Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) 1

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Di
BREBES

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/ Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. NIK :
6. NIRA :
7. NO. STR Perawat :
8. Tanggal Berlaku STR :
9. Pendidikan :
10. Tahun Lulus :
11. Tempat Bekerja :
12. No. Tlp / HP :

Dengan ini mangajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Di
Puskesmas Brebes, Kecamatan Brebes, Kabupaten Brebes. Sesuai Peraturan Mentri Kesehatan
R.I Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Praktek Perawat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

2. Fotokopi ijazah terakhir (Ahli Madya Keperawatan atau ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi)
3. Fotokopi KTP
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm double tape, sebanyak 3 (tiga) lembar,
7. Rekomendasi dari organisasi profesi. **
8. Melampirkan SIPP Asli yang lama (bagi yang perpanjang)

Brebes,......................2023
Yang mengajukan permohonan

(....................................................................)

Keterangan :

** : Harus Ada Pengantar/rekomdasi dari Dewan

Pimpinan Komisariat (DPK) PPNI setempat