RM.

1a

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

IDENTITAS PASIEN
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TERMINAL No. RM : ........................................................................................
Jalan Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kode Pos 70238 NAMA : ........................................................................................
Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com
...................................................................................................
KA. KELUARGA : .......................................................................................

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI & TGL. LAHIR : ................................................... UMUR : ........... TH

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
PASIEN RAWAT JALAN
Pasien dan / atau penanggung jawab pasien harus membaca, memahami Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Terminal
& mengisi informasi tersebut : Banjarmasin untuk memberikan informasi tentang diagnosa, hasil
pelayanan dan pengobatan bisa diperlukan untuk memproses klaim
Nama : ............................................................................................ asuransi /perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Terminal
Alamat : ............................................................................................ Banjarmasin untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada :
..............................................................................................................
1. .............................................................................................
Hubungan : ..........................................................................................

No. Telp/Hp : ....................................................................................... 2. .............................................................................................

Selaku pasien/penanggung jawab pasien Puskesmas Terminal II. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Banjarmasin dengan ini menyatakan persetujuan : Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dalam hal perawatan medis dan rencana
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Terminal
Tanggung Jawab Pasien” di Puskemas Terminal Banjarmasin melalui
Banjarmasin sebagai pasien rawat jalan berdasarkan kepada
lieaflet dan banner yang telah disedikan oleh petugas.
kebutuhan medis. Pengobatan dapat melipitu pemeriksaan tes darah,
Saya memahami bahwa Puskesmas Terminal Banjarmasin tidak
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
bertanggung jawab atas kehilangan barang – barang pribadi dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
barang berharga yang dibawa ke Puskesmas Terminal Banjarmasin.
Saya juga memberikan kuasa kepada Puskesmas Terminal
Banjarmasin untuk memberikan asuhan keperawatan pemeriksaan fisik
III. INOFRMASI BIAYA
yang dilakukan oleh dokter dan perawatn dan melakukan prosedur
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
diagnostik, tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas Terminal
atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
Banjarmasin.
pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk pemberian
produk farmasi dan obat – obatan, pemasangan alat kesehatan
...............................................................................................................
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan
..
darah untuk pemeriksaan laboraturium atau patologi.
Saya memahami bahwa di Puskesmas Terminal Banjarmasin
TANDA TANGAN
pada kasus kegawatdaruratan yang mengancam jiwa bagi pasien yang
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya
dibawa ke Puskesmas Terminal tanpa pendamping/petugas hukum
telah membaca dan memahami butir pada Formulir Pemberian
yang berwenang, maka petugas medis wajib untuk melakukan tindakan
Informasi Dan Persetujuan Umum (General Consent) ini.
penyelamatan jiwa pasien sesuai prosedur yang berlaku.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
Banjarmasin, ...........................................................................................
untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa
.............
Puskesmas Terminal Banjarmasin atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan saya.
Saya memahami Puskesmas Terminal Banjarmasin merupakan
Puskesmas yang menjadi wadah praktek klinik bagi mahasiswa
kedokteran dan profesi – profesi kesehatan lainnya. Karena itu mereka
mungkin berpartisipasi dan atau terlihat dalam perawatan saya. Saya
menyetujuii untuk mengikuti bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi
kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang
.........................................................................................................
dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau
Tanda tangan dan Nama Pasien (Wali jika pasien < 18 Tahun)
pembimbing klinik masing – masing profesi.
Saya menyatakan bahwa telah menerima informasi tentang
adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medis yang diberikan terhadap diri saya dan saya menyetujui untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

I. PERSETUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya.
.........................................................................................................
Termasuk Diagnosa, hasil laboraturium dan hasil tes diagnostik yang
Tanda tangan dan Nama Petugas Admisi Rawat Jalan
akan digunakan untuk perawatan medis di Puskesmas Terminal
Banjarmasinakan menjamin kerahasiaannya.

RM 1a-REV001-06/22