yang lebih luas. Sayangnya, kurangnya kesadaran orang tua dan keluarga tentang
perkembangan RB secara turun-temurun. Peran ahli onkologi mata dan ahli genetika yang
merawat dalam mendidik anggota keluarga sangat berharga.

Pengujian molekuler dari anggota keluarga yang berisiko memungkinkan manajemen

yang cepat dan skrining penyakit. Di masa lalu, banyak pusat di negara maju telah berhasil
memperkenalkan pengujian genetik sebagai bagian dari manajemen RB. Penelitian terobosan
dalam genetika RB adalah ketersediaan diagnosis genetik praimplantasi baru-baru ini dalam
kombinasi dengan in-vitro pemupukan. Terpisah dari mekanisme genetik yang mapan,
epigenetik juga berperan dalam pengembangan RB dan sedang dieksplorasi. Namun, mekanisme
lain, bernama mosaikisme gonad orang tua, telah diidentifikasi dan harus dipertimbangkan dalam
keluarga yang baru diidentifikasi dengan RB.

KLASIFIKASI DAN PENATAAN RETINOBLASTOMA

Langkah awal dalam pengelolaan RB adalah mengkategorikan mata tergantung pada

gambaran klinis untuk memprediksi keberhasilan pengobatan dalam hal potensi visual dan
penyelamatan mata. Klasifikasi paling populer yang diusulkan oleh Reese dan Ellsworth pada
tahun 1963, empat dekade lalu, adalah inisiatif untuk memprediksi penyelamatan dunia selama
era radioterapi sinar eksternal (EBRT), yang tidak lebih akurat di era kemoterapi kontemporer
dan teknik canggih lainnya. Klasifikasi Essen pada tahun 1983 oleh Hopping mencoba untuk
mengatasi pengobatan baru yang muncul tetapi gagal untuk diterima secara luas. Perisai dkk.
mengevaluasi mata yang diklasifikasikan di bawah Reese dan Ellsworth yang menjalani CRD.
Hal ini menunjukkan korelasi yang tidak menentu dengan keberhasilan pengobatan, di mana
 4

respon tumor kelompok IVa lebih buruk daripada IVb. Hal ini mendorong penulis untuk
membangun sistem klasifikasi praktis baru yang menangani fitur klinis, seperti biji subretinal,
biji vitreous, dan tingkat keparahannya, yang pada gilirannya memprediksi kegagalan CRD dan
secara linier berkorelasi dengan hasil modalitas pengobatan yang lebih baru. Selanjutnya, ini
membuka jalan bagi klasifikasi RB intraokular Philadelphia.

Masyarakat Internasional RB dan Penyakit Mata Genetik di Paris (2003) merumuskan

sistem klasifikasi saat ini – Klasifikasi Internasional RB, mirip dengan klasifikasi Philadelphia
sebelumnya oleh Shields and Shields dan Rumah Sakit Anak Los Angeles (CHLA) oleh Linn
Murphreedkk. Beberapa perbedaan berlaku mengenai pengelompokan mata dengan RB
intraokular lanjut antara dua versi, seperti yang ditunjukkan oleh Novetsky dkk. dan Mallipatna
dkk. Secara umum, ini memprediksi penglihatan dan penyelamatan mata; semakin tinggi
pengelompokannya, semakin besar risiko kegagalan kemoterapi dan kehilangan penglihatan dan
mata.

Tabel 1: Klasifikasi internasional retinoblastoma intraokular

Sistem Staging RB Internasional baru-baru ini oleh Chantada dkk. diterima secara luas dan
menggabungkan penyakit intraokular dan ekstraokular menjadi lima tahap yang berbeda
berdasarkan informasi kolektif pada evaluasi klinis, pencitraan okular, histopatologi, dan survei
sistemik [Tabel 2].25 Sistem pementasan memprediksi penyelamatan hidup dan kelangsungan
 5

hidup jangka panjang. Seperti pada kanker lainnya, klasifikasi American Joint Committee on

Cancer‑T‑tumor, N‑node, M‑metastasis diterapkan pada RB dan saat ini 8 th edisi telah

memasukkan H‑hereditary, muncul sebagai klasifikasi TNMH, membuat Ramasubramaniandkk.

menggunakan teknik AF noninvasif untuk mengevaluasi 88 tumor. Terlepas dari korelasi hiper‑

AF dan kalsifikasi, tidak banyak informasi rinci yang dipastikan.28 Di sisi lain, fundus
fluorescein angiography (FFA) memiliki aplikasi yang mendalam dalam pengelolaan RB. Ini
membantu dalam diagnosis yang akurat dalam situasi langka di mana kondisi retina klinis
bawaan atau didapat mensimulasikan RB dengan fitur tumpang tindih yang serupa, yang

mengarah ke dilema diagnostik. Hal ini berlaku dalam membedakan pseudo‑RB umum termasuk

pembuluh darah janin persisten, penyakit Coats, dan retinopati eksudatif familial. Di tengah
pengobatan lokal RB yang baru tersedia yaitu kemoterapi intraarterial (IAC), di mana kerusakan
lokal pada retina dan penyakit vaskular oklusif diantisipasi, FFA memainkan peran utama. Selain
penilaian klinis yang teliti, FFA dapat membantu dalam mendeteksi kekambuhan pada RB yang
diobati.29 Aplikasi klinis OCT di RB juga telah dieksplorasi. Perisaidkk. menemukan bahwa
OCT lebih sensitif dalam menentukan kerutan permukaan, edema makula, dan cairan subfoveal.
Demikian pula, Houstondkk. menekankan bahwa OCT memungkinkan dokumentasi area kecil
pertumbuhan tumor, penyemaian vitreous yang halus dan benih subretinal, serta cairan subretinal
yang terang dan tidak terlalu jelas, dan dapat dianggap sebagai alat tambahan.

Tabel 2: Tahapan dan Klasifikasi retinoblastoma internasional

 6

DIAGNOSTIK PADA RETINOBLASTOMA

Gambaran klinis yang paling khas dari RB adalah massa retina vaskular putih kekuningan
dengan kalsifikasi terkait dan cairan subretinal dan biji subretinal dan vitreous yang sering. Sejak
dahulu kala, alat diagnostik yang paling umum dalam menegakkan diagnosis adalah
ultrasonografi yang menunjukkan karakteristik massa intraokular dengan kalsifikasi yang
ditunjukkan oleh reflektifitas internal yang tinggi.27 Ini relevan hingga saat ini, dan modalitas
lain seperti angiografi fluoresen, autofluoresensi (AF), computed tomography (CT), magnetic
resonance imaging (MRI), dan optical coherence tomography (OCT) memberikan informasi
tambahan.

Gambar computerized tomography (CT) orbit, irisan setebal 1 mm dapat menggambarkan

ekstensi ekstraokular dan mengkonfirmasi kalsifikasi intraokular. Magnetic Resonance Imaging
(MRI) memberikan detail jaringan lunak yang superior. Tumor secara khas tampak hiperintens
pada T1-weighted image (WI) dan hipointens pada T2-WI, sedangkan kalsifikasi tetap nyata
hipointens. Ini dianggap lebih berharga dibandingkan dengan CT dalam mendeteksi invasi saraf
optik dan ekstensi intrakranial. Selain itu, ini juga membantu dalam menyaring dan mendeteksi

lesi garis tengah yang terkait dengan RB‑pineoblastoma trilateral. MRI direkomendasikan pada

anak-anak yang memiliki RB bilateral dan/atau herediter setidaknya hingga usia 5 tahun.

GAMBARAN UMUM MANAJEMEN RETINOBLASTOMA

Pengelolaan RB telah berkembang sejak empat decade terakhir. RB yang tidak diobati
secara seragam berakibat fatal. Tujuan utama masih tetap untuk menyelamatkan nyawa anak.
Tujuan sekunder dan tersier masing-masing adalah penyelamatan mata dan penyelamatan
penglihatan. Enukleasi dianggap sebagai pengobatan pilihan RB seabad yang lalu dan secara
bertahap digantikan oleh radiasi sinar eksternal yang lebih konservatif dengan komplikasi yang
diakui dengan baik, hingga tahun 1990. Sejak itu, pengelolaan RB telah mengalami perubahan
paradigma karena alternatif yang lebih baik untuk menyelamatkan hidup, mata, dan penglihatan.

Namun, tren saat ini menantang dan berusaha disesuaikan. Pengenalan kemoterapi
intravena sistemik merupakan terobosan dan untuk tingkat yang lebih besar telah membantu
 7

menghindari enukleasi di RB bilateral maupun unilateral. Kemoterapi saja tidak dapat

disembuhkan, tanpa tambahan cryotherapy dan transpupillary thermotherapy (TTT) atau laser.
Perawatan yang lebih terlokalisasi dan terarah melibatkan brakiterapi plak yang terbaru adalah

kemoterapi intraarterial dan intravitreal.35‑39 Singkatnya, manajemen sangat individual dan

membutuhkan tim multidisiplin yang terdiri dari ahli onkologi okular terlatih, ahli onkopatologi,
ahli onkologi anak, ahli onkologi radiasi, ahli radiologi intervensi, ahli bedah saraf, dan ahli
genetika. Perawatan multimodal yang disesuaikan telah meningkatkan hasil. Modalitas yang
tersedia secara singkat diuraikan di bawah ini.

1. Kemoterapi

I. Sistemik

 Kemoterapi intravena

II. Lokal

 Kemoterapi intraarterial
 Kemoterapi intravitreal
 Kemoterapi subtenon periokular

2. Radioterapi

 Brachytherapy plak
 Radioterapi Sinar Eksternal Stereotaktik (SRT)

3. Ajuvan local

 Krioterapi
 Termoterapi transpupil (TTT)

4. Enukleasi (dengan implan orbital).

 8

Kemoterapi

Kemoterapi intravena sistemik

Terlepas dari kemajuan dalam strategi pengobatan RB, kemoterapi sistemik adalah
modalitas yang disukai di negara berkembang sehubungan dengan ketersediaan dan
keterjangkauan peralatan medis. Pengenalan kemoterapi intravena "CRD" mengubah pandangan
terhadap kanker masa kanak-kanak yang mengerikan, pada dasarnya meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup dan mempertahankan mata dan penglihatan. CRD mengurangi ukuran tumor
dan membuatnya dapat menerima pengobatan lokal. Kemoterapi intravena (IVC) saja tidak
kuratif tetapi selalu dikombinasikan dengan terapi lokal intensif [Gambar 1].

Gambar 1: Neonatus usia 2 bulan dengan retinoblastoma bilateral. (a) Foto fundus mata kanan dengan
retinoblastoma makula (kelompok C). (b) Setelah kemoreduksi dan termoterapi transpupillary hemat fovea, tumor
telah mengalami regresi secara signifikan dengan fovea dan makula yang sehat.

Meskipun ada banyak protokol, yang paling populer adalah "regimen tiga obat" yang
terdiri dari vincristine (1,5 mg/m2), etoposida (150 mg/m2), dan karboplatin (560 mg/m2)
selama enam siklus dengan interval 3-4 minggu [Tabel 3]. Dengan protokol CRD saat ini dan
konsolidasi sekuensial dengan terapi lokal, sebagian besar mata dapat diselamatkan dengan
penglihatan fungsional dengan 100% penyelamatan hidup [Gambar 2].
 9

Tabel 3: Protokol kemoterapi triple drug regiment

Gambar 2: Seorang anak berusia 3 bulan dengan retinoblastoma unilateral. (a) Retinoblastoma
eksofitik besar dengan ablasi retina total (grup D) hampir memenuhi bola mata kiri tanpa visualisasi
nervus optikus. (b) Pascakemoreduksi tiga siklus, tumor menunjukkan regresi lengkap (Tipe-1) dan
saraf optik terlihat.

Komplikasinya tidak mengancam jiwa dan dapat diobati. CRD aman jika diberikan di
bawah pengawasan dan perawatan ahli onkologi anak. Komplikasi yang paling sering
diidentifikasi adalah myelosupresi, neurotoksisitas, ototoksisitas, dan toksisitas gastrointestinal
nonspesifik yang dapat diobati. Lambertdkk. dalam rangkaian 164 pasien yang menjalani IVC
dengan carboplatin tidak menunjukkan bukti gangguan pendengaran. Selalu ada spekulasi dan
ketakutan untuk mengembangkan leukemia myelogenous akut sekunder pada anak-anak yang
menerima agen alkilasi seperti etoposide.

Leahey melaporkan satu kasus leukemia myelogenous pada anak yang diobati dengan
IVC dan EBRT, yang penyebabnya tidak dapat dikaitkan dengan IVC saja. Risiko leukemogenik
dari etoposida tidak diketahui dan tidak memiliki bukti substansial. Bukti dari database
 10

Surveilans, Epidemiologi, dan Hasil Akhir juga menegaskan kurangnya hubungan yang diamati
dengan rasio yang diharapkan dari nol pada populasi ini.

Selain kemoreduksi tumor, keuntungan utama kemoterapi sistemik terletak pada

pencegahan mikrometastasis sistemik yang lebih merusak, pineoblastoma, dan neoplasma ganas
kedua. Penyebab utama kematian pada RB adalah metastasis sistemik. Telah dilaporkan bahwa
18% -50% mata yang dienukleasi untuk RB membawa faktor risiko tinggi histopatologis untuk
metastasis sistemik, yang meliputi mata dengan tumor yang menginvasi uvea, saraf optik, atau
kombinasi keduanya. Honavar dkk. dalam studinya mengamati terjadinya metastasis pada 24%
pasien yang tidak menerima kemoterapi sistemik bila dibandingkan dengan 4% dari mereka yang
menerima IVC setelah enukleasi. Dalam sebuah studi baru- baru ini oleh Kalikidkk., efek
menguntungkan dari IVC ini lebih lanjut dikonfirmasi dengan kelangsungan hidup 100%.

Perisaidkk. selama bertahun-tahun telah memperhatikan penurunan insiden

pineoblastoma, dikaitkan dengan pemberian IVC. Pineoblastoma di masa lalu dilaporkan pada
8% -10% anak-anak dengan mutasi germline, sedangkan dalam serangkaian kasus 100 pasien
dengan mutasi germline yang menjalani kemoterapi, tidak ada. Mekanisme perlindungan dengan
IVC ini dianggap relevan oleh penulis melalui pengalaman mereka selama puluhan tahun.

Kemoterapi lokal yang ditargetkan

Kemoterapi intraarterial (IAC)

IAC adalah teknik baru yang dirancang untuk memerangi RB secara lokal dan langsung.
Spekulasi tinggi mengenai teknik memberikan agen kemoterapi langsung ke tumor melalui arteri
oftalmik sangat luar biasa. Tidak seperti kemoterapi sistemik dengan kontrol tumor yang sangat
baik dan efek samping sistemik yang terbatas, IAC secara teknologi menantang, membutuhkan
ahli radiologi intervensi atau ahli bedah saraf yang sangat terampil, sehingga tidak tersedia
secara universal, terutama di negara berkembang. Pengenalan teknik ini dimulai pada tahun
1955, ketika Reesedkk. diobati RB dengan kateterisasi langsung dan infus triethylenemelamine
ke dalam arteri karotis interna. Kaneko dan Yamane mengembangkan pendekatan yang
ditargetkan dari teknik oklusi balon infus arteri oftalmik selektif (SOAI), menggunakan
melphalan, dalam upaya untuk mengurangi komplikasi. Namun, penulis gagal memberikan data
yang memadai tentang kontrol tumor dan komplikasi okular. Abramson dan Gobin lebih lanjut
 11

memodifikasi teknik menjadi super SOAI dengan langsung memasuki cabang proksimal arteri
oftalmikus. Obat yang diinfuskan adalah topotecan, carboplatin, dan melphalan, yang sampai
saat ini masih relevan diuji untuk teknik ini. Perisaidkk. menemukan terapi primer IAC berhasil
pada 100% mata kelompok C, 100% mata kelompok D, dan 33% mata kelompok E. Ini muncul
sebagai teknik pilihan pada RB unilateral lanjut. Ini mungkin tidak benar dalam semua kasus,
dan IAC gagal mencegah metastasis sistemik. gobindkk. dalam seri mereka telah melaporkan
dua kasus dengan metastasis sistemik setelah IAC.

Petersondkk. juga melaporkan 75% globe salvage pada mata kelompok D tanpa
komplikasi sistemik, kecuali neutropenia sementara. Perisaidkk. menemukan IAC "paparan
minimal" hanya menggunakan satu atau dua dosis IAC untuk kasus-kasus tertentu mata
kelompok C dan kelompok D yang kurang lanjut.

Menggunakan IAC pada mata kelompok E lanjut yang mungkin memiliki invasi koroid
yang tidak terdeteksi secara klinis, invasi saraf optik, dan invasi sklera membawa risiko tinggi
metastasis sistemik dan kekambuhan orbital tanpa adanya kemoterapi sistemik. Oleh karena itu,
penggunaan IAC harus dibatasi pada penyakit yang kurang lanjut. Seseorang seharusnya tidak
mengorbankan hidup, dalam dorongan untuk mempertahankan dunia dengan potensi visual yang
buruk.

Komplikasi utama IAC terkait dengan toksisitas vaskular arteri oftalmikus dan pembuluh
retina dan koroid. Wilson dkk. memperkuat efek samping merusak yang berpotensi
mengancam penglihatan pada monyet kera rhesus. Injeksi melphalan intraarterial menyebabkan
penyempitan arteri retina, choroidal blanching, dan edema retina pada semua kasus pada saat
injeksi. Selain itu, melphalan bisa menjadi racun endotel yang menyebabkan perubahan endotel
dan fibrosis. muendkk. mengevaluasi efek samping okular pada 15 mata yang menerima IAC
melphalan pada tindak lanjut rata-rata 8,7 bulan. Meskipun 80% kontrol tumor, efek samping
lokal termasuk perubahan epitel pigmen retina yang signifikan (47%), kelumpuhan saraf kranial
ketiga (40%), perdarahan vitreous (27%), edema orbital (20%), dan ablasi retina permanen (7%
). Perisaidkk. dan Munierdkk. mengamati temuan serupa dalam seri penelitian mereka.

Rajawalidkk. histopatologi mengkonfirmasi temuan ini di delapan mata yang diberi

enukleasi setelah IAC dan mengamati iskemia koroid (50%), bahan benda asing intravaskular
 12

(62%), dan pembuluh darah yang mengalami trombosis (62%). Bianciottodkk. melaporkan hasil
temuan FFA pada 24 mata setelah 55 prosedur IAC dan menemukan nonperfusi koroid sektoral
dan difus sebagai kelainan vaskular yang paling umum.29 Tim kami telah berhati-hati dalam
pemilihan pasien, dan berdasarkan komplikasi ini, teknik telah dimodifikasi dengan hasil yang
sangat baik [Gambar 3]. Hasil visual jangka panjang dan komplikasi sistemik masih belum
diketahui.

Gambar 3: Anak usia 6 bulan dengan retinoblastoma unilateral. (a) Retinoblastoma yang menjorok ke saraf optik
(Grup C) dengan biji subretina fokal di mata kanan. (b) Setelah sesi pertama kemoterapi intra-arteri, tumor
mengalami regresi dengan cairan subretina dangkal. (c) Setelah sesi kedua, ada resolusi lengkap cairan subretina
dengan hasil yang sangat baik.

Gambar 4: Anak A6 tahun datang dengan retinoblastoma unilateral. (a) Refleks putih pada mata kanan. (b) Massa
keputihan inferior besar dengan biji vitreous mengisi seluruh vitrous, dan disarankan enukleasi. (c) Saat menerima
enam siklus kemoterapi sistemik, topotecan intravitreal, dan brachytherapy plak, mata diselamatkan dengan saraf
optik yang sehat dan fovea dengan ketajaman visual terkoreksi terbaik 20/30. Tidak ada toksisitas yang dicatat
dengan topotecan intravitreal

Radioterapi

Brakiterapi plak

Aplikasi fokus perangkat radioaktif memungkinkan untuk memberikan radiasi secara

lokal mengurangi efek samping okular dan pengobatan yang ditargetkan. RB adalah tumor
kemosensitif. Brachytherapy plak adalah metode menempatkan plak radioaktif pada sklera yang
 13

sesuai dengan dasar tumor dan memberikan iradiasi trans‑scleral ke tumor. Bahan radioaktif
yang paling umum digunakan adalah yodium‑125 (t –59,4 hari) dan1r/2utenium‑106 (t -1
tahun). Indikasi utamanya adalah tumor rekuren atau residual, setelah CRD dan pengobatan
fokal. Perisai dkk. menganalisis hasil dari brachytherapy plak sebagai pengobatan primer (29%)
dan pengobatan sekunder (79%). Ukuran tumor rata-rata adalah 8 mm dengan diameter basal dan
ketebalan 4 mm. Dosis yang dikirim ke puncak tumor berkisar antara 3500 hingga 4000 cGy dan
mengamanatkan lokalisasi tumor yang tepat dan pengukuran dimensi tumor untuk pengobatan
yang optimal. Para penulis telah melaporkan kontrol tumor 95% pada 5 tahun dengan
brachytherapy plak I‑125. Faktor prediktif utama untuk kegagalan adalah tumor lanjut dengan
biji subretinal dan biji vitreous. Namun demikian, ini efektif dalam merawat benih subretina
yang mengandung baik fokal ketika area yang terlibat terlalu luas untuk perawatan fokal.

Komplikasi umum yang diantisipasi adalah retinopati radiasi dan makulopati dengan
hasil visual yang kurang baik. Ketajaman visual terkoreksi terbaik jangka panjang (BCVA) pada
103 mata yang diobati dengan brakiterapi pada 40 bulan masa tindak lanjut dievaluasi dan
ditemukan bahwa 60% memiliki BCVA yang baik ( 20/20-20/400 ) dan buruk pada 28%. jari
tanpa persepsi cahaya (CF‑NLP). Penyelamatan Globe gagal di 11% mata.

Radioterapi Sinar Eksternal Stereotactic (EBRT) Sampai akhir tahun 1990, EBRT adalah
bentuk pilihan manajemen penyelamatan dunia di RB. Dengan munculnya pilihan pengobatan
yang lebih baik, jarang diindikasikan dalam pengobatan RB. Namun, ini dianggap sebagai
bagian dari protokol pengobatan multimodal pada RB orbital ekstraokular lanjut dan jarang pada
mata dengan terapi primer yang gagal. Upaya dilakukan untuk mengurangi kerusakan lokal dan
meningkatkan pengobatan yang ditargetkan dan mengarah ke modalitas yang lebih baik seperti
intensitas‑radioterapi termodulasi, radioterapi gambarpanduan, radioterapi stereotaktik, dan
radioterapi sinar proton. Dosis standar yang diberikan berkisar antara 3500 hingga 4500 cGy,
dosis fraksinasi harian (14-20 fraksi) selama 4 minggu atau EBRT hari alternatif.

Modalitas yang dulu populer kurang disukai karena efek samping jangka pendek dan
jangka panjang. Efek samping yang paling umum termasuk mata kering, katarak radiasi,
glaukoma neovaskular, retinopati radiasi, dan retardasi pertumbuhan orbital dan midfacial.
Komplikasi yang paling ditakuti adalah risiko perkembangan neoplasma ganas kedua, terutama
 14

pada pasien dengan bentuk RB herediter dan sebagian besar bergantung pada dosis radiasi.
Risikonya setinggi 50% pada 53 tahun pada kelompok ini bila dibandingkan dengan 6% pada
pasien dengan tumor nonheritable. Abramson memperkirakan bahwa pasien yang menjalani
EBRT pada usia <12 bulan memiliki risiko yang lebih besar jika dibandingkan dengan usia>12
bulan. Komplikasi yang paling umum adalah katarak akibat radiasi pada 28% mata, tanpa bukti
perkembangan keganasan kedua dengan dosis radiasi rata-rata 4200cGy pada akhir 10 tahun.

Terapi ajuvan local

Ada teknik yang berlaku diterapkan langsung ke tumor intraokular baik sebagai
modalitas utama, tetapi paling sering sebagai tambahan untuk CRD dan konsolidasi. perifer
dengan ketebalan hingga 2 mm dan diameter basal 4 mm. Cryoprobe diterapkan secara
transsklera, membuat beberapa siklus pembekuan-pencairan berulang sampai regresi tumor
lengkap. Cryotherapy diterapkan sebelum kemoterapi memiliki efek sinergis dengan
meningkatkan pengiriman agen kemoterapi melintasi penghalang darah- retina.

Perawatan laser memainkan peran utama dalam pengendalian tumor. Penggunaan laser
dioda dalam termoterapi Transpupillary (TTT) adalah teknik yang paling umum dan banyak
digunakan dengan komplikasi yang minimal. Panas terfokus yang dihasilkan oleh radiasi infra
merah diterapkan di atas tumor pada tingkat subfotokoagulasi untuk menginduksi kerusakan
nekrosis tumor pada pembuluh retina. Laser diterapkan dengan 1300‑µ spot sampai tumor
berubah menjadi abu-abu halus dan memberikan kontrol yang memuaskan untuk tumor kecil
dengan ketebalan <2 mm.

Beberapa sesi diberikan sampai tumor direduksi menjadi bekas luka chorioretinal datar.
Keuntungan utama adalah peran tambahannya selama CRD, di mana panas yang hilang
memperkuat efek sitotoksik dari karboplatin sistemik - istilah yang dikenal sebagai kemoterapi.
Komplikasi yang diketahui adalah atrofi iris fokal, kekeruhan lensa perifer, traksi retina,
obstruksi vaskular retina, dan pelepasan serosa lokal sementara.

Enukleasi
 15

Meskipun beberapa kemajuan dalam pengelolaan RB seperti yang disebutkan dan

dibahas, enukleasi masih dianggap pengobatan utama RB lanjut dan menyelamatkan jiwa. Baru-
baru ini, frekuensi enukleasi terus menurun untuk modalitas konservatif yang lebih baik.

Hal ini tidak jarang di negara berkembang di mana> 50% anak- anak datang dengan RB
lanjut yang membutuhkan enukleasi. Indikasi enukleasi yang diketahui adalah mata yang
termasuk dalam kelompok E; tumor menempati lebih dari dua pertiga bola mata, penyemaian
tumor ruang anterior, glaukoma neovaskular dan hifema, tumor nekrotik dengan tumor sekunder
inflamasi orbital, perdarahan vitreous terkait, dan media kabur menghalangi visualisasi tumor.
Teknik ini memerlukan modifikasi untuk mengurangi risiko perforasi bola mata dan penyemaian
tumor orbital. Metode yang disukai adalah diseksi yang teliti, enukleasi manipulasi minimal
dengan tunggul saraf optik yang panjang, idealnya >15 mm [Gambar 5].

Gambar 5: Bola mata berinti dengan tunggul saraf optik panjang berukuran 20 mm (tanda bintang) dengan jangka
sorong. Area dengan dugaan penipisan sklera (panah hitam) dan dilatasi vena utusan (panah putus-putus hitam)
ditandai untuk pemotongan dan evaluasi histopatologis yang cermat.

Penempatan implan orbital disarankan pada semua anak yang menjalani enukleasi,
terutama untuk merangsang pertumbuhan orbital dan dengan demikian meningkatkan kosmetik,
dan lebih jauh lagi, soket dapat dilengkapi dengan prostesis yang dibuat khusus [Gambar 6].
 16

Gambar 6: Seorang anak laki-laki 2 tahun dengan retinoblastoma unilateral. (a) Soket kiri berinti dengan implan
orbital. (b) Tata rias yang lebih baik dan mata kiri yang tampak alami dengan prostesis mata silikon yang
disesuaikan. (c) Anak direhabilitasi secara kosmetik dan fungsional dengan kacamata pelindung

Enukleasi bukanlah akhir dari pengelolaan RB dan tidak berarti bahwa nyawa
terselamatkan. Mata yang menjalani enukleasi dapat membawa risiko tinggi klinis dan
histopatologis untuk metastasis sistemik seperti yang disebutkan dalam Tabel 4. Kalikidkk.
mendefinisikan RB risiko tinggi pada mata pasca-enukleasi dengan invasi invasi saraf optik
retrolaminar, invasi koroid 3 mm atau lebih besar, invasi segmen anterior, dan berbagai tingkat
saraf optik dan invasi koroid.

Insiden fitur berisiko tinggi (HRF) ditemukan bervariasi secara geografis. Menurut
Elangdkk., 18,5% dari mata memiliki fitur sugestif risiko tinggi untuk metastasis.46 Sebaliknya,
Guptadkk. melaporkan 54% mata membawa HRF.47 Langkah-langkah selanjutnya sangat
penting dalam memutuskan tindakan penyelamatan jiwa dan tantangan masa depan. Kemoterapi
ajuvan tetap meningkatkan kelangsungan hidup mencegah metastasis sistemik. Ada beberapa
protokol kemoterapi yang diikuti di berbagai pusat di seluruh dunia. Honavardkk. menemukan
bahwa risiko metastasis berkurang menjadi 4% setelah kemoterapi ajuvan dibandingkan dengan
24% yang tidak menerima pengobatan.

HASIL KEMOTERAPI PADA RETINOBLASTOMA

Kemoterapi sistemik dan terapi target baru-baru ini telah terbukti berhasil
menyelamatkan >98% mata kelompok A, B, dan C. Tantangannya tetap pada mata kelompok D
dan E dengan penyakit intraokular lanjut.

Penyelamatan bola mata adalah <50% pada mata kelompok D dan E lanjut dengan
kemoterapi sistemik; namun, kombinasi peningkatan dosis rejimen CRD dengan pemberian lokal
kemoterapi subtenon masih dapat menyelamatkan 83% mata. Manjandavidadkk. menunjukkan
 17

76% penyelamatan dunia dalam kelompok DRB dengan ketajaman visual ≥20/200 di 95% mata,
setelah CRD dan injeksi carboplatin periokular.

Mata kelompok E menimbulkan tantangan bagi manajemen konservatif, dan sebagian

besar penulis lebih memilih enukleasi sebagai manajemen primer, yang tidak dapat
diperdebatkan dan masih relevan. Dalam penelitian sebelumnya, penyelamatan mata pada mata
kelompok E dengan CRD dalam kombinasi dengan carboplatin periokular dan radioterapi dosis
rendah adalah 58% dan ketajaman visual dipertahankan pada -20/200 pada 91% mata.

Perisaidkk. dalam analisis mereka dari pengalaman 5 tahun mereka dengan IAC
menyimpulkan bahwa terapi primer dengan IAC mencapai penyelamatan dunia untuk kelompok
B (100%), kelompok C (100%), kelompok D (94%), dan kelompok E (36%). Abrahamsondkk.
melaporkan bahwa IAC efektif untuk menyembuhkan RB kelompok D dan tingkat penyelamatan
dunia adalah 85% pada 110 bulan, bahkan pada mata yang sebelumnya gagal dengan pengobatan
lain.

Penyelamatan penglihatan

Studi oleh Demircidkk. menunjukkan bahwa tujuan penyelamatan penglihatan

merupakan visi yang masuk akal dan bukan tidak mungkin. Hal ini berlaku di negara maju di
mana penyakit ini terdeteksi sejak dini tidak seperti negara berkembang, telah menjadi
perjuangan untuk menyelamatkan nyawa mengorbankan mata di RB maju. Namun, ada data
yang tidak dipublikasikan dari negara-negara seperti India di mana penyelamatan mata setinggi
85%. Menurut Demircidkk., rata-rata hasil visual 5‑tahun adalah 20/20-20/40 pada 50% mata
dan 67% memiliki penglihatan 20/200. Kerugian utama untuk penglihatan yang buruk di RB
adalah lokasi tumor di foveal, dan berbagai penulis telah melaporkan komplikasi local terapi
konsolidasi, pada tingkat yang lebih rendah. Kimdkk. mengkonfirmasi ini di mana 80% mata
dengan keterlibatan ekstrafoveal mempertahankan penglihatan 20/40. Laporan terbaru oleh
Narangdkk. mengamati hasil visual jangka panjang yang menguntungkan setelah CRD,
mencapai visi rawat jalan 20/200 di 71% mata dan 20/40 di 37% mata. Para penulis juga
menyimpulkan bahwa keterlibatan foveolar dan jumlah tumor yang lebih besar merupakan
prediktor hasil visual jangka panjang 20/40 atau lebih baik.
 18

Hasil visual setelah IAC tidak dievaluasi dengan baik. Munier dkk. menemukan 31%
(4/13) pasien yang menerima IAC mempertahankan penglihatan 20/50 atau lebih baik.58 Namun,
penelitian mereka tidak menyatakan proporsi pasien dengan keterlibatan fovea sebelum
pengobatan. Tsimidadkk. memeriksa hasil visual pada pasien dengan RB refrakter yang
sebelumnya menjalani kemoterapi sistemik, dengan atau tanpa pengobatan lokal, dan kemudian
diobati dengan IAC. Lima dari 12 mata (42%) menunjukkan kehilangan penglihatan yang parah
pada follow-up terakhir karena toksisitas lokal dan efek samping IAC.

Tabel 4: Fitur berisiko tinggi pasca-enukleasi yang mewajibkan kemoterapi adjuvan

Penyebab utama kematian pada RB adalah metastasis sistemik, keganasan sekunder, dan
pineoblastoma. Penyelamatan hidup di RB intraokular dilaporkan >98% jika terdeteksi dini dan
diobati dengan protokol yang sesuai. Penting untuk mengidentifikasi HRF klinis dan
histopatologis untuk metastasis sistemik sehingga dapat memilih manajemen yang sesuai.
Evaluasi sistemik dengan biopsi sumsum tulang dan sitologi cairan serebrospinal sertaa
pemeriksaan klinis yang teliti dapat membantu mengidentifikasi faktor risiko klinis metastasis
sistemik yang meliputi glaukoma sekunder, selulitis orbita aseptik, proptosis, dan phthisis bulbi.
Kemoterapi ajuvan postenukleasi dalam skenario berisiko tinggi meningkatkan penyelamatan
hidup. Sebuah studi baru-baru ini oleh Kalikidkk. mengkonfirmasi temuan ini dengan
kelangsungan hidup 100% setelah protokol kemoterapi ajuvan menggunakan rejimen tiga obat
 19

(vincristine, etoposide, dan carboplatin). RB orbital dengan tumor menyebar di luar batas dunia
memiliki prognosis yang buruk dengan mortalitas yang dilaporkan setinggi 100% dengan
pengobatan konvensional. Dengan diperkenalkannya terapi multimodal intensif sekuensial
termasuk kemoterapi dosis tinggi, enukleasi dan radioterapi stereotaktik memiliki kelangsungan
hidup dilaporkan 90%. Dengan adanya metastasis sistem saraf pusat, prognosisnya buruk
meskipun ada kemajuan namun, upaya telah dilakukan untuk mengatasi penyakit dengan
kemoterapi sistemik dosis tinggi, radioimunoterapi, dan kemoterapi intratekal dengan manfaat
terbatas, tetapi paliatif.

KESIMPULAN

RB benar-benar dapat disembuhkan jika diobati sejak dini dan menyelamatkan nyawa
jika tindakan yang diambil tepat. Pilihan agen kemoterapi dan rute pemberian terus berkembang.
Namun, manajemen bervariasi dari pasien ke pasien tergantung pada stadium penyakit,
ketersediaan keterampilan teknis, dan akhirnya memilih modalitas terapi hemat biaya yang
optimal. Selain itu, seni manajemen terletak pada deteksi dini, pemilihan strategi manajemen
yang tepat, dan tindak lanjut jangka panjang untuk menilai kekambuhan dan komplikasi terkait
pengobatan.

REFERENSI

1. Kivelä T. Hidup dengan visi yang baik: 3. Dimaras H, Dimba EA, Gallie BL.
Tujuan akhir dalam mengelola Menantang kesenjangan kelangsungan hidup
retinoblastoma. Clin Exp Oftalmol retinoblastoma global melalui upaya
2012;40:655‑6. penelitian kolaboratif. Br J Oftalmol
2010;94:1415‑6.
2. Kivelä T. Tantangan epidemiologis mata
yang paling sering kanker: Retinoblastoma, 4. RamasubramanianA, Shields CL, editor.
masalah kelahiran dan kematian. Br J Epidemiologi dan besarnya masalah. Dalam:

Oftalmol 2009;93:1129‑31. Retinoblastoma. New Delhi, India: Penerbit

Medis Jaypee Brothers; 2012. hal. 10‑5.
 20

5. Rodriguez‑Galindo C, Wilson MW, 11. Ramasubramanian A, Shields CL, editor.

Chantada G, Fu L, Qaddoumi I, Antoneli Genetika retinoblastoma: Aspek molekuler
C,dkk.Retinoblastoma: Satu dunia, satu visi. dan klinis. Dalam: Retinoblastoma. New

Pediatri 2008;122:e763‑70. Delhi, India: Penerbit Medis Jaypee

Brothers; 2012. hal. 24‑33.
6. Chantada GL, Qaddoumi I, Canturk S,
Khetan V, Ma Z, Kimani K,dkk. Strategi 12. Padang Rumput AT, Leahey AM. Lebih
untuk mengelola retinoblastoma di negara lanjut tentang kanker kedua setelah
berkembang. Kanker Darah Pediatr retinoblastoma. J Natl Cancer Inst

2011;56:341‑8. 2008;100:1743‑5.

7. Chantada G, Fandiño A, Manzitti J, 13. Parsam VL, Kannabiran C, Honavar S,

Urrutia L, Schvartzman E. Diagnosis Vemuganti GK, Ali MJ. Pendekatan yang
terlambat retinoblastoma di negara komprehensif, sensitif dan ekonomis untuk

berkembang. Arch Dis Child 1999;80:171‑ mendeteksi mutasi pada gen RB1 pada

4. retinoblastoma. J Genet 2009;88:517‑27.

8. Perisai CL, Fulco EM, Arias JD, Alarcon 14. Xu K, Rosenwaks Z, Beaverson K,
C, Pellegrini M, Rishi P,dkk. Perbatasan Cholst I, Veeck L, Abramson DH, dkk.
retinoblastoma dengan kemoterapi Diagnosis genetik praimplantasi untuk
intravena, intraarterial, periokular, dan retinoblastoma: Yang pertama dilaporkan

intravitreal. Mata (Lond) 2013;27:253‑64. lahir hidup. Am J Ophthalmol 2004;137:18‑

23.
9. Teman SH, Bernards R, Rogelj S,
Weinberg RA, Rapaport JM, Albert 15. Gallie BL, Hei YJ, Dunn JM.
DM,dkk.Segmen DNA manusia dengan sifat Pengobatan retinoblastoma pada bayi
gen yang menjadi predisposisi prematur yang didiagnosis sebelum lahir
retinoblastoma dan osteosarcoma. Alam dengan USG dan diagnosis molekuler. Am J

1986;323:643‑6. Hum Genet 1995; Suppl 65:A62.

10. KnudsonAG Jr. Mutasi dan kanker: 16. Murphree AL, Triche TJ. Mekanisme

Studi statistik retinoblastoma. Proc Natl epigenomik pada retinoblastoma: Akhir

cerita? Med Genom 2012;4:15.
Acad Sci USA 1971;68:820‑3.
 21

17. Livide G, Epistolato MC, Amenduni M, retinoblastoma. Curr Opin Oftalmol

Disciglio V, Marozza A, Mencarelli MA, 2006;17:228‑34.
dkk.Analisis variasi epigenetik dan jumlah
23. Novetsky DE, Abramson DH, Kim JW,
salinan pada retinoblastoma oleh MS‑
Dunkel IJ. Definisi klasifikasi internasional
MLPA. Pathol Oncol Res 2012;18:703‑12.
retinoblastoma (ICRB) yang diterbitkan
18. Reese AB, Ellsworth RM. Evaluasi dan mengandung inkonsistensi –Analisis
konsep terapi retinoblastoma saat ini. Trans dampak. Genet Oftalmik 2009;30:40‑4.
Am Acad Oftalmol Otolaringol 1963;67:164
24. Perisai CL, Mashayekhi A, Au AK,
‑72.
Czyz C, Leahey A, Meadows AT,
19. Hopping W. Klasifikasi prognosis Essen dkk.Klasifikasi internasional retinoblastoma
baru untuk pengobatan konservatif memprediksi keberhasilan kemoreduksi.

penglihatan‑ hemat retinoblastoma. Dalam: Oftalmologi 2006;113:2276‑80.

Lommatzsch PK, Blodi FC, editor. Tumor

25. Chantada G, Doz F, Antoneli CB,
Intraokular: Simposium Internasional di
Grundy R, Clare Stannard FF, Dunkel
bawah naungan European
IJ,dkk. Sebuah proposal untuk sistem
Ophthalmologigcal Society. Berlin, Jerman:
pementasan retinoblastoma internasional.
Springer‑Verlag; 1983. hal. 497‑505.
Kanker Darah Pediatr 2006;47:801‑5.

20. Perisai CL, Mashayekhi A, Demirci H,

26. Edge SB, Byrd DR, Compton CC,
Meadows AT, Perisai JA. Pendekatan
Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC
praktis untuk pengelolaan retinoblastoma.
Manual dan Buku Pegangan Stadium
Arch oftalmol 2004;122:729‑35.
Kanker. 7thed. New York: Pegas; 2010. hal.

21. Linn Murphree A. Retinoblastoma 623‑9.

intraokular: Kasus untuk klasifikasi

27. Perisai JA, Perisai CL, editor.
kelompok baru. Oftalmol Clin North Am
Pendekatan diagnostik untuk retinoblastoma.
2005;18:41‑53, viii. Dalam: Tumor Intraokular: Teks dan Atlas.

22. Perisai CL, Perisai JA. Pemahaman Philadelphia: WB Saunders; 1992. hal. 363‑

dasar klasifikasi saat ini dan pengelolaan 76.

 22

28. Ramasubramanian A, Shields CL, Sebuah studi klinikopatologi. Br J Oftalmol

Mellen PL, Haji S, Harmon SA, Vemuganti 2012;96:337‑40.
GK,dkk.Autofluoresensi retinoblastoma
34. Pearce MS, Salotti JA, MP Kecil,
yang diobati. J AAPOS 2011;15:167‑72.
McHugh K, Lee C, Kim KP,dkk. Paparan
29. Bianciotto C, Shields CL, Iturralde radiasi dari CT scan di masa kanak-kanak
JC, Sarici A, Jabbour P, Shields JA, dan risiko leukemia dan tumor otak
dkk.Temuan angiografi fluorescein setelah berikutnya: Sebuah studi kohort retrospektif.
kemoterapi intraarterial untuk Lancet 2012;380:499‑505.
retinoblastoma. Oftalmologi 2012;119:843‑
35. Perisai JA, Perisai CL, Padang
9.
Rumput AT. Kemoreduksi dalam
30. Perisai CL, Mashayekhi A, Luo CK, pengelolaan retinoblastoma. Am J
Materin MA, Perisai JA. Tomografi Ophthalmol 2005;140:505‑6.
koherensi optik pada anak-anak: Analisis 44
36. Perisai CL, Perisai JA. Kemoterapi
mata dengan tumor intraokular dan kondisi
intraarterial untuk retinoblastoma: Awal dari
simulasi. J Pediatr Oftalmol Strabismus
perjalanan panjang. Clin Exp Oftalmol
2004;41:338‑44.
2010;38:638‑43.
31. Houston SK, BerrocalAM, Murray
37. Perisai CL, Perisai JA, Cater J,
TG. Masa depan pencitraan diagnostik di
Othmane I, Singh AD, Micaily B, dkk.
retinoblastoma. J AAPOS 2011;15:125‑6.
Radioterapi plak untuk retinoblastoma:
32. Yousef YA, Shroff M, Halliday W, Kontrol tumor jangka panjang dan
Gallie BL, Héon E. Deteksi penyakit saraf komplikasi pengobatan pada 208 tumor.
optik di retinoblastoma dengan Oftalmologi 2001;108:2116‑21.
menggunakan tomografi koherensi optik
38. Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie
domain spektral. J AAPOS 2012;16:481‑3.
SE, Kim JW, Gobin YP. Studi fase I/
33. Moulin AP, Gaillard MC, Balmer A,
II kemoterapi intraarterial (arteri oftalmikus)
Munier FL. Evaluasi biomikroskopi
langsung dengan melphalan untuk hasil awal
ultrasound dari ekstensi anterior pada
retinoblastoma intraokular.
retinoblastoma:
 23

Oftalmologi 2008;115:1398‑404, 1404.e1. carboplatin. Kanker Darah Pediatr

2008;50:223‑6.
39. Perisai CL, Bianciotto CG, Jabbour
P, Ramasubramanian A, Lally SE, Griffin 44. Leahey A. Sebuah kisah peringatan:
GC,dkk.Kemoterapi intraarterial untuk Dosis kemoterapi pada bayi dengan
retinoblastoma: Laporkan no 1, kontrol retinoblastoma. J Clin Oncol 2012;30:1023‑
tumor retina, biji subretinal, dan biji 4.
vitreous. Arch Oftalmol 2011;129:1399‑
45. Gombos DS, Hungerford J,
406.
Abramson DH, Kingston J, Chantada G,
40. Perisai CL, De Potter P, Himelstein Dunkel IJ, dkk.Leukemia myelogenous akut
BP, Perisai JA, Meadows AT, Maris sekunder pada pasien dengan
JM,dkk.Kemoreduksi dalam manajemen retinoblastoma: Apakah kemoterapi
awal retinoblastoma intraokular. Arch merupakan faktor? Oftalmologi
Oftalmol 1996;114:1330‑8. 2007;114:1378‑83.

41. Murphree AL, Vi l lablanca JG, 46. Eagle RC Jr. Fitur berisiko tinggi
Deegan WF 3rd, Sato JK, Malogolowkin M, dan diferensiasi tumor pada
Fisher A,dkk.Kemoterapi plus pengobatan
retinoblastoma: Sebuah studi histopatologi
lokal dalam pengelolaan retinoblastoma
retrospektif. Arch Pathol Lab Med
intraokular. Arch Oftalmol 1996;114:1348‑
2009;133:1203‑9.
56.
47. Gupta R, Vemuganti GK, Reddy
42. LeaheyAM. Kemoterapi sistemik:
VA, Honavar SG. Faktor risiko
Perspektif onkologi anak. Dalam:
histopatologi pada retinoblastoma di India.
Ramasubramanian A, Shields CL, editor.
Arch Pathol Lab Med 2009;133:1210‑4.
Retinoblastoma. New Delhi, India: Penerbit
Medis Jaypee Brothers; 2012. hal. 81‑5. 48. Honavar SG, Singh AD, Shields CL,
Meadows AT, Demirci H, Cater J,
43. Lambert MP, Shields C, Meadows
dkk.Terapi ajuvan postenukleasi pada
AT. Tinjauan retrospektif pendengaran pada
retinoblastoma risiko tinggi. Arch Oftalmol
anak-anak dengan retinoblastoma yang
2002;120:923‑31.
diobati dengan kemoterapi berbasis
 24

49. Kaliki S, Shields CL, Shah SU, MA. Infus arteri oftalmik selektif
Eagle RC Jr., Shields JA, Leahey A, dkk. kemoterapi untuk retinoblastoma intraokular
Kemoterapi ajuvan postenukleasi dengan lanjut: Pengalaman awal dengan 17 tumor. J
vincristine, etoposide, dan carboplatin untuk Neurosurg 2011;114:1603‑8.
pengobatan retinoblastoma risiko tinggi.
55. Perisai CL, Kaliki S, Shah SU,
Arch Oftalmol 2011;129:1422‑7.
Bianciotto CG, Liu D, Jabbour P,dkk.
50. Perisai CL, Meadows AT, Perisai Paparan minimal (satu atau dua siklus)
JA, Carvalho C, Smith AF. Kemoreduksi kemoterapi intraarterial dalam pengelolaan
untuk retinoblastoma dapat mencegah retinoblastoma. Oftalmologi 2012;119:188‑
keganasan neuroblastik intrakranial 92.
(retinoblastoma trilateral). Arch Oftalmol
56. Muen WJ, Kingston JE, Robertson F,
2001;119:1269‑72.
Brew S, Sagoo MS, Reddy MA,
51. Reese AB, Hyman GA, Merriam GR
dkk.Khasiat dan komplikasi melphalan arteri
Jr., Forrest AW, Kligerman MM.
intra-oftalmik super selektif untuk
Pengobatan retinoblastoma dengan radiasi
pengobatan retinoblastoma refrakter.
dan triethylenemelamine.AMA Arch
Oftalmologi 2012;119:611‑6.
Ophthalmol 1954;53:505‑13.
57. Perisai CL, Bianciotto CG, Jabbour
52. Yamane T, Kaneko A, Mohri M.
P, Griffin GC, RamasubramanianA,
Teknik terapi infus arteri oftalmik
Rosenwasser R,dkk.Kemoterapi intraarterial
untuk pasien dengan retinoblastoma untuk retinoblastoma: Laporan no 2,
intraokular. Int J Clin Oncol 2004;9:69‑73. komplikasi pengobatan.ArchOphthalmol
2011;129:1407‑15.
53. Gobin YP, Dunkel IJ, Marr BP,
Brodie SE, Abramson DH. Kemoterapi 58. Munier FL, Beck‑Popovic M,
intraarterial untuk pengelolaan Balmer A, Gaillard MC, Bovey E,
retinoblastoma: Pengalaman empat tahun.
Binaghi S,dkk.Terjadinya vaskulopati
Arch Oftalmol 2011;129:732‑7.
oklusif koroid sektoral dan embolisasi
54. Peterson EC, Elhammady MS, arteriol retina setelah kemoterapi arteri
Quintero‑Wolfe S, Murray TG, Aziz‑Sultan
 25

oftalmik superselektif untuk retinoblastoma dkk. Melphalan intravitreal untuk biji

intraokular lanjut. Retina 2011;31:566‑73. vitreous retinoblastoma persisten atau
berulang: Hasil awal. JAMAOphthalmol
59. Eagle RC Jr., Perisai CL, Bianciotto
2014;132:319‑25.
C, Jabbour P, Perisai JA. Pengamatan
histopatologis setelah kemoterapi 65. Ghassemi F, Perisai CL. Melphalan
intraarterial untuk retinoblastoma. Arch intravitreal untuk penyemaian vitreous
Oftalmol 2011;129:1416‑21. refrakter atau berulang dari retinoblastoma.
Arch Oftalmol 2012;130:1268‑71.
60. Manjandavida FP, Perisai CL. Peran
kemoterapi intravitreal untuk 66. Rao R, Honavar SG, Sharma V,
retinoblastoma. Indian J Ophthalmol Reddy VA. Topotecan intravitreal dalam
2015;63:141‑5. pengelolaan biji vitreous refraktori dan
berulang di retinoblastoma. Br J Oftalmol
61. Ericson L, Karlberg B, Rosengren
2018;102:490‑5.
BH. Percobaan injeksi intravitreal agen
kemoterapi pada kelinci. Acta Oftalmol 67. Perisai CL, Perisai JA, De Potter P,
(Kopenh) 1964;42:721‑6. Minelli S, Hernandez C, Brady LW,

62. Seregard S, Kock E, af Trampe E. dkk.Radioterapi plak dalam pengelolaan

Kemoterapi intravitreal untuk kekambuhan retinoblastoma. Gunakan sebagai
retinoblastoma pada satu mata. Br J pengobatan primer dan sekunder.

Oftalmol 1995;79:194‑5. Oftalmologi 1993; 100:216‑24.

68. Choi SY, Kim MS, Yoo S, Cho C, Ji

63. Ueda M, Tanabe J, Inomata M,
Y, Kim K,dkk.Hasil tindak lanjut jangka
Kaneko A, Kimura T. Studi pengobatan
panjang dari radioterapi sinar eksternal
konservatif retinoblastoma – efek injeksi
sebagai pengobatan utama untuk
melphalan intravitreal pada retina kelinci.
retinoblastoma. J Korean Med Sci
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1995;99:1230
2010;25:546‑51.
‑5.
69. Abramson DH, Frank CM. Tumor
64. Perisai CL, Manjandavida FP,
nonokular kedua pada orang yang selamat
Arepalli S, Kaliki S, Lally SE, Perisai JA,
dari retinoblastoma bilateral: Kemungkinan
 26

efek usia pada risiko terkait radiasi. retinoblastoma. Arch Oftalmol

Oftalmologi 1998;105:573‑9. 2005;123:1525‑30.

70. Gallie BL, Budning A, DeBoer G, 75. Kim JM, Kim JH, Kim SJ, Park KD,
Thiessen JJ, Koren G, Verjee Z,dkk. Shin HY, Ahn HS,dkk. Prognosis

Kemoterapi dengan terapi fokal dapat visual retinoblastoma di kutub posterior

menyembuhkan retinoblastoma intraokular diobati dengan kemoterapi primer ditambah
tanpa radioterapi. Arch Oftalmol perawatan lokal. Korean J Oftalmol
1996;114:1321‑8. 2010;24:347‑52.

71. Manjandavida FP, Honavar SG, 76. Narang S, Mashayekhi A, Rudich D,

Reddy VA, Khanna R. Manajemen Shields CL. Prediktor hasil visual jangka
panjang setelah kemoreduksi untuk
dan hasil retinoblastoma dengan biji
pengelolaan retinoblastoma intraokular. Clin
vitreous. Oftalmologi 2014;121:517‑24.
Exp Oftalmol 2012;40:736‑42.
72. Perisai CL, Manjandavida FP, Lally
77. Tsimpida M, Thompson DA,
SE, Pieretti G, Arepalli SA, Caywood
LiasisA, Smith V, Kingston JE, Sagoo MS,
EH,dkk.Kemoterapi intraarterial untuk
dkk. Hasil visual setelah melphalan arteri
retinoblastoma di 70 mata: Hasil
intraophthalmic untuk pasien dengan
berdasarkan klasifikasi internasional
retinoblastoma refrakter dan penglihatan
retinoblastoma. Oftalmologi 2014;121:1453
yang sesuai dengan usia. Br J Oftalmol
‑60.
2013;97:1464‑70.
73. Abramson DH, Daniels AB, Marr
78. Honavar SG, Manjandavida FP,
BP, Francis JH, Brodie SE, Dunkel IJ,
Reddy VA. Retinoblastoma orbital:
dkk.Kemoterapi intraarterial (kemosurgery
Pembaruan. Indian J Ophthalmol
arteri oftalmik) untuk retinoblastoma grup
2017;65:435‑42.
D. PLoS One 2016;11:e0146582.
79. Palma J, Sasso DF, Dufort G, Koop
74. Demirci H, Perisai CL, Padang
K, Sampor C, Diez B,dkk. Keberhasilan
Rumput AT, Perisai JA. Hasil visual jangka
pengobatan retinoblastoma metastatik
panjang setelah kemoreduksi untuk
dengan kemoterapi dosis tinggi dan
 27

penyelamatan sel induk autologus di

Amerika Selatan. Transplantasi Sumsum
Tulang 2012;47:522‑7.
 TELAAH JURNAL

PICO

Population :

Pasien yang terdiagnosis mengalami Retinoblastoma.

Intervention :

1. Kemoterapi

I. Sistemik

 Kemoterapi intravena

II. Lokal

 Kemoterapi intraarterial
 Kemoterapi intravitreal
 Kemoterapi subtenon periokular

2. Radioterapi

 Brachytherapy plak
 Radioterapi Sinar Eksternal Stereotaktik (SRT)

3. Ajuvan local

 Krioterapi
 Termoterapi transpupil (TTT)

4. Enukleasi (dengan implan orbital).

Comparison :

1. Kemoterapi

I. Sistemik
  Kemoterapi intravena

Terlepas dari kemajuan dalam strategi pengobatan RB, kemoterapi sistemik

adalah modalitas yang disukai di negara berkembang sehubungan dengan
ketersediaan dan keterjangkauan peralatan medis. CRD mengurangi ukuran tumor
dan membuatnya dapat menerima pengobatan lokal. Kemoterapi intravena (IVC)
saja tidak kuratif tetapi selalu dikombinasikan dengan terapi lokal intensif yang
paling populer adalah "regimen tiga obat" yang terdiri dari vincristine (1,5
mg/m2), etoposida (150 mg/m2), dan karboplatin (560 mg/m2) selama enam
siklus dengan interval 3-4 minggu. Dengan protokol CRD saat ini dan konsolidasi
sekuensial dengan terapi lokal, sebagian besar mata dapat diselamatkan dengan
penglihatan fungsional dengan 100% penyelamatan hidup. Komplikasinya tidak
mengancam jiwa dan dapat diobati. CRD aman jika diberikan di bawah
pengawasan dan perawatan ahli onkologi anak. Komplikasi yang paling sering
diidentifikasi adalah myelosupresi, neurotoksisitas, ototoksisitas, dan toksisitas
gastrointestinal nonspesifik yang dapat diobati.

164 pasien yang menjalani IVC dengan carboplatin tidak menunjukkan bukti
gangguan pendengaran. Selalu ada spekulasi dan ketakutan untuk
mengembangkan leukemia myelogenous akut sekunder pada anak-anak yang
menerima agen alkilasi seperti etoposide. Leahey melaporkan satu kasus leukemia
myelogenous pada anak yang diobati dengan IVC dan EBRT, yang penyebabnya
tidak dapat dikaitkan dengan IVC saja. Risiko leukemogenik dari etoposida tidak
diketahui dan tidak memiliki bukti substansial.

Selain kemoreduksi tumor, keuntungan utama kemoterapi sistemik terletak pada

pencegahan mikrometastasis sistemik yang lebih merusak, pineoblastoma, dan
neoplasma ganas kedua. Penyebab utama kematian pada RB adalah metastasis
sistemik. Telah dilaporkan bahwa 18% -50% mata yang dienukleasi untuk RB
membawa faktor risiko tinggi histopatologis untuk metastasis sistemik, yang
meliputi mata dengan tumor yang menginvasi uvea, saraf optik, atau kombinasi
keduanya. Honavar dkk. dalam studinya mengamati terjadinya metastasis pada
24% pasien yang tidak menerima kemoterapi sistemik bila dibandingkan dengan
4% dari mereka yang menerima IVC setelah enukleasi. Dalam sebuah studi baru-
baru ini oleh Kalikidkk., efek menguntungkan dari IVC ini lebih lanjut
dikonfirmasi dengan kelangsungan hidup 100%.

Perisaidkk. selama bertahun-tahun telah memperhatikan penurunan insiden

pineoblastoma, dikaitkan dengan pemberian IVC. Pineoblastoma di masa lalu
dilaporkan pada 8% -10% anak-anak dengan mutasi germline, sedangkan dalam
serangkaian kasus 100 pasien dengan mutasi germline yang menjalani kemoterapi,
tidak ada.

Kemoterapi lokal yang ditargetkan

Kemoterapi intraarterial (IAC)

IAC adalah teknik baru yang dirancang untuk memerangi RB secara lokal dan
langsung. Spekulasi tinggi mengenai teknik memberikan agen kemoterapi
langsung ke tumor melalui arteri oftalmik sangat luar biasa. Tidak seperti
kemoterapi sistemik dengan kontrol tumor yang sangat baik dan efek samping
sistemik yang terbatas, IAC secara teknologi menantang, membutuhkan ahli
radiologi intervensi atau ahli bedah saraf yang sangat terampil, sehingga tidak
tersedia secara universal, terutama di negara berkembang.

Kaneko dan Yamane mengembangkan pendekatan yang ditargetkan dari teknik

oklusi balon infus arteri oftalmik selektif (SOAI), menggunakan melphalan, dalam
upaya untuk mengurangi komplikasi. Namun, penulis gagal memberikan data
yang memadai tentang kontrol tumor dan komplikasi okular. Abramson dan
Gobin lebih lanjut memodifikasi teknik menjadi super SOAI dengan langsung
memasuki cabang proksimal arteri oftalmikus. Obat yang diinfuskan adalah
topotecan, carboplatin, dan melphalan, yang sampai saat ini masih relevan diuji
untuk teknik ini. Perisaidkk. menemukan terapi primer IAC berhasil pada 100%
mata kelompok C, 100% mata kelompok D, dan 33% mata kelompok E. Ini
muncul sebagai teknik pilihan pada RB unilateral lanjut. Ini mungkin tidak benar
dalam semua kasus, dan IAC gagal mencegah metastasis sistemik. gobindkk.
dalam seri mereka telah melaporkan dua kasus dengan metastasis sistemik setelah
IAC. Komplikasi utama IAC terkait dengan toksisitas vaskular arteri oftalmikus
dan pembuluh retina dan koroid. Injeksi melphalan intraarterial menyebabkan
penyempitan arteri retina, choroidal blanching, dan edema retina pada semua
kasus pada saat injeksi. Selain itu, melphalan bisa menjadi racun endotel yang
menyebabkan perubahan endotel dan fibrosis. hasil temuan FFA pada 24 mata
setelah 55 prosedur IAC dan menemukan nonperfusi koroid sektoral dan difus
sebagai kelainan vaskular yang paling umum.

Radioterapi

Brakiterapi plak

Aplikasi fokus perangkat radioaktif memungkinkan untuk memberikan radiasi

secara lokal mengurangi efek samping okular dan pengobatan yang ditargetkan.
RB adalah tumor kemosensitif. Brachytherapy plak adalah metode menempatkan
plak radioaktif pada sklera yang sesuai dengan dasar tumor dan memberikan
iradiasi trans‑scleral ke tumor. Indikasi utamanya adalah tumor rekuren atau
residual, setelah CRD dan pengobatan fokal. Para penulis telah melaporkan
kontrol tumor 95% pada 5 tahun dengan brachytherapy plak I‑125. Faktor
prediktif utama untuk kegagalan adalah tumor lanjut dengan biji subretinal dan
biji vitreous. Komplikasi umum yang diantisipasi adalah retinopati radiasi dan
makulopati dengan hasil visual yang kurang baik. Ketajaman visual terkoreksi
terbaik jangka panjang (BCVA) pada 103 mata yang diobati dengan brakiterapi
pada 40 bulan masa tindak lanjut dievaluasi dan ditemukan bahwa 60% memiliki
BCVA yang baik ( 20/20-20/400 ) dan buruk pada 28%. jari tanpa persepsi cahaya
(CF‑NLP). Penyelamatan Globe gagal di 11% mata.

Modalitas yang dulu populer kurang disukai karena efek samping jangka pendek
dan jangka panjang. Efek samping yang paling umum termasuk mata kering,
katarak radiasi, glaukoma neovaskular, retinopati radiasi, dan retardasi
pertumbuhan orbital dan midfacial. Komplikasi yang paling ditakuti adalah risiko
perkembangan neoplasma ganas kedua, terutama pada pasien dengan bentuk RB
herediter dan sebagian besar bergantung pada dosis radiasi. Risikonya setinggi
50% pada 53 tahun pada kelompok ini bila dibandingkan dengan 6% pada pasien
dengan tumor nonheritable. Abramson memperkirakan bahwa pasien yang
menjalani EBRT pada usia <12 bulan memiliki risiko yang lebih besar jika
dibandingkan dengan usia>12 bulan.

Terapi ajuvan local

Cryoprobe diterapkan secara transsklera, membuat beberapa siklus pembekuan-

pencairan berulang sampai regresi tumor lengkap. Cryotherapy diterapkan
sebelum kemoterapi memiliki efek sinergis dengan meningkatkan pengiriman
agen kemoterapi melintasi penghalang darah- retina.

Perawatan laser memainkan peran utama dalam pengendalian tumor. Penggunaan

laser dioda dalam termoterapi Transpupillary (TTT) adalah teknik yang paling
umum dan banyak digunakan dengan komplikasi yang minimal. Panas terfokus
yang dihasilkan oleh radiasi infra merah diterapkan di atas tumor pada tingkat
subfotokoagulasi untuk menginduksi kerusakan nekrosis tumor pada pembuluh
retina. Laser diterapkan dengan 1300‑µ spot sampai tumor berubah menjadi abu-
abu halus dan memberikan kontrol yang memuaskan untuk tumor kecil dengan
ketebalan <2 mm.

Beberapa sesi diberikan sampai tumor direduksi menjadi bekas luka chorioretinal
datar. Keuntungan utama adalah peran tambahannya selama CRD, di mana panas
yang hilang memperkuat efek sitotoksik dari karboplatin sistemik - istilah yang
dikenal sebagai kemoterapi. Komplikasi yang diketahui adalah atrofi iris fokal,
kekeruhan lensa perifer, traksi retina, obstruksi vaskular retina, dan pelepasan
serosa lokal sementara.

Enukleasi

Teknik ini memerlukan modifikasi untuk mengurangi risiko perforasi bola mata
dan penyemaian tumor orbital. Metode yang disukai adalah diseksi yang teliti,
enukleasi manipulasi minimal dengan tunggul saraf optik yang panjang, idealnya
>15 mm. Penempatan implan orbital disarankan pada semua anak yang menjalani
enukleasi, terutama untuk merangsang pertumbuhan orbital dan dengan demikian
meningkatkan kosmetik, dan lebih jauh lagi, soket dapat dilengkapi dengan
prostesis yang dibuat khusus. Enukleasi bukanlah akhir dari pengelolaan RB dan
tidak berarti bahwa nyawa terselamatkan. Mata yang menjalani enukleasi dapat
membawa risiko tinggi klinis dan histopatologis untuk metastasis sistemik. risiko
tinggi pada mata pasca-enukleasi dengan invasi invasi saraf optik retrolaminar,
invasi koroid 3 mm atau lebih besar, invasi segmen anterior, dan berbagai
tingkat saraf optik dan invasi koroid.

Kemoterapi ajuvan tetap meningkatkan kelangsungan hidup mencegah metastasis

sistemik. Ada beberapa protokol kemoterapi yang diikuti di berbagai pusat di
seluruh dunia. Honavardkk. menemukan bahwa risiko metastasis berkurang
menjadi 4% setelah kemoterapi ajuvan dibandingkan dengan 24% yang tidak
menerima pengobatan.

Outcome :

Kemoterapi sistemik dan terapi target baru-baru ini telah terbukti berhasil
menyelamatkan >98% mata kelompok A, B, dan C. Tantangannya tetap pada
mata kelompok D dan E dengan penyakit intraokular lanjut.

Penyelamatan bola mata adalah <50% pada mata kelompok D dan E lanjut dengan
kemoterapi sistemik; namun, kombinasi peningkatan dosis rejimen CRD dengan
pemberian lokal kemoterapi subtenon masih dapat menyelamatkan 83% mata.
Manjandavidadkk. menunjukkan 76% penyelamatan dunia dalam kelompok DRB
dengan ketajaman visual ≥20/200 di 95% mata, setelah CRD dan injeksi
carboplatin periokular.

Mata kelompok E menimbulkan tantangan bagi manajemen konservatif, dan

sebagian besar penulis lebih memilih enukleasi sebagai manajemen primer, yang
tidak dapat diperdebatkan dan masih relevan. Dalam penelitian sebelumnya,
penyelamatan mata pada mata kelompok E dengan CRD dalam kombinasi dengan
carboplatin periokular dan radioterapi dosis rendah adalah 58% dan ketajaman
visual dipertahankan pada -20/200 pada 91% mata.

Perisaidkk. dalam analisis mereka dari pengalaman 5 tahun mereka dengan IAC
menyimpulkan bahwa terapi primer dengan IAC mencapai penyelamatan dunia
untuk kelompok B (100%), kelompok C (100%), kelompok D (94%), dan
kelompok E (36%). Abrahamsondkk. melaporkan bahwa IAC efektif untuk
menyembuhkan RB kelompok D dan tingkat penyelamatan dunia adalah 85%
pada 110 bulan, bahkan pada mata yang sebelumnya gagal dengan pengobatan
lain.

RB orbital dengan tumor menyebar di luar batas dunia memiliki prognosis yang
buruk dengan mortalitas yang dilaporkan setinggi 100% dengan pengobatan
konvensional. Dengan diperkenalkannya terapi multimodal intensif sekuensial
termasuk kemoterapi dosis tinggi, enukleasi dan radioterapi stereotaktik memiliki
kelangsungan hidup dilaporkan 90%. Dengan adanya metastasis sistem saraf
pusat, prognosisnya buruk meskipun ada kemajuan namun, upaya telah dilakukan
untuk mengatasi penyakit dengan kemoterapi sistemik dosis tinggi,
radioimunoterapi, dan kemoterapi intratekal dengan manfaat terbatas, tetapi
paliatif.