PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK

PATOFISIOLOGI
, DIAGNOSIS &
TATALAKSANA
SYOK

APRIL 2022
dr. Leonardo Liswojo

LEONARDO LISWOJO 1
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK

Syok
Definisi & Klasifikasi
Salah satu manifestasi klinis pada pasien kritis adalah syok. Syok secara umum merupakan terminologi
yang menggambarkan ketidakmampuan sistem sirkulasi tubuh dalam mempertahankan keseimbangan
antara hantaran oksigen (oxygen delivery / DO2) dan ambilan oksigen (VO2) yang terjadi ditingkat sel
atau yang dikenal sebagai Circulatory Shock. Kata kuncinya adalah ditingkat sel, karena akan menjadi
percuma oksigen berlimpah-limpah di paru atau di pembuluh darah arteri kita, namun tidak dapat
dihantarkan sampai ke tingkat sel.

Adapun dampak ketidakseimbangan ini adalah terganggunya metabolism aerob yang menghasilkan
ATP yang dibutuhkan tubuh. Ketika kebutuhan O2 tidak mencukupi kebutuhan metabolisme dasar,
metabolisme akan beralih menjadi metabolisme anaerob yang menghasilkan laktat.

Secara khusus, terminologi syok bersanding dengan terminologi lain yang menggambarkan
penyebab atau mekanisme terjadinya syok. Dimana berdasarkan mekanisme terjadinya, syok
sendiri diklasifikasikan menjadi 4 yaitu :
1. Syok Kardiogenik (fungsi jantung sebagai pump tidak bekerja sebagaimana mestinya)
2. Syok Hipovolemik (akibat adanya cairan / darah yang hilang dari tubuh atau volume loss)
3. Syok Obstruktif (adanya obstruksi mekanik yang menyebabkan venous return terganggu)
4. Syok Distributif (adanya perubahan status cairan / maldistributif)

Tabel 1. Klasifikasi Syok

Dari 4 jenis syok tersebut terdapat 3 jenis syok yang disebabkan menurunnya cardiac output yaitu
syok hipovolemik, syok kardiogenik dan syok obstruktif sehingga sering disebut sebagai syok
hipodinamik. Namun ada 1 jenis syok yang penyebabnya bukan karena low cardiac output,
melainkan menurunnya Sistemic Vascular Resistance (SVR) yang menyebabkan vasodilatasi atau
sering disebut syok hiperdinamik yang dimana Cardiac output justru meningkat dalam kondisi ini
untuk mempertahankan tekanan darah tetap normal. Dari keempat penyebab syok tersebut,

syok distributif / Syok Sepsis adalah yang prevalensinya paling tinggi yaitu sebesar 66%.

LEONARDO LISWOJO 2
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
Patofisiologi Syok (DO2 dan VO2)
Kembali kepada definisi syok yaitu ketidakseimbangan suplai oksigen (DO2) dan demand oksigen
(VO2). Ketidakseimbangan dapat terjadi karena penurunan DO2, peningkatan VO2 atau
keduanya.
Secara fisiologis hantaran oksigen (DO2) mencakup hantaran dari sistem respirasi hingga
keseluruh tubuh baik ditingkat organ, jaringan hingga sel. Proses hantaran oksigen sampai tingkat
sel digambarkan dalam kaskade oksigen dibawah ini.

Kupper, 2004 : The Oxygen Whirpool, in : Year Book of Emergency and Critical Care Medicine

Pada gambar diatas dapat dijelaskan bahwa yang menentukan hantaran oksigen sampai ke sel
adalah kebutuhan sel akan oksigen, jadi sifatnya seperti whirpool / pusaran air yang menyedot
kebawah. Jadi berapa banyak oksigen yang kita ambil dari udara ditentukan oleh kebutuhan sel
akan oksigen.
Kaskade oksigen sendiri dimulai dari oksigen dihirup masuk kedalam paru dan mengalami proses
difusi yaitu perpindahan oksigen dari alveoli masuk kedalam darah. Proses ini disebut oksigenasi
paru yang dilambangkan dengan pemeriksaan kadar oksigen dalam darah yaitu komponen PaO2
(Tekanan partial oksigen dalam darah). Normal PaO2 adalah > 75mmHg. Setelah melalui proses
oksigenasi paru, maka oksigen akan diikat oleh hemoglobin yang disebut saturasi oksigen didalam
darah (SaO2). Kedua nilai ini dapat dilihat dari nilai Analisa Gas Darah (AGD) dan Kedua
komponen ini disebut Kandungan Oksigen dalam arteri (Cao2). Setelah diikat, maka oksigen akan
di hantarkan keseluruh tubuh dengan sistem sirkulasi atau cardiac output /flowrate. Cardiac
output (CO) dan CaO2 inilah yang merupakan komponen dari Oxygen Delivery (DO2). Setelah
dihantarkan, oksigen akan didistribusi kesemua organ melalui sistem autoregulasi pembuluh
darah, artinya darah akan diprioritaskan tentu ke organ-organ jantung, otak, paru, dan baru ke
low priority organ seperti splanchnic dan skin. Tekanan darah normal disini sangat penting sebagai
driving pressure agar oksigen bisa mencapai organ-organ dengan mengatur secara autoregulasi
intraorgan. Setelah melewati fase distribusi, maka faktor penting terakhir adalah distance yaitu
jarak antara kapiler dengan sel didalam kompartemen interstitial. Faktor Distance ini menjadi

LEONARDO LISWOJO 3
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
penting, karena apabila terjadi edema interstitial, maka oksigen akan sulit masuk dalam sel untuk
dipakai dalam pembentukan energi / ATP. Setelah melewati distance maka oksigen siap
dikonsumsi oleh sel. Ketiga komponen (distribusi oksigen, difusi oksigen ke sel dan konsumsi
oksigen oleh mitokondria) ini yang disebut sebagai O2 Consumption (VO2). Kesemuanya ini
adalah proses yang dinamis. Jadi Kembali kepada konsep Oxygen Whirpool yaitu oxygen delivery
(DO2) sangat ditentukan oleh oxygen consumption (VO2). Sebagai contoh : pada kondisi sepsis,
dimana kebutuhan oksigen/ VO2 disel meningkat, maka kebutuhan DO2 juga akan meningkat
untuk menyeimbangkan supply dan demand tersebut.
Nilai Oxygen Delivery (DO2) dapat dikalkulasikan dengan persamaan :

DO2 (ml/menit) = CaO2 x Cardiac Output

DO2 (ml/menit) = {(1,34 x Hb (g/dl) x Sao2) x (PaO2 x 0,003)} x Cardiac Output (L/menit)

DO2 (ml/menit) = 1,34 x Hb (g/dl) x Sao2 (%) x Cardiac Output (L/menit)

Catatan : Nilai Pao2 diabaikan karena kandungan O2 arteri yang terlarut dalam plasma cukup kecil

Curah Jantung / cardiac output dipengaruhi oleh laju jantung (heart rate) dan volume sekuncup
(stroke volume). Laju jantung dipengaruhi oleh kecepatan dan regularitas. Volume sekuncup
dipengaruhi oleh preload, kontraktilitas dan afterload.

Keadaan yang dapat menyebabkan penurunan masing-masing komponen DO2 sebagai berikut :
Tabel 2. Keadaan yang menyebabkan penurunan DO2

LEONARDO LISWOJO 4
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
Lebih rinci lagi akan dijabarkan mengenai penyebab terganggunya hantaran oksigen ke sel yang
sering menyebabkan disfungsi organ sampai kematian. Penyebab tersebut kita lihat dari kaskade
oksigen berikut :

Kupper, 2004 : The Oxygen Whirpool, in : Year Book of Emergency and Critical Care Medicine

1. Kondisi Hipoksemia (PaO2 < 75 mmHG ) pada gagal napas yang dapat disebabkan karena
Edema paru atau ARDS.
2. Hemoglobin rendah (Anemia, perdarahan) menyebabkan jumlah oksigen yang diikat akan
berkurang
3. Gagal jantung / gangguan venous return yang menyebabkan jumlah oksigen yang dihantarkan
akan berkurang.
4. Hipotensi Berat yang akan menyebabkan terjadinya disfungsi organ akibat hilangnya
kemampuan autoregulasi organ meski tidak hipoksemia, tidak anemia, atau tidak gagal
jantung.
5. Edema interstitial akibat sindrom kebocoran kapiler (misal : pada sepsis) atau akibat
overresusitasi cairan yang menyebabkan densitas kapiler menurun atau edema interstitial
yang menyebabkan difusi oksigen dari kapiler ke sel akan menurun, sehingga kondisi ini meski
tidak hipoksemia, tidak anemia, tidak gagal jantung, dan tidak hipotensi maka tetap terjadi
disfungsi organ.
6. Sepsis yang berat maka bisa terjadi dysoxia yaitu oksigen tersedia namun sel tidak dapat
menggunakannya. Hal ini terjadi karena sepsis mediator / sitokin atau bakteri bisa secara
langsung merusak mitokondria sel tanpa harus ada gangguan pada step oksigen transport
yang disebut Cytotoxic Hypoxia.
Ambilan Oksigen (VO2) dipengaruhi oleh metabolisme ditingkat sel / jaringan yang dipengaruhi
oleh kondisi klinis, pemberian obat, prosedur /aktivitas. Peningkatan dan penurunan ambilan
oksigen (VO2) dapat dilihat pada tabel 2 dan 3.

LEONARDO LISWOJO 5
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
Tabel 2. Keadaan yang menyebabkan peningkatan VO2

Tabel 3. Keadaan yang menyebabkan penurunan VO2

Dalam keadaan normal, jaringan tubuh akan mengambil/ ekstraksi oksigen yang dihantarkan
sistem sirkulasi sebanyak 20-30 %. Hal ini diformulasikan sebagai ratio antara ambilan dan
hantaran oksigen (O2 ER), yaitu banyaknya ambilan O2 (VO2) dibanding banyaknya hantaran O2
(DO2). Pada keadaan syok dimana DO2 menurun atau VO2 meningkat, maka O2 ER akan
meningkat. Nilai O2 ER memang tidak dapat diukur langsung, namun dengan menggunakan selisih
nilai SaO2 dengan nilai ScvO2 / SvO2, maka nilai O2 ER dapat dikalkulasi.

LEONARDO LISWOJO 6
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
Sebagai contoh gambar dihalaman sebelumnya : Apabila Nilai SaO2 = 100% dan kita dapatkan nilai
saturasi vena sentral (ScvO2) = 70%, maka O2 yang ekstraksi / O2 ER sebesar 30%. Dengan kata
lain apabila semakin tinggi nilai O2 ER, berarti semakin terjadi ketidakseimbangan antara VO2
dibanding DO2 atau menandakan terjadinya syok.

Patofisiologi Syok Berdasarkan Konsep Oxygen Debt

Pengertian syok modern yang didasari pada hubungan antara DO2 (HB, SpO2 dan Cardiac Output)
dengan konsumsi oksigen di tingkat sel (VO2) akan diterangkan lewat grafik dibawah ini.

Pertama kita harus memahami apa itu oxygen debt dan oxygen deficit. Kondisi oksigen debt
menggambarkan kondisi syok yang sudah tidak terkompensasi. Yaitu keadaan akibat akumulasi
oksigen deficit selama periode tertentu. Bahasa lain oksigen debt adalah Ketika sel sudah
menjalani metabolisme tanpa oksigen sehingga terjadi proses glikolisis anaerob yang
menyebabkan peningkatan laktat cukup tinggi (asidosis laktat). Sedangkan oksigen deficit adalah
proses menuju oksigen debt yaitu semakin lama terjadi oksigen deficit sampai suatu saat
akumulasi (tergantung respon individu) terjadilah kematian sel yang ditandai secara klinis berupa
hipotensi, organ failure dan arrest.
Pada gambar diatas dapat diterangkan, Ketika terjadi penurunan DO2 baik karena perdarahan,
gagal jantung, hipoksemia berat yang disebut mulai terjadi oksigen deficit, maka sel-sel belum
mengalami kerusakan, karena oksigen konsumsi (VO2) di tingkat sel masih konstan. Hal ini terjadi
karena tubuh bereaksi dengan peningkatan ekstraksi oksigen ditingkat sel, serta stimulus simpatis
seperti takikarida, yang menyebabkan tekanan darah tetap normal, sehingga driving pressure ke
organ vital seperti jantung dan otak tetap dijaga yang dalam klinis manifestasi nya adalah pasien
tetap compos mentis dan tekanan darah tetap normal (looks good phenomenon). Namun
ditingkat seluler sudah mulai menderita akibat terjadinya glikolisis anaerob. Dapat dilihat dengan
mulai meningkatnya laktat darah dan menurunnya ScvO2.
Jika DO2 tetap menurun tanpa dilakukan koreksi, maka oksigen deficit mulai akumulasi
(tergantung respon individu) dan mencapai suatu titik yang disebut titik kritis DO2 (Critical DO2)
dimana jika batas ini dilewati, maka akan terjadi oksigen debt atau pasien akan masuk ke fase

LEONARDO LISWOJO 7
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
Shock Uncompensated dimana kadar laktat sangat meningkat tajam dan terjadi kematian sel,
hipotensi berat dan kematian. Pada fase ini angka survivalnya sangat kecil.
Itu sebabnya ketika sebagian besar pasien masuk ICU sudah dengan kondisi Shock
Uncompensated dan terjadi multiorgan failure, angka kematiannya sangat tinggi. Untuk itu perlu
pemahaman lebih detail agar pengenalan kondisi shock compensated lebih cepat dikenali agar
segera dilakukan intervensi penanganan. Lamanya fase compensated ini sangat tergantung
individual dan komorbid pasien. Oleh sebab itu pengenalan dini tanda-tanda sakit kritis lewat
Early Warning Score (EWS) menjadi sangat penting untuk keberhasilan pengobatan.

Diagnosis Syok
Sebagian besar kita mendiagnosis syok / dikatakan syok saat tekanan darah (TD) sistolik pasien
berada dibawah 90 mmHg. Namun sebenarnya, tidak semua pasien dengan tekanan darah
rendah mengalami gangguan keseimbangan VO2 dan DO2 seperti yang diuraikan sebelumnya.
Shock is not Hypotension !. Oleh sebab itu selain parameter Tekanan darah (MAP < 65) maka
perlu evaluasi kondisi klinis hipoperfusi seperti takikardia, perubahan kesadaran, kulit yang dingin,
mottled, Capillary Reffil Time (CRT) yang memanjang > 3 detik, oligouria dan peningkatan laktat.
Diagnosis syok juga dapat dinilai dengan menilai fungsi hemodinamik seperti Cardiac Output (CO)
yang menurun pada syok kardiogenik, syok hipovolemik, dan menilai Sistemik Vascular Resistance
(SVR) yang menurun pada syok sepsis, syok anafilaktik. Namun butuh alat monitoring seperti
echocardiografi atau cardiac monitoring noninvasive lain seperti ICON®.
Untuk mendiagnosis tanda syok hypovolemia / masalah preload, kita dapat mengukur CVP,
melakukan pemeriksaan Passive Leg Raise (PLR) dengan hasil PLR > 10%, Mengukur diameter
vena cava inferior (IVC) dengan alat USG untuk menilai kolapsbiliti IVC
Selain secara hemodinamik, syok dapat pula dikenali berdasarkan dampak ketidakseimbangan
DO2 dan VO2. Manifestasi takikardia hampir terjadi pada semua syok. Takikardia merupakan
upaya kompensasi awal agar DO2 dapat bertahan. Untuk itu pentingnya pemeriksaan nadi dan
jangan mengabaikan tanda takikardi. Pemeriksaan laktat darah juga dapat dimulai sedini mungkin
bila kita mencurigai tanda syok. Peningkatan laktat > 2 mmol/L petanda sudah terjadi
ketidakseimbangan DO2 dan VO2. Simple Bedside Tools lain yang dapat dinilai cepat adalah
capillary refill time, nilai CRT > 2 menunjukkan early shock / compensated shock, dan CRT > 5 detik
menunjukkan tidak adekuatnya Cardiac output dan menunjukkan tanda-tanda kerusakan organ.

Tatalaksana Syok

LEONARDO LISWOJO 8
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
Apapun penyebab terjadinya syok, target / goal penanganan syok adalah resusitasi. Pengertian
resusitasi adalah proses penanganan syok dengan mencoba mengembalikan kepada kondisi
fisiologis / normal. Tatalaksana syok meliputi bagaimana kita :
A. Memastikan Jalan napas paten (Airway)
B. Melakukan kontrol Work of Breathing
C. Optimisasi Sirkulasi (Circulation)
D. Memastikan Oxygen Delivery adekuat
E. Mencapai titik akhir resusitasi (Achieve End Point of Resuscitation)
Kalau dihubungkan dengan pengertian syok dimana terjadi ketidakseimbangan antara suplai
dengan demand oksigen di sel, dimana dapat terjadi penurunan DO2 (hipoperfusi) atau bisa
karena peningkatan VO2, maka upaya resusitasi untuk optimisasi perfusi jarungan dapat dilakukan
dengan cara : Optimisasi Oxygen Delivery (DO2) atau dengan cara lebih cepat menurunkan O2
Consumption (VO2) dalam keadaan low DO2.
Optimisasi Oxygen Delivery (DO2)
1. Optimisasi Kandungan Oksigen Arteri (Cao2) : dengan cara terapi oksigen atau dapat
respiratory support (intubasi & ventilasi mekanik, pemberian PEEP, dan meningkatkan FIO2),
misal : pada kasus ARDS, Edema paru.
2. Optimisasi konsentrasi hemoglobin (Hb) : transfusi darah untuk meningkatkan Hb, misal : pada
kasus anemia / perdarahan.
3. Optimisasi Curah jantung / Cardiac Output (CO) : apabila ditemukan gangguan kontraktilitas
dapat diberikan inotropik (Dobutamin), apabila gangguan bradi/takiarditmia dapat diberikan
antiaritmia, kronotropik, pacing. Apabila disebabkan kondisi hipovolemik dapat diberikan
resusitasi cairan / darah.
4. Optimisasi Tekanan Darah (BP) sebagai driving pressure agar oksigen bisa mencapai organ
dengan mengoptimalkan cardiac ouput pada kasus syok hipovolemik atau kardiogenik, atau
meningkatkan Systemic Vascular Resistance (SVR) dengan penggunaan vasopressor pada
kondisi vasoplegia (Syok Sepsis).
5. Menghindari kondisi fluid overload / edema interstitial dimana terganggunya difusi oksigen
dari kapiler ke dalam sel di dalam sistem kompartemen interstitial akibat resusitasi cairan yang
agresif. Tatalaksana dapat berupa restrictive fluid therapy, fluid removal dengan diuretik,
secara mekanikal dengan RRT (Renal Replacement Therapy)

Mengontrol Oxygen Consumption (VO2) dalam Meredam Syok

Menurunkan VO2 merupakan cara cepat untuk dapat mencapai keseimbangan antara DO2
dengan VO2 pada kondisi dimana terjadi low Oxygen Delivery (DO2) pada ARDS, hemoragik, low
cardiac ouput, sepsis. Misalnya pada pasien dengan hipoksemia berat atau anemia berat, maka
VO2 dapat ditekan dengan cara nafas dikendalikan lewat ventilasi mekanik (ventilator) dan
pemberian sedasi sehingga pasien tidak gelisah sambil menangani penyebab hipoksemia dan
anemia yang menyebabkan penurunan DO2. Kita harus mengetahui bahwa pasien yang
mengalami takipnea atau gelisah, maka konsumsi oksigen sel bisa melebihi sampai 10 x dari
oksigen transport yang tersedia, sehingga akan terjadi defisit oksigen dilevel sel dan pasien lebih
cepat mencapai titik critical DO2 yang menyebabkan kerusakan sel permanen dan kematian.
Ilustrasi mengontrol VO2 pada keadaan syok dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

LEONARDO LISWOJO 9
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK

George, 2020 : Resuscitation

From Shock (Optimizing DO2 &
Decreasing VO2)

Mencapai target / End Point Proses Resusitasi

Titik akhir / End Point adalah titik dimana proses resusitasi yang kita lakukan sudah selesai /
mencapai target. Endpoint ini penting untuk membantu kita melakukan resusitasi yang adekuat
serta mencegah over resuscitation yang sering dikaitkan dengan peningkatan angka mortalitas.
Target resusitasi pada syok secara garis besar dibagi menjadi 2 kelompok : yaitu target
makrosirkulasi dan mikrosirkulasi. Untuk memperbaiki mikrosirkulasi, tentu kita perlu lebih
dahulu memperbaiki makrosirkulasi. Parameter makrosirkulasi terdiri dari MAP, cardiac output
serta parameter DO2 lainnya. Sedangkan parameter mikrosirkulasi terdiri dari : Laktat, ScvO2/
SvO2, CRT, skin mottled, Ph, Base defisit
Target / Endpoint Resusitasi dijabarkan dalam tabel dibawah ini :
Endpoint Parameter Nilai Target
Hemodinamik Tekanan Darah (MAP) >65 atau >75 pada pasien hipertensi
Cardiac Output (CO) / Cardiac CI : 3,5-5,5 L/min/m2
Index (CI)
Optimisasi O2 Delivery Hemoglobin (Hb) >10 gr/dl
Sat O2 (SaO2) > 92 %
ScvO2 > 70%
Laktat < 2 mmol/L
CRT < 3 detik
Reserve organ system Kesadaran (reserve ensefalopati) Alert / compos mentis
disfunction Urine Output Diuresis > 0,5 ml/kg BW/jam
Metabolik Ph, Base deficit, Laktat Ph > 7,32, BE -2 s/d 2, laktat < 2mmol/L

Target inilah yang menjadi acuan proses resusitasi yang kita lakukan dalam tatalaksana syok sudah
mencapai target atau belum.

Penutup
Pada pasien kritis (syok) terjadi ketidakseimbangan DO2 dan VO2 yang berdampak pada
perubahan metabolisme ditingkat sel dari aerob menjadi anaerob. Secara umum perubahan ini
dapat bermanifestasi sebagai takikardia, perubahan status mental, penurunan jumlah produksi
urin, hipotensi, pemanjangan nilai CRT yang secara laboratorium dapat dinilai penurunan ScvO2
dan peningkatan laktat. Dalam patofisiologi syok, dikenal proses oxygen deficit, dimana hantaran

LEONARDO LISWOJO 10
 PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TATALAKSANA SYOK
O2 berkurang namun nilai VO2 tetap konstan sehingga tanda klinis syok seperti hipotensi kadang
belum terlalu nampak sampai kepada titik kritis DO2 (Critical DO2) dimana penurunan DO2 sedikit
saja menyebabkan kerusakan sel yang permanen sampai terjadi henti jantung dan kematian.
Penting untuk kita bisa mengenali fase shock compensated, sehingga intervensi dini bisa
dilakukan secara cepat. Dalam tatalaksana syok, target kita adalah melakukan resusitasi.
Resusitasi bukanlah semata-mata pemberian cairan, namun bagaimana kita mengembalikan nilai
fisiologis seperti cardiac output, Heart rate, laktat, dll. Untuk menyeimbangkan Kembali DO2
dengan VO2, upaya yang dapat kita lakukan adalah meningkatkan DO2 dan atau menurunkan
VO2.

Referensi
1. Marino PL. The ICU Book. 4th. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014 7
2. Mansjoer A, George YWH. Pathophysiology of critical ill patients: focus on critical oxygen
delivery. Acta Med Indones. 2008; 40: 161-70.
3. Darovick GA. Handbook of hemodynamic monitoring. St Louis: Saunders; 2004.
4. Glazer JM, Rivers EP, Gunnerson KJ. Shock. In: O’Donnell JM, Nacul FE, eds. Surgical intensive
care medicine. 3 rd edition. Switzerland: Springer; 2016. p. 61-79
5. Nick BA. Approach to shock. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD,
Cline DM, eds. Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive. 8th ed. New York: Mc Graw
Hill; 2016; p. 63-9

LEONARDO LISWOJO 11