FORMULIR A

MPP
Indikator Evaluasi Awal
a. Identifikasi / Skrining Pasien
b. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
c. Identifikasi masalah-resiko-kesempatan
d. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Bila terdapat 4 kriteria yang terdapat pada skrining pasien rencana kolaborasi dengan Manajer Pelayanan Pasien (MPP).
Pasien berhak mendapat pendampingan Manajer pelayanan Pasien (MPP) selama perawatan
Petunjuk pengisian *)Berikan tanda (√) pada kotak pilihan
**) Lingkari salah satu pilihan yang sesuai.
SKRINING
Pasien dengan penyakit yang beresiko tinggi [ ] Ya [ ] Tidak
Pasien dengan diagnose penyakit yang membutuhkan biaya yang tinggi [ ] Ya [ ] Tidak
Pasien dengan resiko complain tinggi [ ] Ya [ ] Tidak
Diagnose penyakit kronik [ ] Ya [ ] Tidak
Diagnose dengan kemungkinan hari perawatan lama [ ] Ya [ ] Tidak
Pasien dengan kemungkinan system pembiayaan yang kompleks [ ] Ya [ ] Tidak
Pasien yang yang diidentifikasi rencana pemulangannya kritis atau yahg membutuhkan [ ] Ya [ ] Tidak
kontinuitas pelayanan
Pasien dengan diagnosis komplek atau lebih dari 3 pelayanan spesialistik [ ] Ya [ ] Tidak
Tanggal/Waktu Catatan Evaluasi Awal
Identifikasi Pasien/ Skrining

Asessment

Identifikasi Masalah

Perencanaan

Cirebon, ………………………
Waktu :……………………….
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

(………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
 FORMULIR B
MPP
Indikator Implementasi
1. Pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien
2. Monitoring
3. Fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi
4. Advokasi
5. Hasil pelayanan
6. Terminasi manajemen pelayanan pasien
Petunjuk pengisian **) Lingkari salah satu pilihan yang sesuai.
Tanggal/Waktu Catatan Evaluasi Awal
Pelaksanaan

Monitoring

Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi

Advokasi

Hasil Pelayanan

Terminasi

Cirebon, ………………………
Waktu :……………………….
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

(………………………..)
Nama dan Tanda Tangan