UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH No.

Dokumen :
PROVINSI BANTEN PR/8.3.1/2017

Revisi ke :
PROSEDUR
2

Halaman :
PENGENDALIAN DOKUMEN
1 dari 4

Dibuat oleh : Disahkan oleh :

Damairia Destin Willani, S.S Ratu Nuraini Solihah, SKM,MKM

Staf Seksi Pengendalian Mutu Kepala Seksi Pengendalian Mutu
NIP. 19800312 200112 2 001

Tanggal : ....................................
Tanggal : ...................................

Amandemen/perubahan/ralat yang dilakukan sejak publikasi

Amandemen
Tanggal Komentar Paraf
Nomor
1. Pemisahan point (a) tentang kaji ulang dokumen yang
dilakukan setahun sekali menjadi point baru (b).
2. Penambahan pada point (h) tentang penjelasan staf
yang berwenang untuk melakukan revisi dokumen.
1. 29-01-2018
3. Penambahan diagram alur proses untuk bagian Seksi
Pelayanan Laboratorium Klinik dan Kesehatan
Masyarakat.
4. Penyesuaian nama jabatan pada Manajer Mutu.
2. 28-12-2018
 UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH No. Dokumen :
PROVINSI BANTEN PR/8.3.1/2017

Revisi ke :
PROSEDUR
2

Halaman :
PENGENDALIAN DOKUMEN
2 dari 4

1. Tujuan : Menjaga dokumentasi system manajemen mutu tetap konsisten

dan mutakhir
2. Lingkup : Dokumentasi system manajemen mutu meliputi Panduan Mutu,
Prosedur, Instruksi Kerja, Formulir, Dokumen Pendukung, dan
Rekaman yang mencakup proses pembuatan, revisi,
penyimpanan, penarikan, pemusnahan dokumen lama,
pemeliharaan, perlindungan, penggandaan dan distribusi
3. Penanggung Jawab : Kepala Seksi Pengendalian Mutu
4. Acuan : PM/8.3/2018 Pengendalian Dokumen Sistem Manajemen Mutu
5. Prosedur :

Proses Personil Dokumen/Keterangan

Usulan penerbitan Formulir Usulan/revisi

Staf Terkait atau
dokumen baru/revisi Dokumen
Penyelia
(FR/8.3.1.0.1/2017)

Kepala UPTD
Pembahasan Kasubag TU
Disetujui? Kepala Seksi
Bagian Terkait

Pembuatan draft Pengendali

dokumen Dokumen

Identitas dokumen meliputi

nomor dokumen, dilakukan
Memberikan identitas Pengendali mengikuti Tata Cara
pada dokumen Dokumen Pemberian Nomor
Dokumen
(DP/Int/8.3.1.0.1/2017)

1 2

Proses Personil Dokumen/Keterangan

 UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH No. Dokumen :
PROVINSI BANTEN PR/8.3.1/2017

Revisi ke :
PROSEDUR
2

Halaman :
PENGENDALIAN DOKUMEN
3 dari 4

1 2

Kepala UPTD Pengesah dokumen:

Persetujuan dan Kasubag Tata PM : Kepala UPTD
pengesahan Usaha PR/IK/FR : Kasubag
Kepala Seksi TU/Kepala Seksi

Jumlah dokumen yang

Penggandaan
Pengendali digandakan sejumlah
dokumen Dokumen salinan dalam daftar
distribusi

Daftar Induk Dokumen

(DP/Int/8.3.1.0.2/2017)
Daftar Induk Dokumen
Pemberian identitas dokumen Eksternal
terkendali dan melakukan (DP/Int/8.3.1.0.3/2017)
pencatatan dokumen ke Daftar Pengendali Identitas pengendalian
Induk Dokumen dan referensi Dokumen dokumen meliputi
yang dipakai ke Daftar Induk pemberian stempel:
Dokumen Eksternal
TERKENDALI (merah)
COPY (biru) untuk
dokumen salinan
ASLI (biru) untuk dokumen
asli
Dokumen salinan yang
Distribusi dokumen sesuai ditarik dimusnahkan
daftar distribusi dan sedangkan master
penarikan dokumen dokumennya (ASLI)
kadaluarsa distempel KADALUARSA
dan disimpan sebagai arsip

Formulir Berita Acara

Sosialisasi dokumen Sosialisasi Dokumen
(FR/8.3.1.0.5/2017)

Selesai

6. Dokumen terkait :
 UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH No. Dokumen :
PROVINSI BANTEN PR/8.3.1/2017

Revisi ke :
PROSEDUR
2

Halaman :
PENGENDALIAN DOKUMEN
4 dari 4

a) FR/8.3.1.0.1/2017 : Formulir Usulan/revisi Dokumen

b) FR/8.3.1.0.2/2017 : Formulir Distribusi Dokumen
c) FR/8.3.1.0.3/2017 : Formulir Penarikan Dokumen
d) FR/8.3.1.0.4/2017 : Formulir Pemusnahan Dokumen
e) FR/8.3.1.0.5/2017 : Formulir Berita Acara Sosialisasi Dokumen
f) DP/Int/8.3.1.0.1/2017 : Tata Cara Penomoran Dokumen
g) DP/Int/8.3.1.0.2/2017 : Daftar Induk Dokumen
h) DP/Int/8.3.1.0.3/2017 : Daftar Induk Dokumen Eksternal
i) DP/Int/8.3.1.0.4/2017 : Indeks Penyimpanan Dokumen