Anda di halaman 1dari 1

Kartu Kontrol Iva Test / Pap Smear Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………
NIK/BPJS : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Nama : ……………………………………
Dokter/Nakes : …….…………………….………..
Umur : ……………………………………
Puskesmas : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Dokter/Nakes : …….…………………….……….. Paraf
No Tanggal Keterangan
Puskesmas : …………………………………… Petugas

Paraf
No Tanggal Keterangan
Petugas

Diketahui
Kepala Puskesmas Perbaungan Kab. Labuhanbatu

Diketahui
Kepala Puskesmas Perbaungan Kab. Labuhanbatu

dr. Sri Hartini, MKM


NIP.19810713 200905 2 001

dr. Sri Hartini, MKM


NIP.19810713 200905 2 001

Kartu Kontrol Iva Test / Pap Smear

NIK/BPJS : ……………………………………

Anda mungkin juga menyukai